吉林省異地就醫管理服務實踐探索

王 喆

（吉林省社會醫療保險管理局 長春 130022）

1 異地就醫基本情況

1.1 人員分布及特性

異地就醫主要分為長期和臨時兩種，長期異地包括異地安置的退休人員和長期駐外工作人員，臨時異地為急診、轉診、異地生育。

截至2013年底，全省城鎮基本醫療保險異地就醫備案登記共計89252人。從參保類別看，職工醫保達63864人，占71%，居民醫保達25378人，占29%。從地域類別看，絕大部分為省內異地就醫行為，達59794人，占77%，省外異地就醫達29458人，占29%。從類型看，主要為臨時異地就醫人員，達59953人，占67%，這類人員以醫療為目的，對高質量的醫療服務和醫保支付待遇水平的需求并重；長期異地就醫人員達29299人，占33%，此類人員非以醫療為目的，更專注的是醫療結算服務的便捷性和對生活質量的影響。從地市分布看，長春市作為省會城市，優質醫療資源集中，異地就醫行為較少，其他地市省內異地就醫占較大，最高的為白城，占92%，最低的為延邊州，占43%。

1.2 醫療費用分析

2013年全省異地就醫總醫療費為178026萬元。其中，省內異地就醫費用為114451萬元，占64%，省外63575萬元，占36%；長期異地就醫費用為45063萬元，占26%，臨時異地就醫費用為132963萬元，占74%?？梢?，異地就醫費用主要集中在省內和臨時就醫兩方面，這與異地就醫人員分布一致，同時也是支付風險監控和防范欺詐騙保的“重地”。

2 實踐探索

醫療保險的精細化是實現醫?？沙掷m發展的前提，具體到異地就醫管理，就是要借力先進的技術手段，根據不同的異地就醫人群尤其是重點人群“因癥施治”，優化服務模式，細化管理措施，做到技術創新、服務創新、管理創新。

2.1 規范制度，健全機制

2.1.1 市級就醫

吉林省自2009年起開始全面推進醫療、工傷、生育保險市級統籌工作，建立市級統籌調劑金制度，逐步將原有的縣級統籌提升為市級統籌，并建立了工傷保險省級調劑金制度，統一了統籌區域內信息系統、經辦流程、基金管理、繳費標準、保障范圍、就醫管理、待遇水平、服務標準，實現了市內結算無異地。

2.1.2 省內異地就醫

一是制定政策，構建制度體系。出臺系列政策文件，統一規范了全省醫療生育保險異地就醫申請條件、就醫范圍、就醫方式、就診醫院、就醫流程、辦理時限等內容，統一制定審批流程和服務流程，明確費用結算、監督管理、支付管理、信息管理等要求。

二是規范業務，建設標準體系。通過設立“參保人員異地就醫信息庫”“定點醫療機構編碼庫”“醫療機構科室代碼庫”“醫保醫師編碼庫”“疾病分類編碼庫”“手術、操作編碼庫”“藥品編碼庫”“醫療服務設施編碼庫”“診療項目編碼庫”“醫用器材編碼庫”等十大標準化數據庫，統一擬訂了全省異地就醫藥品、診療和服務設施目錄標準化數據庫結構、項目名稱、編碼和醫保對照等級，規范了目錄對照方式和原則等。實現全省結算項目標準化數據庫項目編碼統一，數據共享，確保參保人員以便捷的方式享受到公平的醫保待遇。

三是完善機制，健全管理體系。制定省內異地就醫即時結算定點醫療機構編碼規則，確定全省185家省內異地就醫即時結算定點醫療機構，實行就醫地的定點管理全省互認，健全異地就醫定點醫療機構管理體系；將省內異地就醫人員就醫管理、醫療服務實時監控管理、醫療行為實地監督管理、醫保醫師管理、醫療服務協議管理、醫療費用支付管理工作納入就醫地醫療保險管理，實施異地就醫人員的全面屬地化管理，健全異地就醫支付制度管理體系；會同財政部門制定基金財務管理辦法和過渡性會計核算辦法，實施規范的財務管理制度，健全基金財務管理體系。

