從“三可”視角看三明醫改

文/王東進

在“風展紅旗如畫”的革命老區，一座以廠興市的所在——福建省三明市，是一個以農業為主導的山區市。該市戶籍人口278萬人，而常住人口僅250萬人（青壯年多在外面打工），財政比較困難。社會保險基金收支平衡的壓力很大，特別是職工醫保統籌基金收不抵支（2010年為負14300萬元，2011年為負20935萬元），難以為繼。為了走出困境，2012年2月，該市圍繞調結構、建機制、堵浪費、增效益、減負擔進行了一系列改革體制、調整結構、強化管理的工作，取得了一定成效。較為突出的是，22家縣級以上公立醫院的收入、醫院院長、醫務人員的收入有所增長，群眾就醫的自付醫療費用比例有所降低。

在醫改進入攻堅階段，醫療衛生體制改革長期滯后，特別是公立醫院改革“找不到竅、上不了道”的艱難時刻，八閩大地出現了這樣一個典型，真有“久旱逢甘霖、航海遇燈塔”之感。盡管三明市的醫改時間很短（僅僅2年），市里的同志也說還“只是在探索”，但有關方面卻心急火燎，迫不及待地冠之以“三明模式”（這些年“模式”一詞頗受青睞，先后有“神木模式”“湛江模式”“太倉模式”“朝陽醫院模式”等等，真可謂“你方唱罷我登臺”），而且有報告稱：對“三明模式”“好評如潮”，是“三方共贏的樣板”，應該“全面推廣”云云。

既然有如此好的改革典型，作為長期從事體制改革和醫保工作、醫保研究的一員，無論如何也不能與這樣的改革典型失之交臂。止于看材料、讀報告之類，畢竟有“紙上得來終覺淺”之虞。“絕知此事要躬行”，于是在今年10月23日至25日，和國務院參事室、醫療保險評估專家組的部分專家一起，到福建了解全省醫保工作情況并與福州、廈門、龍巖等市同志座談，又專程赴三明市進行調研。

在三明市會見了市委市政府相關負責同志。召開專題座談會，聽取了三明市醫改辦關于醫改情況的詳細介紹。與三明市政府辦公室、人社局、衛生局、財政局、編辦、公務員局、物價局、藥監局、醫管中心、市第一醫院、中西醫醫院和沙縣醫院的負責同志座談，調研組的同志分別就一些尚不明白或者不同的認識等與市里同志進行了交流。筆者在座談會上也講了此次調研的認識、迷思與建議。現將這個發言稍事整理，成此拙文，供讀者參酌，亦就教于方家。

一、三明醫改主要改了些什么

改革主要是解決體制性機制性障礙、結構性矛盾和政策性問題。從這個意義上說，三明市醫改不僅僅是公立醫院的改革，而是在這個主題下，圍繞醫療、醫保、醫藥進行了多方面、多層面的改革（有的屬于調整、改進、強化等行政性、業務性工作），既有制度、體制、機制層面的，也有結構（如醫保統籌基金與個人賬戶結構、醫院、醫務人員的收入結構等）、管理、監督層面的，還有信息、技術層面的，等等。其中最關鍵的是，該市對醫保管理體制動了“大手術”——超常強化了財政、衛生等部門的職權，削弱了社會保障部門的職能，弱化了醫保在“三醫改革”中的基礎性作用（這恰恰是中央醫改文件和“十二五”醫改規劃中反復強調的），罔顧《社會保險法》中關于由社會保障部門管理醫療保險事務的規定，實現了“管理體制回歸”（即回歸到改革前公費、勞保醫療時期由財政、衛生合營的管理體制）。所以，千萬不要把三明醫改看得膚淺了，簡單地把它看作是一個“公立醫院改革的典型”是遠遠不夠的。

二、三明醫改值得借鑒的基本經驗是什么

三明醫改確有值得稱道和借鑒的經驗，應該是基本經驗而不是某些具體做法。概而言之，主要有這么八個方面：

一是勇于改革、敢闖敢試的精神。這是推動改革最大的原動力。改革初始階段如此，全面深化改革階段亦如此。全面深化改革階段的特點是攻堅克難、啃硬骨頭、涉險灘，其艱巨性、復雜性并不亞于改革初期。在一些人、一些地方改革熱情削減、銳氣不足的當下，三明人“志不求易、事不避難”，勇于改革、敢于擔當，銳意探索進取，這種精神實在是難能可貴的。

