工傷醫(yī)療費(fèi)審核存在的問題與對(duì)策

陶柏文 李卓明

（湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局 長(zhǎng)沙 410004）

2004年6月，湖南省啟動(dòng)實(shí)施工傷保險(xiǎn)，對(duì)工傷職工就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用審核流程等作了明確規(guī)定；開發(fā)了全省統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并與協(xié)議機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)工傷職工就醫(yī)時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)管。通過十年的運(yùn)行，取得了一定成績(jī)，但也發(fā)現(xiàn)了一些問題。

1 醫(yī)療費(fèi)用支付管理面臨的問題

1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)自控能力需加強(qiáng)。部分協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)將追求經(jīng)濟(jì)效益放在首位，忽視了醫(yī)療行為的合理性。如部分醫(yī)院存在入院指征掌握不嚴(yán)、有意延長(zhǎng)醫(yī)療期的現(xiàn)象，認(rèn)為工傷職工參加了工傷保險(xiǎn)，工傷就醫(yī)反正有基金買單；有的協(xié)議醫(yī)院在使用高檔藥品、進(jìn)口器械和一次性材料時(shí)，缺乏費(fèi)用控制意識(shí)，高耗值材料只選貴的不選對(duì)的，動(dòng)輒使用上萬的材料。

1.2 工傷職工期望值過高。工傷職工在工作遭受事故傷害或患職業(yè)病，付出了身體健康的代價(jià)，理應(yīng)得到適當(dāng)?shù)木戎魏脱a(bǔ)償，但有的一味追求高、新、尖的檢查設(shè)備，無論傷情輕重，都希望去高等級(jí)醫(yī)院、用最好的藥、享受最好的待遇、超標(biāo)準(zhǔn)治療。特別是工傷傷情較重或是不可逆性損傷的，對(duì)醫(yī)療期望值過高，認(rèn)為多用藥用好藥傷情就一定會(huì)改觀，甚至賴在醫(yī)院不肯出院，提出很多不合理的醫(yī)療要求。

1.3 協(xié)議簽訂情況不理想。2014年，省本級(jí)和14個(gè)地市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)全部實(shí)行醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。共與508家簽訂協(xié)議，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含職工醫(yī)院）501家，占全部綜合性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)937家的53.47%，若將職工醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院計(jì)算在內(nèi)，則全省醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)3236家，工傷協(xié)議簽訂率僅15.48%。

工傷協(xié)議簽訂率較低的原因：一是工傷保險(xiǎn)相對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)來說醫(yī)療總費(fèi)用較少，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入中占比不多，簽訂協(xié)議積極性不高；二是工傷職工期望值高、難管理，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)收治工傷職工的愿望不高。

1.4 醫(yī)療監(jiān)管難度大。一是工傷職工居住分散，存在點(diǎn)多、面廣、線長(zhǎng)，難以按要求都去協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)，非協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)較多，其醫(yī)療費(fèi)用的審核是后付制，醫(yī)療監(jiān)管難以到位。二是工傷保險(xiǎn)醫(yī)療總費(fèi)用占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入少，協(xié)議對(duì)其制約力不強(qiáng)。三是存在保基本和工傷職工期望值高的矛盾，醫(yī)療監(jiān)管壓力大。

1.5 三個(gè)目錄制度建設(shè)滯后。目前工傷醫(yī)療管理大都是參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，但兩者其實(shí)差別很大，工傷醫(yī)療沒有起付線、自付比例、最高支付限額。對(duì)一些高檔檢查和用藥，對(duì)高耗材料都沒有明確的約束管理。沒有獨(dú)立的藥品目錄、診療目錄，容易造成醫(yī)療審核方向不明確、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。

1.6 內(nèi)置材料標(biāo)準(zhǔn)難確定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)置材料品種繁多，型號(hào)多樣，價(jià)格不一，在實(shí)際操作中無法把握標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于同一類型傷情，應(yīng)按什么標(biāo)準(zhǔn)使用內(nèi)置器材，各地核銷差異較大，審批隨意性強(qiáng)。

1.7 輔助器具配置價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)偏低。近十年未調(diào)整輔助器具配置價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，已不適應(yīng)實(shí)際需求。如按標(biāo)準(zhǔn)配置假手、義眼，對(duì)幫助工傷職工恢復(fù)功能無任何實(shí)際意義。另外，一些價(jià)格不高又急需使用的輔助器具如拐杖、輪椅、支具等應(yīng)簡(jiǎn)化審批流程，方便工傷職工。

