公立醫院綜合改革運行影響分析——以A、B兩地為例

竺小方 林 煦

(1浙江省溫州市醫療保險管理中心 溫州 325000；2浙江省瑞安市醫保中心 瑞安 325200）

根據浙江省縣級公立醫院綜合改革試點指導意見文件精神，2012年開始全面推進公立醫院綜合改革，破除“以藥補醫”，實行除中藥飲片外所有藥品零差率銷售，適當提高診察費、床位費、護理費、治療費、手術費等五類醫療服務項目價格，按規定納入醫保基金支付范圍，總體不增加患者醫療服務費用負擔，體現公立醫院公益性，提高群眾滿意度。本文依據A市與B縣公立醫院綜合改革前后的情況對比，對醫保基金的影響進行分析。

1 改革前后醫藥費用比較

1.1 A市改革前后醫療費用變化

A市于2014年1月開展市級公立醫院改革，2013年前三季度，公立醫院發生總醫療費用為134749.91萬元，其中藥品費為74979.52萬元，占總醫療費用的55.64%，包括診察費、床位費、護理費、治療費、手術費等醫療服務費用（簡稱“五類費用”，下同），合計42234.57萬元，占總醫療費用的31.34%。

改革后的2014年前三季度，A市公立醫院發生總醫療費用為162819.63萬元，其中藥品費為78956.57萬元，占總醫療費用的48.49%，五類費用合計62101.23萬元，占總醫療費用的38.14%（見圖1）。藥占比為48.49%，較上年同期下降了7.15%，五類費用合計占總醫療費用的比例上升了6.80%。藥品實施零差率銷售，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系，增加了醫療服務收入，優化了醫療費用結構，醫務人員技術和勞務價值得到一定程度體現，符合新醫改宗旨。

但改革對控制醫療總費用與藥品費用總量增長效果不明顯，2014年前三個季度醫療總費用較上年同期增加28069.72萬元，同比增幅為20.83%。其中藥品費較上年同期增加3977.05萬元，同比增幅為5.30%。假如改革后藥品還按加成計算，測算出藥品費同比增幅則為21.10%（改革前藥品按加成15%比例計算，B市縣級公立醫院改革藥品費計算方式相同）；五類費用合計，較上年同期增加19866.66萬元，同比增幅為47.04%（見表1）。

圖1 A市公立醫院改革前后醫療費用變化情況（單位：萬元）

表1 A市公立醫院改革前后醫療服務費用變化（單位：萬元、%）

1.2 B縣改革前后醫療費用變化

B縣于2012年1月實施縣級公立醫院改革，改革前兩年，醫療總費用共計32155.18萬元，年均16077.59萬元。其中藥品總費用為22538.38萬元，年均11269.19萬元，平均藥占比為70.09%；五類費用合計6425.82萬元，年均3212.91萬元，占醫療總費用的19.98%。

改革后兩年，共發生醫療總費用80643.41萬元，年均40321.70萬元。其中藥品總費用為59614.49萬元，年均29807.24萬元，平均藥占比為73.92%；五類費用合計14435.58萬元，年均7217.79萬元，平均占醫療總費用的17.90%（見圖2）。

從近四年醫療費用平均值、平均增幅來看，改革后各類醫療費飆升，平均醫療總費用較改革前同期增加24244.11萬元，同比增幅為150.79%。其中藥品費增加18538.05萬元，同比增幅為164.50%，假如改革后藥品按加成計算，同比增幅則為204.18%；五類費用合計增加4004.88萬元，同比增幅為124.65%。除手術費增幅為81.54%外，其他各項增幅都超過一倍以上，其中護理費用增幅超過兩倍以上，診察費的增幅更是高得離奇，達到2369%。從醫療費用占比變化來看，平均藥品費占總醫療費用比例不僅超高，而且不降反升，從改革前兩年的70.09%升至改革后兩年的73.97%；而平均五類費用合計占總醫療費用的比重不升反降，從改革前前兩年的19.98%降至改革后后兩年的17.90%（見表2）。

由此可見，B縣公立醫院改革成效與改革目標相差甚遠，各類醫療費用依然快速增長。其原因主要有三：一是在實施公立醫院藥品零差價與推進基本公共服務均等化過程中，帶動了城鄉居民就診意識的提高，促進居民醫療保健需求的大量釋放；二是公立醫院忽視自身醫療行為調控，片面注重追求經濟效益,放寬出入院標準，過度醫療等；三是改革只是取消醫院藥品收入，根本沒有切斷醫務人員與醫藥供應商的利益鏈，醫藥領域潛規則依然存在，過度用藥愈演愈烈，導致藥品銷售金額與銷售量的絕對值超常增多。

表2 B縣公立醫院改革前后兩年醫療費用情況（單位：萬元）

表3 A、B兩地公立醫院改革前后醫保基金支出變化情況（單位：萬元、%）

表4 A、B兩地公立醫院改革前后人均藥品費用（單位：萬元）

2 對醫保基金的影響

根據省公立醫院改革政策，公立醫院實行藥品零差率后，醫療保險按調整后的服務價格執行。因價格調整造成醫保基金出現赤字的，由財政予以保障。政府有關部門已經預測到，實行藥品零差價可能會對醫保基金支付能力產生巨大沖擊與影響，事實如此。