二是堅持以問題為導向的改革原則。用三明市同志的話說“我們的改革是逼出來的”。此言不虛，社保特別是職工醫保基金連續虧損、難以為繼，只能從改革中要紅利、找出路。這也是貫徹三中全會《決定》精神的實際體現，用改革的辦法解決存在的問題，而不是沒事找事。

三是增強公益性、調動積極性，“治亂堵漏”（治理醫藥市場藥價虛高等亂象，減少浪費）、降低群眾醫療費用負擔的改革理念。

四是堅持“三醫聯動”的改革思路。“三醫聯動、三改并舉”的方略在上世紀（2000年）國務院就提出來了，但落實得并不好。實踐證明，只有“三醫聯動、三改并舉”才能增強醫改的整體性、協同性、系統性和實效性。三明市在醫改中堅持了這一思路，是值得稱道的。

五是突出了整合城鄉居民醫保制度這個重點。形成城鄉制度分設、管理分割、資源分散的“三分格局”，是因其歷史的局限性所致。但長期不解決這個問題，必然造成“三重復一浪費”（重復參保、重復補貼、重復建設、浪費資源），既損害公平，又損害效率，也影響制度可持續發展。整合城鄉居民醫保制度是黨的十八大和十八屆三中全會提出的要求，是建立更加公平可持續的全民醫保制度的基本要求和重中之重。三明市的醫改突出了這個重點，解決了這個關鍵問題。這是值得其他至今還在爭論不休或東張西望的地方認真學習和借鑒的。

六是把解決藥品價格虛高作為治理醫藥市場混亂局面和遏制商業賄賂的切入點。藥價虛高、市場混亂，是醫藥市場亂象叢生、浪費資源、腐蝕隊伍、敗壞風氣的重要根源，三明市以此為切入點，收到了較好的效果。

七是以調整統賬結構、提高統籌層次為抓手，使統籌基金與個人賬戶的比例回歸正常（國發[1998]44號文件規定用人單位繳費的30%左右劃入職工個人賬戶，而三明市則達到了43%）。通過調低個賬，增加了統籌基金的份額；又將原來的縣級統籌提升為市級統籌，體現“大數法則”；加大基金的征繳力度，做到應收盡收，從而增強了統籌基金的支付能力和抗風險能力，這是三明市醫保基金在改革當年就實現“扭虧為盈”、初見成效的秘笈所在。

八是從提高醫務人員技術勞務收入、降低藥品收入占比入手，調整收入結構，實現了縣以上公立醫院院長和大部分醫務人員收入的大幅增長。

三、從“三可”視角看三明醫改

如何推進改革？鄧公的辦法是“摸著石頭過河”（“摸石頭”就是摸規律），鼓勵大膽地試，大膽地闖，也允許看。所謂允許看，就是通過邊實踐、邊觀察，好的就堅持，不完善的加以完善，錯了的就改過來。怎么看？余以為要從“三可”的視角去看。因為改革是長遠之策，絕非權宜之計。所以，但凡改革，成功的做法，特別是要普遍推廣的經驗，都應該具備“三可”（即可持續、可復制、可推廣）的特質（遑論所謂“模式”耶！）。“可持續”，是社會保障制度的核心要義之一，也是衡量醫改經驗的金標準。只有真正反映客觀規律和發展邏輯的改革舉措才是可持續的，語云“久久為功”，僅見效一時，不能長久，則不是真功夫。“可復制”，則是作為“樣板”、“模式”的基本表征，凡是科學的東西、反映客觀規律的東西都是可復制的。“可推廣”，是指某個做法或經驗有廣泛的適應性、適用性，如果只在某地可行，到別的地方因“水土不服”而失靈、失效，則不足為訓。

如果要把三明醫改作為一個“模式”推廣，就需從“三可”的視角進行認真審視，“謀定而后動”。如果迫不及待地貿然推廣，很可能“一步向前一步錯，幾分用力幾分差”，結果很可能是南其轅而北其轍，與改革的目標相悖。

