寧波市城鎮醫保就醫格局政策因素分析

陳 英

（寧波市人力資源和社會保障局 寧波 315010）

習慣是一個人長期形成的行為方式，就醫習慣也一樣，表現為對醫生、醫院等醫療資源選擇上的傾向。在基本醫保覆蓋范圍不斷擴大、保障水平不斷提高的今天，“花盡可能短的時間得到盡可能優質的醫療服務”已成為影響就醫選擇的主要因素。在這種需求背景下，如何引導有序就醫，成為醫保和醫改的一道難題。

1 城鎮醫保就醫分布情況

寧波市自城鎮醫療保險制度建立之初就對三級醫院、基層醫療機構實施了差別化的支付政策，但政策引導效力逐年弱化。

1.1 基層醫療機構差別化政策

醫保基金支付比例：在三級醫院和社區衛生服務中心門診就醫，職工醫保有11-16個百分點差距，居民醫保有30個百分點差距；住院起付線有3倍的階梯，超起付線部分職工和居民醫保支付比例均有5個百分點差距。

就醫方面：部分病種可在社區衛生服務中心設立家庭病床，享受住院醫療待遇。

藥品方面：社區衛生服務中心使用“乙類目錄”藥品發生的費用，均參照甲類藥品支付原則。在實行基本藥物制度前，還將慢性病61種常用乙類藥品的個人先自理比例降至1%。

1.2 市區城鎮醫保就醫分布變化分析

上述政策在實踐中取得了效果，2005-2008年，寧波市區職工醫保在基層醫療機構的就診人次比例均在50%以上，醫療費用占比在30%左右，“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局初步形成。2009年后，社區衛生服務站和村衛生室布點快速增加，但就診人次、醫療費用占比卻逐年降低。2013年與2005年相比，社區衛生服務中心就診人次占比下降9.3個百分點，費用占比下降7.6個百分點（見表1），而三級醫院分別上升了7.7個百分點和9.9個百分點，群眾更傾向于選擇到大醫院就醫。

如果說職工醫保門診待遇拉開還不夠大，不足以吸引群眾小病到社區，那么居民醫保社區就醫支付比例比三級醫院高一倍的待遇，更進一步體現了社區的政策優勢，但就醫占比仍呈逐年下降趨勢。2013年與2009年相比，社區衛生服務中心門診就診人次占比下降3.7個百分點，費用占比下降5.4個百分點（見表2），說明這已不是差別化支付政策所能引導的問題了。

以參保總人數為口徑，綜合到人均醫療費用這個指標，2009-2013年參保人員門診人均醫療費用從1526元上升到1942元，增長27.3%，其中三級醫院增長51.2%。

住院的就醫格局變化更大。2013年與2009年相比，社區衛生服務中心和其他醫院的住院就診人次占比下降11.6個百分點，費用占比下降6.7個百分點。以參保總人數為口徑，4年來住院人均醫療費從2479元升至3517元，增長41.9%，高于門診醫療費用增長率，其中三級醫院門診次均費用雖基本穩定，但住院率從13.1%升至20.2%，增長了54%，即5個參保人員中有1個人次在三級醫院住院就醫，一是說明參保人員住院傾向大醫院；二是說明大醫院的入院指征標準在降低（見表3）。

表1 職工醫保就醫分布變化情況

表2 居民醫保2009年、2013年度門診就醫分布變化情況

表3 居民醫保2009、2013年度住院就醫分布變化情況

2 基層醫療機構就醫占比減少原因分析

綜上分析，近幾年來醫保政策的導向功能越來越弱，單純依懶拉大支付比例差距，已難以吸引群眾前來就診。基層醫療衛生機構就醫份額下降主要有4方面的原因：

2.1 基本藥物政策的實施。由于社區配置的藥物種類和數量不能滿足群眾配藥需要，加上社區首診體系尚未建立，門診就醫未實行定點管理，客觀上導致部分患者回流大醫院開藥。

2.2 服務時間減少。實行績效工資制度后，社區衛生服務中心的醫療服務時間縮短，按“早八晚五”提供服務，下屬服務站雙休日和節假日停診，也使得患者回流到大醫院就醫。

2.3 取消或減少床位。2009年后，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院逐步取消了住院醫療服務，也很少愿意為轄區內患者提供家庭病床服務。

2.4群眾健康意識提高。經驗豐富的全科醫生在基層醫療機構極度短缺，對群眾就醫缺少吸引力，隨著群眾健康意識和“治好病”愿望的增強，不少人寧可舍近求遠，也要選擇醫保基金支付比例較低的大醫院就醫。