A市改革后前三個季度醫保基金支出，較上年同期增加19976.35萬元，同比增幅為18.35%；B縣公立醫院醫改后，后兩年年平均醫保基金支出較醫改前兩年年平均增加21415.11萬元，同比增幅為90.95%（見表3）。據B縣分析材料顯示，改革前其城鄉居民保險基金能做到收支平衡，而改革后城鄉居民保險基金出現巨大虧損，基金缺口高達1億多元。

筆者就實施藥品零差價政策及醫療服務價格上調對醫保基金支出的影響，進行逐一分析。

2.1 藥品零差價對醫保基金支出的影響

A市公立醫院改革前后對藥占比控制都較嚴格，人均藥品費用有所下降，藥品費用變化對醫保基金的沖擊不大，而B縣公立醫院對藥品費用的控制沒有達到要求，不降反升，尤其是住院患者人均藥品費用增幅達106.69%（見表4）。B縣公立醫院改革前兩年，年平均藥品費用為11269.19萬元，排除其他因素，僅按10%的自然增長率來計算，改革后的年均藥品費用應為12396.11萬元，而實際卻為29807.24萬元，兩項相較多出17411.13萬元，按照醫保報銷比例75%估算，每年需多支出醫保基金13058.35萬元。

2.2 醫療服務補償機制對醫保基金的影響

A市2013年前三季度五類費用合計為42234.57萬元，全年為56312.76萬元；2014年前三季度五類費用合計為62101.23萬元，預計全年需82801.64萬元，較改革前全年增加26488.88萬元。按照醫保報銷比例80%估算，醫保基金需多支出21191.04萬元。B縣五類費用改革后較改革前每年需多支付4004.88萬元，按照醫保報銷比例80%估算，每年多支出3203.90萬元醫保基金。

兩者比較，藥品對醫保基金的影響，甚于診察費、床位費、護理費、治療費、手術費等五類醫療服務價格上調的影響。A市實施藥品零差價改革措施在合理化醫療服務方面并未取得明顯進展，改革結果與預期目標存在較大差距，B縣公立醫院改革負面影響尤其突出。

本輪公立醫院改革所帶來的負面效應體現在：一是整體醫療費用不降反升，遞增幅度超過醫療消費正常的年剛性增長；二是患者掛號次數和診察費支出增加；三是藥品總費用與藥品銷售總量的絕對值都是長足增長；四是醫保基金支出加大，是造成城鄉居民醫保基金支付巨大缺口的重要因素之一；五是老百姓醫藥負擔加重，醫療總費用增幅遠大于醫保基金的增幅；六是政府財政投入加大。

3 實施藥品零差價政策的思考

藥品零差率改革存在諸多負面效應，財政投入增加，醫保基金支出上升，醫療費用快速上升，藥品費用總量增長沒有得到有效控制，老百姓沒有得到實實在在的優惠，未達到改革的控費目標。為此，改革需要進一步完善和深化。

3.1 適當擴權，引入醫療服務競爭機制

目前醫改還是為了調整各方利益，采用了較多行政約束手段，但沒有得到醫院與醫務人員的主動配合，突出表現在醫療費用的快速上升和藥品總量增加。應當從市場理性出發，把激勵作為合理化醫療服務的政策出發點，以適當擴權推進治理，以多元行政回應實踐，推進醫療服務市場化。讓醫生自由執業，由醫院和病人來選擇醫生，讓市場決定醫療服務的價格，形成醫院、醫務人員等服務提供者自主改革的內生力量，是值得深入思考的側重點。

3.2 切斷利益鏈，繼續壓縮藥品虛高空間

藥品零差價只是取消了公立醫院銷售藥品的利潤，并未切斷醫藥供應商與醫務人員的利益鏈條，使得藥品銷售總量得不到控制，價格依然虛高。公立醫院改革的關鍵環節是破除以藥養醫機制，核心就是切斷藥品與醫務人員的經濟利益。針對目前實際情況而言，真正有效的壓縮藥品虛高空間，需引導藥品價格市場化必須與招標采購的市場化，以及支付改革的市場化結合。全民醫保體系已經建立，擬有關政府部門共同制定藥品支付價，醫院的藥品購銷價格由市場競爭決定，采購價格越低，醫院獲利越大，藥品供應商與醫務人員的灰色交易空間越小。也可探索醫保與藥品供應商或定點醫療機構的團購談判機制，降低藥品價格，讓老百姓享受到醫改帶來的實惠。

3.3 建設陽光醫保，加強醫療服務行為監管

建設陽光醫保，實施醫保醫師制度，實現醫保費用智能審核，建設就診信息事前提示，加快推進“以‘服務單元’為核心，以‘總量控制’為基礎，并融合按項目付費和按病種付費”的復合式付費方式改革，試行對醫保定點單位第三方審計模式，達到對醫療服務行為的事前提醒、事中控制、事后監管，優化醫保對醫療服務的監管模式，以管理緩和實現善治，充分發揮醫保對醫療行為和醫藥費用的調控引導及監督制約作用。

[1]浙江省人民政府辦公廳．關于印發浙江省縣級公立醫院綜合改革試點指導意見的通知(浙政辦發[2011]101號）[Z].2011.

[2]傅鴻翔,陳文. 行政管制抑或市場規則——探索合理化醫療服務的監管之路[J]. 中國醫療保險,2013,58(7):33-35．

[3]楊敬,馬偉杭,王楨,等.浙江省縣級公立醫院改革政策及實施進展[J].中華醫院管理雜志,2014,30(5):325-327．