四是擴大范圍，三險同步運行。結合異地就醫工作開展實效，同步將工傷保險、生育保險異地醫療服務納入即時結算平臺。

2.1.3 跨省異地就醫

按“參保地政策、就醫地管理”原則，與吉林省異地就醫人員較多省份簽訂跨省異地就醫服務協議，建立跨省異地就醫協作管理、聯網結算的機制。

2.2 優化流程，提升服務水平

2.2.1 市內一卡通

統籌區域內統一建設信息系統，使用同一社會保障卡，并按照分級診療的原則建立了差別支付的結算辦法與轉診轉院的管理制度，參保人員在市內各定點醫療機構按規則就醫時，直接結算待遇，解決以往因縣級統籌造成縣（區）域就醫需要墊付、報銷的問題，統籌區域內實現 “一卡通”。

2.2.2 省內即時結算

一是建立了省、市、縣三級網絡（專線）。全省各縣市網絡全覆蓋。

二是建立了省級異地就醫信息系統，包括異地就醫信息平臺、結算平臺、管理平臺等3個平臺。

異地就醫信息平臺：負責各地間數據庫對接與共享、參保人員基礎信息識別與就醫費用信息的傳遞與管理，信息平臺只對數據進行存儲與交換，不進行處理。由就醫地將相關信息存儲，并通過信息平臺將數據傳輸給參保地進行待遇核算，核算結果返回就醫地執行，患者就診醫院相當于參保地臨時在就醫地開通的一所異地定點醫院。

異地就醫結算平臺：負責各市異地就醫醫療費用的清算，以結算平臺為基礎，通過設立結算周轉金，形成省局統一清算、各市（州）分級結算的資金管理模式。各市（州）通過異地就醫結算平臺與省局和所轄區縣結算異地費用，不與其他地市直接結算。每個結算期，由省局對各地異地就醫人員發生的醫療費進行統一清算后，通過結算平臺將結算費用傳輸給各市（州），各市（州）將結算期內本地區異地就醫人員發生的醫療費統一上繳，再由省局按照各地區墊付的資金與各地區進行結算。

異地就醫管理平臺：負責異地就醫人員管理，醫療待遇監控及醫療服務監督，通過平臺建立業務控制、實時監控、統計查詢、數據分析等模塊，為各統籌地提供異地就醫人員管理、醫療服務行為監控、數據統計、圖表分析等服務，使各地可以實時管理異地就醫人員，掌握異地就醫資金流向，了解異地就醫運行情況，為調整政策、完善制度、加強管理提供基礎保障。通過信息系統有效遏制了異地醫療機構提供過度醫療服務和醫療服務不足的行為以及少數參保人員利用異地就醫管理的欠缺，采用冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至串通當地醫療機構及其醫務人員偽造病史資料，借機虛報醫療費用，謀取私利的行為，實現了醫療管理的事前監督。

三是建立了各地區異地就醫結算子平臺。市級平臺是各地的交換中心，負責本地異地人員轉出，接收其它市縣就醫人員異地信息傳輸和交換，起到“承上啟下”的作用。

2014年1月，省內異地就醫全面實現即時結算，截至2014年9月，審批登記12369人次，發生總醫療費用1.36億元。通過異地平臺的管理有效防范了支付風險，查處違規276人次，避免基金損失315萬元。

2.2.3 跨省異地結算

通過與海南、天津等省市簽署異地就醫結算合作協議，解決參保人員異地就醫問題。目前，與海南省已實現了跨省異地就醫聯網結算，參保人員在居住地就醫后可以直接結算參保地的醫療待遇，不必返回參保地報銷。