四、尚存的迷思與憂慮

基于上述“三可”的認識，余以為前述八條基本經驗是值得學習和借鑒的。但觀照三明醫改“兩強化兩弱化”（即強化財政、衛生部門權力，弱化社保部門職能、醫保的基礎性作用）的現狀，對三明醫改的一些做法能否行之久遠、能否推而廣之，的確還有迷思與憂慮。

一是社保部門的職能被弱化、醫保的基礎性作用得不到充分發揮，會直接沖擊基本醫療保險的制度安排，影響到《社會保險法》關于由國務院社會保障部門管理醫療保險和深化醫改“十二五”規劃中關于充分發揮醫保基礎性作用精神的貫徹實施。

二是財政部門對醫保基金由監管變為直管，本質上是“角色換位”，成了既當“會計”又當“出納”，既當“裁判員”又當“運動員”，貌似強化了財政職權，實則弱化了作為公共財政部門的監管職能。

三是讓衛生部門對公立醫院既管“帽子”（院長的任免）又管“錢”（院長的年薪和醫院經費），無疑對衛生部門授之以重權，其權威和對醫院、院長的管束力、威懾力大大增強，但這與中央確定的“四分開”改革方向和原則似乎有些相悖。

四是由財政與衛生聯手既管醫療又管醫保（把社保部門排拒在外），雖然被某些論者冠之以“一肩挑”“一手托兩家”的名頭，但這并非改革創新而是舊的管理體制的復歸。曾記否？從建國初期到醫保改革之前的四十多年，我國的公費、勞保醫療制度實行的就是這樣的管理體制。因其弊病叢生、難以為繼，才“倒逼”出后來的醫保改革，由第三方（即社會保障部門）管理的醫療保險制度（這也是國際上選擇社會醫療保險制度國家的通行做法）。從1998年國務院機構改革算起，不過十幾年時間，歷史的教訓不應該忘卻。回頭路不能走，也是走不通的。

五、值得引起重視和深度研究的問題

1.醫療保險“三二一”（三個目錄、兩個定點、一個結算辦法）的管理規范問題。醫保實行定點管理（實質是協議管理），既是44號文件的規定，也是國際上的通行做法。因此，讓參保人員選擇兩、三個醫療機構實行定點就醫的規定不可輕率廢除。如果廢除了，由參保人員自由選擇，由于信息不對稱、對醫療知識知之甚少，加之人的趨利動機，必然出現“逆向調節”，大醫院（特別是三甲醫院）“門庭若市”，小醫院（特別是社區、鄉鎮醫療機構）“門可羅雀”的局面。三明市這兩年來，縣級以上公立醫院就診人次、醫院收入大幅增長（市里有詳細數據，此處不贅）再一次印證了這個鐵律。其負面效應還使得首診制、雙向轉診制、分級治療管理制等難以實施，使有限的醫療資源遭到嚴重浪費，真可謂“前面趕走狼后面又進來虎”，又在新的層面上使“看病貴、看病難”進一步加劇。

2.醫保支付制度與方式的全面系統改革問題。三明市目前采取次均定額和30個單病種付費方式。要認識到單一付費方式的局限性。醫療是一個非常復雜的事情，其個體差異性、不確定性尤其突出。世界各國的經驗和我們自己的實踐給出的啟示是，任何一種付費方式都難以解決所有的問題，抑制醫療費用的不合理增長。必須在堅持總額預算管理的基礎上，實行多種付費方式相結合，打好“組合拳”，這里關鍵是要引入市場機制以形成既反映價值規律又體現供求關系的醫療服務、藥品的價格形成機制，通過醫保與醫療服務、醫藥提供方進行談判博弈，在利益平衡點上按“打包價”付費才能收到實效，也才能真正發揮醫保基金支付的杠桿調節作用。

3.醫院院長和醫務人員的薪酬制度問題。這個問題很復雜，要深入研究和正確處理好這么幾個關系：一是醫院院長年薪與專業技術人員收入的比例關系；二是醫院員工收入與當地社會收入分配的比例關系；三是醫院院長年薪的供款長效機制；四是對院長績效考核指標的合理設置和考核主體與方式的慎重選擇，如果不當，即會形成誤導，致使一些人只對主管部門負責，而不對事業發展和患者負責；五是注意防止年薪制激勵效應的遞減趨勢，使之真正發揮正向激勵作用，并形成長效激勵機制。

