雙向轉診是構建農村分級診療體系的基礎

楊敬宇 楊永宏

（1甘肅中醫學院經濟管理學院 蘭州 730000；2蘭州大學公共衛生學院 蘭州 730000）

現階段，在缺乏有效分級診療制度的情況下，政府衛生投入和優秀人才向大城市大醫院傾斜，全民醫保釋放大量醫療服務需求，勢必進一步加劇在大醫院看病難、看病貴的結構失衡問題。理論和國際經驗表明，構建分級診療、急慢分治的就診模式是解決看病難、看病貴問題的必要條件，而合理的分級醫療體系及順暢的轉診制度是優化衛生資源配置與利用的關鍵。雙向轉診是分級診療的基礎，分級診療是雙向轉診的基本前提，只有對雙向轉診制度存在的問題進行系統研究與改善，才能推進分級醫療體系的建設。

1 分級診療是醫療衛生制度的重要組成部分

我國農村三級醫療預防保健網是上世紀六七十年代建立起來的，改革之前，農村居民看病就醫基本上是按照三級診療模式進行的。隨著社會經濟體制的變革與衛生資源配置的持續失調等，城鄉居民就醫逐漸走向盲目與自由選擇，致使“大醫院人滿為患、基層醫院門可羅雀”的現象普遍存在，城鄉居民就醫行為的錯位、混亂和無序使得衛生資源浪費與短缺并存。

從2003年我國衛生部門提出分級診療的制度設想，至2014年國務院辦公廳《關于深化醫藥衛生體制改革重點工作任務》要求：“制訂分級診療辦法，綜合運用醫療、醫保、價格等手段引導患者在基層就醫，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫秩序”，推進分級診療體系建設一直是我國醫改關于醫療服務遞送新格局的基本制度改革取向。

目前，我國新農合存在基金結余與實際補償比偏低、基金超支與流向不合理的現實矛盾，對構建分級診療體系提出了迫切的現實要求。隨著新農合市域統籌的逐漸建立，在市域范圍內建立分級診療和雙向轉診機制更加必要。然而當前不僅基層醫療機構首診制剛性有限，分級診療又缺乏實施細則標準與信息互聯協作，而且探索中的醫療聯合體分級診療組織松散而績效低下，公立醫療機構改革尚未從政策、體制和機制上推進分級診療制度的建立。

2 雙向轉診是分級診療體系的基礎

雙向轉診是根據病情與人群健康需要而進行的上下級醫療機構間、?？漆t院間或綜合醫院間的轉院診治過程，包括縱向轉診和橫向轉診兩種形式。1997 年，《中共中央 國務院關于衛生改革與發展的決定》就提出“要把社區醫療服務納入職工醫療保險，建立雙向轉診制度”，2009 年《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》又提出“逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”。實際上，我國改革前的農村三級衛生網絡所運行的轉診制度模式，就是國際上較為通行的做法。新醫改“?；尽薄皬娀鶎印迸c“建機制”的改革，關鍵就在于合理布局基層衛生資源，提高服務能力，為轉診制度乃至分級醫療體系的確立奠定基礎。

然而我國雙向轉診一直面臨“轉上不轉下”的尷尬，關鍵在于沒有解決分級診療過程中的諸多制度障礙，存在盲目或政策硬性推行分級診療的現象。目前的試點改革中，社區首診制、分級診療體系等尚在建設中，實行社區首診制的前提是社區衛生服務水平達到相當水平，而大部分地區尤其西部農村社區衛生服務水平短期內難以有效提高。同時，試點中的雙向轉診制度缺乏應有的激勵和約束機制，難以有效引導和規范醫療機構的轉診行為。

此外，區域探索建立中的新型分級醫療體系，沒有將社區服務機構、大型綜合醫院、?？漆t院等醫療終端進行有機結合，不同級別的醫療機構沒有形成合理分工前提下的聯動機制，難以建立嚴格而規范的轉診制度。盡管政策一再提出并試點建立合理分工的醫療服務遞送體系，但現階段政策并沒有改變衛生資源過度向城市、大醫院傾斜的政策性資源配置傾向，衛生資源結構的“倒三角”格局短期不會改變，建立雙向轉診與分級醫療體系任重道遠。