3 問題分析

3.1 經辦機構壓力增大，職能定位不清晰

隨著覆蓋面不斷擴大，服務對象不斷增加，在編人員與服務對象比例目前為1:17000。各地經辦機構一方面承擔不斷擴面及日益增加的經辦業務量，另一方面又面臨人員編制不足、超負荷工作的狀態，面對日益增長的異地就醫的需求，顯得力不從心，難以顧及來自異地醫保的管理責任，由此造成管理上的缺位及醫保基金管理的風險。國家沒有就經辦機構的設置作統一規定，缺乏統一、規范的職能定位，各地醫保經辦部門對異地就醫管理職能設置存在較大差異，很多地區無專人負責異地就醫工作，醫療審核專業人員少，異地就醫實地稽核難，沒有相應的協管機制，對異地就醫過度醫療行為無法處罰，異地就醫監督管理缺失。

3.2 即時結算費用高，相關機制不完善

由于就醫地醫保部門與定點醫院的付費管理不包括異地就醫即時結算的人群，產生的醫療費用由參保地醫?；鹳I單，據實結算；就醫地的醫保管理部門對異地就醫醫療服務的監督管理未納入當地的監管體系，監控不足，同時，協管機制不健全，導致參保人在就醫地醫院的醫療費監管不到位，造成聯網結算醫療費用居高不下。

3.3 醫療資源分配不均，兩項改革不同步

大多數以醫療為目的的異地就醫行為的根源在于衛生資源配置不均衡，醫療衛生體制改革與醫保制度改革未能同步，衛生行政部門未強制實施分級診療制度，難以為異地就醫管理創造良好的外部條件。

3.4 省外聯網結算困難，結算標準不統一

目前，省外異地就醫人員主要集中在北京、上海、廣州等地，但這些地區因業務量較大，難以承接全國各地異地就醫結算任務，同時全國異地聯網的標準與規范尚未統一，信息系統的對接面臨較大困難，省外聯網結算工作進展緩慢。

4 對策建議

4.1 提高經辦能力，加強隊伍建設

隨著醫保全覆蓋，流動人口不斷增加，異地就醫人數及醫療費用支出將快速增長，就醫過程及基金支付監管任務越來越重，跨省異地就醫結算工作的開展必然增加大量的經辦管理工作，建議在省市兩級經辦機構設立相對獨立的異地就醫結算管理處室，滿足業務經辦需求。同時提高人員素質，通過各種形式，提高各級經辦機構人員業務水平和專業技能。

4.2 提高層次，完善支付制度

截至目前，吉林省已全部實現了市級統籌，隨著異地就醫聯網結算的不斷推進，各地區還需進一步完善市級統籌，做細管理經辦工作；省級層面需進一步提高醫保統籌層次，著手建立醫療、生育保險省級調劑金制度，為實現省級統籌打下堅實基礎。完善醫保部門與異地聯網結算定點醫院之間的付費方式，將異地聯網結算參保人群全部納入總額控制，保障醫?；鸢踩?；完善監管體系，將異地醫療費用監管納入本地監管體系，規范異地醫療服務行為。

4.3 建立分級診療體系，引導就醫流向

在異地聯網結算的過程中，要防止出現“方便最大化”的誤區，只講方便快捷，不講秩序和規矩；不講經辦管理、分級診療，對醫療保險制度的公平性和可及性產生誤解。只講方便最大化，都往大城市醫院跑，其結果將加劇醫療資源失衡。加大基金支付風險。因此，要正確把握方便與制約，服務與監管，制度建設與經辦管理的關系。在完善制度上，優化醫療資源配置，在經辦服務上，加強異地定點管理，異地協管。建議有關部門明確建立健全分級診療體系，明確管理主體和客體責任，引導就醫流向。

【參與文獻】

[1]段政明.異地就醫管理的幾點思考[J].中國社會保障,2014,04:80-81.

[2]蘇一華,吳學武.化解異地就醫管理難題對策研究[J].人事天地,2014,08:28-32.