4.醫保基金的風險防范問題。醫保基金要實現以收定支、收支平衡、略有結余，才能確保醫保制度的可持續發展。這里的關鍵是，既要防范道德風險，也要防范社會風險，對風險的防范，絲毫不可放松、懈怠。醫保制度的可持續發展在一定意義上說，取決于醫保基金的可持續支付，也就是中長期都不會發生財務危機。從三明市這兩年基金實現“扭虧為盈”的情況看，主要得益于調低個人賬戶的劃入比例、加強基金征繳、提高基金統籌層次和堵漏治亂、減少浪費等，而這幾招很有效然而也很有限。所謂有限，是說許多增收的基金只能是一次性，在一定意義上屬于斂“浮財”的范疇，不可能形成持續的供款機制。然而三明市極高的贍養比（2013年全市共有參保職工540264人，其中在職職工348179人，退休人員192085人，贍養比為1.8:1）、大量的外出人員、城鎮化提速、老齡化帶來的保障水平提高和醫療技術進步帶來的費用增長則是具有剛性的。“生之者寡、食之者眾”在三明市可能比其他地方更為突出。

六、幾點膚淺的建議

1.建議對兩年的醫改進行一次全面、客觀、準確、公正的中期評估。通過評估達到檢驗政策、總結經驗、發現問題、探索規律、完善政策、健全體制機制的目的，避免走彎路、防止走錯路。一定要慎言什么“模式”。“模式”者，模型、模具與范式之謂也。但凡成了“模式”，也就固化了、僵化了。醫保制度改革是一個長期艱巨的過程，現在只是“小荷才露尖尖角”，改革正行進在路上，需要經過長期的不懈努力才能逐步臻于完善、成熟與定型。

2.建議既要堅持政府主導，又要引入市場機制；既要堅持政府主導又要堅持中央確定的“四分開”的醫療衛生體制改革原則。要摒棄形而上學的思維方式，不可輕率簡單劃分所謂“政府派”或“市場派”。

3.建議既要堅持統籌協調又要注意分類指導。“三醫”既有共性，又各有特性，各有其內在規律和發展邏輯，不要指望用一個辦法、一種方式把醫療、醫保、醫藥的問題都搞掂，只能各行其道、各司其職，而又同向著力才能實現改革目標。

4.建議充分發揮醫保部門的職能作用。因為醫保部門在十幾年改革實踐和經辦管理中鍛煉出來一支懂業務、會管理的專業隊伍，積累了豐富實踐經驗。要充分發揮醫保的基礎性作用，特別是制度安排、“三二一”管理規范的機制作用和醫保基金支付的調節作用。要在“建機制”上下功夫，特別要著力把籌資機制、責任分擔機制、待遇調節機制等基礎性關鍵性機制建立健全起來，使醫保制度的公平可持續發展有可靠的機制支撐。

5.建議將“一人統管、財政代管”只作為臨時性過渡性形式。千萬不要將目前這種管理方式固化和常態化，那樣又會形成一種新的“體制病”，如果產生了路徑依賴，就會積重難返，后患無窮，其損失也就太大了。

6.建議將主要精力從制定出臺政策轉向讓已有政策落地生根，轉向加強改善管理上來。醫保素有“三分政策、七分管理”的說法。三明市兩年來出臺了70多個醫改文件（平均每月出臺3個文件）。應該說已經不少了，要告別“政策大手筆”，把主要精力轉向抓落實、抓管理，向管理要質量、要績效。要由外延式發展（靠財政大投入）轉向靠機制創新、挖潛增效的內涵式常態化發展，以適應經濟新常態的新形勢。

7.建議將醫改的各項舉措納入法制軌道。要乘十八屆四中全會的浩蕩東風，切實增強法制理念，提高執法能力。要用法治的思維、法治的方法研究處理醫改中的矛盾和問題，力爭每項改革舉措都有法律依據，切實做到依法參保、依法施保，實現法治醫保。只有這樣才能實現建立更加公平可持續的全民醫保的改革目標，實現促進社會公平正義、增進人民福祉的愿景。