總額預付下醫療服務評價體系的構建與應用

王曉璐

（沈陽軍區總醫院 沈陽 110015）

為實現基本醫療保險制度的可持續發展，2012年底，國家人社部、財政部、衛生部聯合下發《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》。由此，以總額預付為主要付費方式的醫療保險費用支付制度改革在全國開展。其能控制醫療費用、抑制醫療需求，但也可能導致推諉患者、減少服務數量，甚至影響質量和安全[1]。因此醫保支付方式改革既需要與考核評估相結合，又要兼顧費用控制與質量提高。這就需要醫保管理部門出臺一系列配套的監督管理政策，由費用監管逐步向質量監管過渡，強化醫院醫保管理，規范醫療行為，控制醫療費用的不合理支出和增長，減少過度服務。

1 醫療服務評價體系的設計

1.1 內容

評價醫療管理制度是否合理、醫保支付方式改革是否成功，主要從三方面看：醫療費用是否下降、醫療質量是否提升、患者是否滿意，這也是構成醫療服務評價體系的核心內容。

1.2 方法

評價可采取縱向和橫向相結合的方法?？v向是指對醫院年度間的評價指標進行比較，并分析變化；橫向是指醫保經辦機構對同等級醫院之間的評價指標進行比較，并定期在全市公示。

1.3 指標

醫療費用評價指標: ①相鄰幾個年度內醫院的醫?；颊呤罩稳舜螖导伴T診患者收住院率；②患者次均費用；③藥品占總費用比例（藥占比）；④選擇幾個單病種，橫向比較同級別醫療機構之間的單病種次均費用，衡量相同病種間不同醫療機構的控費成果。

醫療質量評價指標: ①平均住院日；②治愈率、好轉率、死亡率；③醫院感染率；④醫療糾紛發生率；⑤住院率；⑥15日內二次住院率； ⑦3個月內非計劃二次手術率。

患者滿意度評價指標：患者的滿意度受到許多因素影響，可歸納為醫療費用、醫療服務、醫療質量及個人因素這四大項[2]。

表1 2012年與2013年醫療費用指標比較

表2 2012年與2013年部分單病種次均費用比較（單位：元）

表3 沈陽軍區總醫院年醫療質量評價指標比較（2012-2013年）

1.4 應用

2013年起，本院將上述指標納入到各科室每月的績效考核評分項目，其評分結果與科室當月全成本核算獎金掛鉤，以環節動態監控與終末靜態分析相結合的方式，帶動科室主動控費、提高質量的意識。

1.4.1 講評與信息公示相結合，形成有效激勵約束機制。定期公示多途徑指標信息，對醫保管理形成一種無形的約束力，利用院周會、醫療質量分析會、院首長查房等機會現場講評各科室的指標控制情況，在醫院出版的醫保月報、質量季報等刊物及醫院局域網定期公示各科室的醫保和醫療指標。對每個科室都設定個性化的目標值，落實選擇式目標管理。

1.4.2 每月單項排名與年度綜合考核相結合，營造爭先創優氛圍。把評價體系指標納入醫院綜合績效考評，在科室每個月的千分制得分中，醫保費用指標所占比重達8%，醫療質量指標涵蓋面更加廣泛。同時，醫院每年年底開展學科排名活動，其中醫保指標得分排名也是重要組成部分，結果直接影響到科室年底爭先評優活動的各項評選。

1.4.3 積極引導輿論與適度經濟處罰相結合?？剖颐總€月的醫保盈虧情況與獎金掛鉤，對于超統籌部分，醫院會扣罰成本性超支部分的20%，扣罰金額＝（藥品費用+材料費用）×20%，對于護理費、床位費等非成本性超支，由醫院承擔。同樣的，如果科室醫?；鹩薪Y余，醫院也會按相應的扣罰金額額度對科室進行獎勵。

1.4.4 積極收治危重患者，勇于承擔社會責任。為鼓勵科室收治危重患者，在年底學科排名評分指標中，專設“重患比例”評價指標，且所設權重為所有指標中最高的，讓收治重患數量多的科室在評比當中具備一定優勢。同時，制定重癥超支病歷科室自查申報制度，對于收治危重病例、轉科病例、開展新技術病例等情況引起的合理性超支，經科室自行填寫申報表，醫保辦經核查確認之后，費用由醫院承擔，不扣罰科室。

2 總額預付制實施的初步效果

2013年，遼寧省省直醫療機構開始了醫保總額預付支付方式改革。各醫療機構都采取了相應的控費措施。沈陽軍區總醫院應用以上指標體系每月對各科室進行績效考核，本文以2012年（醫保費用后付制時）與2013年（實行總額預付制之后）的醫保費用指標和醫療質量指標對比情況為例，借以說明該評價體系的應用效果。

表1可看出，2013年的患者收治人次數、住院率比2012年明顯增多，說明醫院沒有拒收患者；同時，在全國醫療費用不斷上漲及醫院重癥患者比例持續增高的形勢下，省直醫?；颊叽尉M用、藥占比、次均藥費都呈下降趨勢，說明醫院采取的控費措施取得了成效。

表2中選取的單病種均為沈陽軍區總醫院在地區內治療水平較高的特色單病種，通過比較可以看出，單病種次均費用呈下降趨勢，而且實行了醫保總額預付的省直醫保次均費用多半要低于未實行總額控制的沈陽市城鎮職工基本醫療保險。

表3可看出，醫院的醫療質量持續提高，并且就醫滿意度數值的變化也可反映出，隨著醫療費用的下降和醫療質量的提高，患者的就醫滿意度有了一定幅度的提高。

3 結論

從以上評價體系研究中，通過數據對比，不難看出，不同的醫保付費方式對醫療服務供應方產生不同的激勵和制約機制，設計科學合理的醫療服務評價體系，會帶動醫院主動控費、保證質量的意識，能夠達到趨利除弊的效果。

革新支付制度是深化公立醫院改革的主要抓手，而總額預付制是目前支付制度改革的重點內容。任何新制度的產生，都會帶來積極和消極的雙面影響，怎樣去降低總額控制所帶來的負面效應，是醫保管理者必須研究的課題。醫保經辦機構對于各醫療機構、醫療機構對于各科室，都應當出臺行之有效的醫療服務監管和考評制度，將監控重點由過去的費用監管逐步過渡到質量監管，唯有將總量控制與過程監管結合起來，建立合理的醫療服務評價體系，才能既控制醫療費用的不合理增長，又促進醫院的健康發展，提高醫療保險基金的使用效率，實現醫療與醫保共贏的目標。

[1]盧祖洵.社會醫療保險學(第2版)[M].北京:人民衛生出版社,2008:133-134.

[2]翁海晨,應可滿.醫保單病種付費對患者滿意度影響的研究進展[J].中國醫院管理.2013,33(8):51-52.

[3]劉憶,賈向媛,陳治水.總額預付制度下三級專科公立醫院的管理策略分析[J].中國醫院管理,2013,33(5):61-63.