3 推進合理有序就醫的政策建議

引導患者有序就醫，宜軟著陸不宜硬落地，若通過政策硬性把群眾限制在基層就醫，確實能起到一定作用，但追求最佳治療效果是人之常情，“硬規定”還需“軟實力”，合理有序地使用醫療資源，實現醫生、醫院、醫保“三醫聯動”才能循序推進。

3.1 醫生是實現合理有序就醫的關鍵要素，是醫改舉措的核心問題，提升基層醫療機構的醫生資源層次須三管齊下

首先，優質醫生資源應下沉到基層，從鼓勵多點執業、建立協作機制兩方面入手，并與績效工資、職稱評定掛鉤，鼓勵各級各類醫療機構建立長期對口協作關系，通過定期技術指導、臨床帶教，提升基層衛生技術人員的綜合素質。

其次，改革績效工資考核辦法，提高基層醫療機構人員待遇，實現收入與服務質量、復診率、轉診率等指標掛鉤，提高醫務人員獎勵性績效工資比例，以改變醫師待遇偏低狀況，用良好的政策支持，吸引和留住全科醫生扎根基層。

最后，加強住院醫師規范化培訓，安排基層醫務人員到上級醫院定期進修，參加各類繼續教育。擴大高等院校對全科醫學的學科建設，推動全科醫學人才戰略。

3.2 科學分工是合理有序就醫的基礎條件

實行劃區分級分工服務，明確不同等級醫療機構收治不同等級的疾病，建立大小醫療機構之間依存互補關系，社區中的危重疑難患者能及時送到大醫院治療，常見病、慢性病能轉到社區治療，宜采取以下措施。

首先，組建兩個團隊，即大小醫院協作團隊和全科醫生團隊。大小醫院協作團隊：整合醫療資源，將綜合醫院有機融入區域醫療衛生服務，在綜合醫院和基層醫療機構之間建立協作模式，在專家下沉門診、雙向轉診、遠程會診、慢病指導等方面，實行有序分工，并建立計算機信息共享平臺，實現健康檔案、電子病歷、檢查檢驗結果的數據共享。全科醫生團隊：組建以全科醫生為主體的醫師團隊，提供家庭醫生服務，制定家庭醫生基本服務包，免收門診一般診療費和部分檢驗費，提供基本公共衛生項目、健康咨詢、教育服務等。

其次，增加基層藥品配備。根據基層醫療機構的技術能力、診療特色和轄區群眾的實際需求，適當增加慢性病、常見病的配備種類與數量，滿足群眾的基本用藥需求。

最后，加大基層醫療設備投入。基層醫院承擔為居民治療常見病、慢性病、重癥康復等功能，需要投入如常規生化化驗、DR攝影、彩超等有助于監測病情發展變化的專業設備。

3.3 有利于社區首診的醫保制度是合理有序就醫的催化因素，雙向轉診制度建設是社區首診制能否成型的關鍵所在

以醫保待遇政策進一步傾斜推進社區衛生服務發展。拉大三級、二級和一級醫院間病人醫保支付差距，實施醫保付費總額控制，將住院率指標、轉診率指標納入醫療機構考核內容。

制定鼓勵雙向轉診機制的政策措施。大醫院依托社區醫生的轉診介紹，接收患者住院（急診例外），病人一旦進入康復期，則轉回社區接受診療，實行醫保累計起付線政策。通過開展家庭病床和社區康復的服務，將醫生上門診療費和護士上門護理費、注射費納入醫保支付范圍，享受比大醫院高的醫保支付比例，加快形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫新格局。

建立家庭醫生制服務實施按人頭付費。家庭醫生簽約服務費體現個人和政府的責任，也體現醫保基金對鼓勵基層就醫的政策支持，服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人分擔。

對部分慢性病用藥實行單獨的管理辦法。確定門診部分常用藥品范圍，實施單獨的就醫管理辦法和醫療費用支付辦法，參保人員在基層醫療機構就醫使用這些藥品的，可增加一次配藥量。同時，醫保經辦機構應用醫保監管平臺的信息化手段，對參保人員就診記錄、歷史配藥情況、余藥量等通過醫生工作站進行事前提醒，避免重復配藥和不合理用藥。

[1]耿成亮,劉波,紀恩卿.醫保家庭醫生聯系制和社區首診制的嘗試[J].中國醫療保險,2008,1(1):43-45.

[2]宜靜.基層就醫人次為何由升轉降[J].中國醫療保險,2013,52(1):55-56.

[3]張琪,張捷.從患者就醫行為看我國醫療服務與保障的改革[C].中國醫療保險理論研究與實踐創新,2009,525-528.