3 構建農村基層分級醫療體系的重點

構建分級醫療體系需要發揮市場在資源配置中的決定作用，強化政府區域衛生規劃、籌資、提供與監管職能。現階段，需要從如下幾方面推進，以逐步建立起既有利于醫療費用控制又病源有序分流的衛生制度體系。

3.1 加快推進醫療機構補償機制改革。以支付方式改革為重點，推進醫保支付機制改革，重建醫療機構及醫生的激勵與約束機制。醫保供方支付機制改革與預算管理的支付導向，不僅有利于建立梯度醫療服務體系，引導衛生資源與基本醫療服務重心下沉，優化醫療資源的配置和利用，而且有利于形成醫院和社區間的良性雙向轉診制度。

3.2 以存量調整為主，加強社區醫療服務體系。加快農村三級醫療衛生服務體系改革與建設，使農村居民享受到基本醫療衛生服務是分級診療的基本要求?，F階段，可考慮轉變對社區醫療體系的投入方式，以存量調整為主，將一、二級醫療機構納入社區醫療體系，重新梳理社區醫療體系運行機制，從而迅速壯大農村社區醫療體系，并在相當程度上減緩衛生人力培養周期長的短期限制，提高新增財政投入的利用效率。

3.3 重視雙向轉診中的下轉制度設計。在推進基層分級診療中，政策層面應當雙管齊下，既重視引導群眾選擇社區醫療機構作為首診機構，也要重視推進雙向轉診中的下轉工作，以重構社區醫療體系。如果能夠改革三級醫院和綜合醫院的補償機制，使其不再需要和社區服務機構競爭病患，則不僅可以提高社區醫療服務的水平，引導患者到社區醫療服務機構就醫，也可使三級醫院和綜合醫院回歸“高尖精”醫療服務定位。

3.4 進一步明確農村醫療機構的分工與職能。目前，在繼續建立健全全科醫生制度，發揮其“守門員”作用的基礎上，持續優化不同級別醫療機構差別化價格政策、新農合不同醫療機構患者自付比例等，引導病人合理分流。探索鄉鎮衛生院包村醫生與村醫結對，成立“全科醫生團隊”，以形成現階段農村全科醫生首診制度的“守門員”。推廣社區首診，不應該僅僅是看病就醫，還應包括預防、保健、慢病管理、健教等，制定分級診療硬性規定、實施細則或診療指南，以便分級診療有實質性落實。

3.5 加快推進分級診療信息化與評價體系建設?？煽紤]先在新農合統籌市級城市建立局域醫療網絡，各個醫療機構間聯網互通，實現各類醫療信息的網絡共享，減少信息流通過程的損耗和變質，增加分級診療的透明度與運行成本。以分級診療信息化平臺為基礎，以“小病在社區、大病在醫院”為理念，建立新農合支付方式改革評價體系。

3.6 試點醫聯體內部運行體制改革。鼓勵大醫院與區縣醫院、區縣醫院與鄉鎮衛生院協作聯合。目前，醫聯體大部分以松散型資源整合與技術幫扶為主，既缺少法律與制度約束，且各級醫療機構間的服務價格、報銷比例、轉診流程等模糊而沒有明確界定。要使醫聯體有效地在分級診療中發揮作用，推動優質資源下沉基層，引導患者到基層就醫，需要在體制與機制改革上有所突破。既要打破醫聯體內醫師執業地點的限制，又要消除醫聯體內醫保障礙，進而消除患者選擇醫療機構就診與醫療費用報銷的障礙。

3.7 加大基層醫療人才的培養和引進。積極采取有效措施，如“請進來、走出去”的辦法等，鼓勵大醫院專家到基層醫療機構服務，以不斷提高基層醫療機構醫生的診療水平和服務能力；將基層衛生人員送到大醫院進修、培訓，進行短期強化；加大全科醫生的培養力度，持續提高基層醫生的待遇水平，不但要讓技術高的醫生能留在基層，而且還要吸引大醫院中的醫生愿意到基層；要持續落實對口支持和醫生下基層政策，提升基層醫療服務能力，這是建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度的現實重中之重。

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[3]雷光和，陳小嫦.雙向轉診在分級醫療服務體系重構中的作用研究[J].中國衛生事業管理,2012 (12):897-898.