構建更有效的醫療糾紛第三方調解機制*

武海波，張妮潔，黃奕祥

（中山大學公共衛生學院，廣東 廣州 510080，787945704@qq.com）

構建更有效的醫療糾紛第三方調解機制*

武海波，張妮潔，黃奕祥**

（中山大學公共衛生學院，廣東 廣州 510080，787945704@qq.com）

通過對我國目前非訴訟糾紛解決機制的形式和存在的問題的研究與討論，分析了第三方調解機制的特點和優勢，對比并借鑒了國外發達國家的先進經驗，提出了構建更加有效的醫療糾紛第三方調解方式的政策建議：制定相關法律；要全面引入并強制推行醫療責任險；建立“醫調委”與醫療責任保險機構的銜接機制；完善“醫調委”的隊伍和制度建設。

醫療糾紛；第三方調解機制；非訴訟糾紛；人民調解委員會；仲裁

2007年初，中國醫師協會從全國抽取115家醫院進行了“醫鬧”方面的調查。結果顯示，2004～2006年期間，醫鬧發生的比例分別為89.58%、93.75%和97.92%，每家醫院平均發生醫鬧的次數分別為10.48次、15.06次和15.31次，次均直接經濟損失則分別達到20.58萬元、22.27萬元、30.18萬元。［1］可見，我國醫鬧現象不僅嚴重且呈上升趨勢，醫鬧和醫療糾紛已經成為社會穩定，特別是醫院發展的重要影響因素。同時，醫療糾紛的應對解決手段——訴訟調解制度因為效率低下、缺乏公平等原因而失去了其應有的作用和社會公信力。

我國很多地區都在積極推行醫療糾紛的非訴訟調解機制。第三方調解機制作為非訴訟調解機制的一種改進方式，在這一過程中取得了很好的效果并開始得到社會各界的關注。然而第三方調解機制在解決醫患糾紛中展現其很大發展潛力的同時，也存在著很多不完善的地方。因此，筆者認為，為緩解緊張的醫患關系，探索一種行之有效的第三方調解機制來處理醫療糾紛是十分必要和緊迫的。

1 非訴訟糾紛解決機制

1.1 非訴訟糾紛解決機制的概念

非訴訟糾紛解決機制（Alternative of Dispute Resolution，ADR，也譯作替代性糾紛解決）的概念源于美國，原來是指20世紀逐步發展起來的各種訴訟外糾紛解決方式，現已引申為民事訴訟制度以外的非訴訟糾紛解決程序或機制。［2］ADR的形式多種多樣，主要形式有自行和解、仲裁、談判及若干派生形式，解決糾紛是ADR最基本的功能。

1.2 我國目前非訴訟糾紛解決機制的形式和存在的問題

我國ADR形式主要有自行和解、行政調解兩種形式。目前這兩種形式在實際運行中存在以下幾個實際問題：

第一，自行和解只需要醫療糾紛雙方聚集在一起，自行協商解決即可，因無需第三方的參與，故成為醫療糾紛處理中成本最低的一種方式。但其主觀性比較強，醫患雙方的平等地位難以通過公平合理的機制得到保障，醫患雙方在協商中一旦產生對立情緒，則會造成相互間的分歧太大而無法互讓，多數最終達不成協議。

第二，行政調解本應是糾紛調解的一種可行方式，但在我國現有醫療體制下，公立醫療機構是衛生行政部門管轄的下級單位，這種制度設計存在著“管辦不分”的角色沖突問題。因此，患者對衛生行政部門在醫療糾紛調解中能否保持中立信心不足，對行政調解的結果多數因不信任而不接受，即使達成調解協議也難以保證醫患雙方都自覺履行。

