應用TOPSIS法對門診大病審核質量的綜合評價

向宗平

（天津市社會保險基金管理中心 天津 300040）

提高醫保統籌層次主要面臨政策、經辦的統一性要求，包括參保繳費標準、醫療待遇審核標準等，難點是醫療待遇標準的統一。醫療待遇審核質量的比較評估，特別是不同地區縣市間的比較，仍是一個比較復雜的問題，有關這方面的研究也較少。本文擬采用加權TOPSIS法，對天津市20個地區5種門診慢性大病（門診特殊病）的審核質量作一個系統的綜合比較評估，對各地區的TOPSIS值進行排序，并分檔對各地區審核質量變動趨勢作出分析，探討不同統籌地區待遇審核統一的可能性和必要性，找出差距和不足，為醫保審核質量的改進與提高提供決策參考依據。

1 材料來源和方法

1.1 資料

本文所采用的資料均來源于天津市2011年20個地區5種門診慢性大病的醫保審核數據，審核模式為參保人員全額墊付后至醫保經辦機構審核報銷，數據質量真實可靠。作為單一統籌地區，20個地區涵蓋所有統籌區縣，選擇的5種門診特殊病占總費用的97%以上，代表性較強，其余10余種門診特殊病費用不足3%，未列入評估。

1.2 綜合評價方法

TOPSIS是系統工程中有限方案多目標決策分析常用的一種決策方法。采用無量綱標準變換（歸一法），找出理想的最優解和最劣解，通過評價對象與最優方案（正理想解）、最劣方案（負理想解）之間的距離，求出評價對象與最優方案的相對接近程度，并以此作為評價優劣的依據。各區縣評價值再進行分檔評價，全部數據在EXCEL2007中完成計算、數據擬合及方差分析，經SAS軟件驗證結論一致。

2 計算過程

2.1 指標權重

評價指標的篩選及權重的確定采用Delphi法，并結合天津實際情況給出。選取的4個評價指標，其代號和權重W1見表1。

2.2 病種權重

本文選取的5個特殊病種，其總發生額占2011年全部的97.2%。特殊病種的權重W2為其全市發生費用比重，為自然權重法（見表2）。

2.3 指標標準化

將評價指標進行無量綱標準化變換，20個區縣5種門診大病，每種門診大病4項評價指標，合計400個指標。采用公式：

區縣i=1，2，···20；評價審核指標j=1，2，3，4。

原始數據中的低優指標（逆序負向）x1、x4用倒數法變換后運用上述公式，即1/X×10000變換后使用。

表1 評價審核指標、代號和權重W1

表2 評價病種、代號和權重W2

2.4 求Z值

確定每一病種的每一項評價指標理想解Z+與負理想解Z-，其中Z+為同一評價指標最大標化值，而Z-為同一評價指標最小標化值（見表3）。

2.5 加權歐氏距離D

計算各病種的指標與正理想解和負理想解的加權歐氏距離，共得20區縣5種門診大病的正理想解和負理想解各100個。公式如下：

權重Wj見表1，評價審核指標j=1，2，3，4。

2.6 接近度Ci

某區縣總的C值采用公式：

其中Wx為每一病種權重，見表2，Ci為某區縣某病種的C值。

各區縣加權后匯總C值，排序后見表5。

2.7 分檔與評價

根據各區縣加權匯總C值按照經驗分檔，初步擬按優、良、中、差分4檔，多次不能成功，軟件提示分為3檔，再經多次嘗試分優、良、中3檔，如表6。

3 結果分析和討論

3.1 方法討論

本研究采用TOPSIS法進行綜合評價，涉及20個區縣、5個病種和4項評價指標三個維度，對病種、評價指標兩次加權使用，評價體系較為復雜。TOPSIS法使參數轉化較好的保存了原始信息，評價更為規范合理，同時由于是對不同地域同一時間段內相同業務的綜合指標比較，基本涵蓋人工審核的操控范圍，可比性較強。

3.2 區縣評價

從20個區縣的病種審核質量綜合評價C值來看，各區縣取值存在一定波動，t區縣最好，l區縣最差，但總體來看較為均衡。筆者嘗試將不同區縣分為優良中差四檔，方差分析提示差異并不顯著，可見區縣間差異也是相對的；后改為優、良、中三檔較好，其中優檔2個，良檔8個，中檔10個。統計檢驗顯示，三種分檔間差異顯著。天津市城鎮職工基本醫保于2001年啟動，經過多年運行，經辦機構審核人員已完全熟悉政策經辦，審核標準也趨同，因此區縣間差異化在逐步縮小。

3.3 離散值討論

某些病種Z值差異較大（表3的糖尿病、偏癱），除區縣間人群、病情程度影響外，主要在于這兩種病種的支付標準較為復雜，審核細目數百項，影響審核標準掌握，筆者檢查相關數據發現，遠郊區縣間一致規范性略低，需要加強業務培訓，統一審核支付標準。另外，病種構成單純（腎透析）占優的區縣，由于屬于服務單元付費，審核工作量較輕，工作質量有保障，得分相對較高，其病種比重則采用自身構成。

表4 各區縣病種Ci值表

表5 各區縣加權匯總C值排序表

表6 區縣審核質量評價的排序和分檔

4 結語

根據人社部要求，近期規劃是地市級統籌，中期規劃是省級統籌。天津職工醫保一開始也面臨中心城區、近郊區和遠郊區縣經濟衛生發展水平差異過大，審核標準難以把握等問題，初期政策也是幾經調整，但堅持了參保繳費水平和享受待遇水平全市政策的一致，經過8年運行，各地區醫療費用審核質量已經趨同。可見，醫療統籌與地區經濟水平、醫療水平密切相關，該市醫療保險也面臨差異大的問題，但這些并不支持分地區統籌；而且醫療保險“大數法則”的內在要求也是統籌規模擴大。省級統籌制度的統一，在于一致性標準的貫徹執行，在于一支經過培訓考核的高素質經辦隊伍。而審核質量實際上直接反映了一線經辦人員業務素質：醫療保險經辦管理者自身需要熟悉政策經辦，同時兼具衛生管理政策、臨床醫學知識，這樣區縣經辦人員醫療經辦審核質量較高，反之，過于忽略專業知識的醫保經辦，則需要較長時間的磨合。

TOPSIS法作為一種成熟的綜合評價方法，目前在社會保險領域還應用不多，實際上除本文提到門診大病之外，住院和普通門診均可使用，評價對象也可以涉及醫患保三方。此外，對不同醫療制度間的比較、社會保障各險種的綜合評價，以及社會保障的績效考核等方面，該方法都能提供借鑒。

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