2 完善醫(yī)療費(fèi)用支付管理對(duì)策

2.1 采取多渠道的結(jié)算管理模式。對(duì)于大部分協(xié)議機(jī)構(gòu)，實(shí)行次均住院費(fèi)用指標(biāo)控制；對(duì)參保單位支出大戶推行醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具費(fèi)用總額控制的付費(fèi)模式；對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)基金使用大戶推行費(fèi)用總額控制的付費(fèi)模式；對(duì)需要長(zhǎng)期住院治療的特殊病例實(shí)行年度醫(yī)療費(fèi)用總額控制的付費(fèi)模式。2014年省本級(jí)協(xié)議簽訂的醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置費(fèi)控制總金額達(dá)7525萬元，相當(dāng)于2013年同類支出總額的46%，有效控制了工傷醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。

2.2 事故備案，事前監(jiān)管。《湖南省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》（湖南省人民政府令第267號(hào)）第十二條規(guī)定“上下班途中的交通事故或者其他原因造成的重傷事故、死亡事故，用人單位應(yīng)當(dāng)于事故發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)報(bào)告；其它原因造成的輕傷事故和職業(yè)病，用人單位應(yīng)當(dāng)于事故發(fā)生后或者接到職業(yè)病診斷書3日內(nèi)報(bào)告；因不可抗力原因無法在上述時(shí)間內(nèi)報(bào)告的，應(yīng)當(dāng)于障礙消除后3日內(nèi)報(bào)告”。根據(jù)傷亡事故備案信息，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可及時(shí)對(duì)在非協(xié)議機(jī)構(gòu)就近搶救的病人跟蹤管理服務(wù)，實(shí)施事前監(jiān)管。

2.3 引入“待定工傷職工”概念，事中監(jiān)管。由于工傷認(rèn)定需要一定的時(shí)間進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，許多工傷職工在工傷認(rèn)定決定書送達(dá)之前就已經(jīng)治愈出院，如果按照常規(guī)思維和方法進(jìn)行管理服務(wù)，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就很難實(shí)現(xiàn)事前、事中監(jiān)管。為破解這個(gè)難題，在2005年就開始引入“待定工傷職工”概念，即因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工在勞動(dòng)保障行政部門依法作出工傷認(rèn)定之前，暫稱“待定工傷職工”。在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中明確將“待定工傷職工”視同為“工傷職工”進(jìn)行管理服務(wù)。

2.4 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實(shí)時(shí)監(jiān)管。在與協(xié)議機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議時(shí)，明確要求必須進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，同時(shí)，要求所有協(xié)議機(jī)構(gòu)及時(shí)（3個(gè)工作日內(nèi)）、完整、準(zhǔn)確地將工傷職工或待定工傷職工的就醫(yī)信息錄入上傳到工傷保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，包括：長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、病室床號(hào)、住院號(hào)、主管醫(yī)師和費(fèi)用明細(xì)等，以便實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)管。

2.5 完善流程，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。一是完善協(xié)議文本。針對(duì)工傷職工不同程度的就醫(yī)需求和次均費(fèi)用控制指標(biāo)單一的矛盾，設(shè)定多層次的次均費(fèi)用控制指標(biāo)。二是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。針對(duì)工傷職工反映就醫(yī)審批流程太繁鎖，取消了意義不大的審批、備案環(huán)節(jié)。三是加大醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管審核力度，嚴(yán)格審核相關(guān)費(fèi)用，對(duì)于違規(guī)費(fèi)用一律拒付。對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)較快的協(xié)議機(jī)構(gòu)，給予適時(shí)通報(bào)，特別對(duì)于病情較重、費(fèi)用較大的病例，開展有針對(duì)性的實(shí)地檢查行動(dòng)。

3 政策建議

進(jìn)一步完善工傷保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，依托大醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)，積極推進(jìn)工傷醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，推廣醫(yī)療監(jiān)管軟件的使用，實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高結(jié)算和監(jiān)管效率。

制定工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄，特別是制定出符合工傷保險(xiǎn)需求的診療項(xiàng)目目錄和高質(zhì)耗材使用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。依市場(chǎng)規(guī)律定期調(diào)整輔助器具價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化配置確認(rèn)流程。

明確醫(yī)療期與停工留薪期標(biāo)準(zhǔn)，按照《工傷保險(xiǎn)條例》制定完善停工留薪期標(biāo)準(zhǔn)，合理界定停工留薪期和醫(yī)療期標(biāo)準(zhǔn)，方便工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和用人單位操作。

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