1.3 第三方調解機制

第三方調解機制由保險公司介入，基于原有的人民調解委員會經驗，引入ADR的先進理念而形成的一種新型調解方式。它以社會公德為基礎，以國家法律、法規、規章和政策為依據，在第三方的主持下，對糾紛雙方進行勸說，促使他們互相諒解、進行協商，自愿達成協議、消除糾紛的活動。［3］根據第三方調解的主體不同可以將其分為廣義第三方調解和狹義第三方調解兩種，廣義的第三方調解包括人民調解和法院調解、仲裁調解、社會調解；狹義的第三方調解有人民調解和社會調解，通常理解的第三方調解都是狹義的第三方調解。就醫療糾紛第三方調解而言，其依據和規則主要有我國頒布的各種法律文件和規范性文件、當事人之間的約定和合同、道德和習慣等。［4］

2 第三方調解機制的特點和優勢分析

2.1 第三方調解機構具有較強的中立性

中立性是第三方調解機制的最主要優勢。要想發揮第三方調解機制的最大作用就必須要保持第三方調解機制的獨立性，我國寧波模式在這方面做得比較好，調解機構與衛生行政部門、醫療機構沒有隸屬關系是在第三方的主持下進行的，容易得到醫患雙方的共同信任。

2.2 第三方調解機構調解程序靈活

由于采用了意思自治的原則，第三方調解機制中，當事人可以根據糾紛的具體情況對程序進行刪減，越過那些繁瑣而沒有實際價值的程序。在美國，醫患雙方可以對調解員的條件、費用支付方式、會談地點進行約定，這樣可以帶來時間、程序、地點上的靈活，解決糾紛的成本可以降低，節約大量的時間成本和經濟成本，極大的方便了當事人解決糾紛。

2.3 第三方調解機構資金來源多樣化

我國的寧波市、天津市、北京市的調解機構的工作經費由政府給予保障，寧波市醫療糾紛理賠處理機構的經費來源于醫療責任保險保費，政府每年［5］拿出醫療責任保費的20%作為保險理賠機構的經費。在美國，醫療糾紛調解委員會的費用分為兩部分，當調解為強制性調解時費用由衛生保健組織承擔，如果雙方一致同意時費用由雙方共同承擔。德國醫療糾紛解決小組所需費用由醫院管理機構支付，澳大利亞健康投訴管理委員會費用由州政府承擔。由于我國各地區經濟發展不平衡，所以多樣化的資金來源渠道更有利于各地區第三方調解機構選擇適合自己地區的籌資模式，方便第三方調解機制的落實和推廣。

3 我國醫療糾紛第三方調解現狀

截止2009年11月，全國已有16個省、自治區、直轄市的56個地市開展了醫療糾紛的第三方調解工作。從實施的效果來看，建立的獨立于醫方和患方的第三方調解機制，為醫患雙方搭建了一個中立公正的溝通協商平臺，一些地方還開展了以醫療責任保險為基礎的醫療糾紛人民調解工作，引入了醫療糾紛人民調解機制和醫療糾紛賠償風險分擔機制。

本文根據各地區醫療糾紛第三方調解機制所依據的核心機構以及運作方式的不同，將現有的方式分為三類：專業機構主持的調解、人民調解委員會主持的調解和依附于仲裁機構的調解方式。

3.1 由第三方專業機構主持的調解

專業組織調節處理模式是依托專業學術協會，聘請退休的醫學、法律、心理和管理方面的專家組成調節處理模式隊伍，接受衛生行政部門、醫療機構和醫療責任險承保公司委托，對醫療糾紛進行調解。2005年12月，濟寧市成立了醫患維權協會，整合現有醫療糾紛解決方式，將醫療事故鑒定、司法鑒定等責任認定機構、人民調解、行政調解、法院調解、仲裁、訴訟等多種醫療糾紛解決方式和協會有機結合，提供多元化一站式便捷服務。［5］專業調解方式具有調解迅速、服務免費的優點，便于患者在最短的時間內獲得賠償，但其中立性仍然不夠而受到社會特別是患者的質疑。

3.2 醫療糾紛人民調解委員會主持的調解

2008年寧波市采用了醫療責任保險理賠機制和醫療糾紛人民調解機制相結合的調解機制。醫療責任保險理賠機構受醫療機構全權委托與患者進行理賠協商，理賠協商不成，再由醫療糾紛人民調解委員會進行調解，調解會調解達成的賠償由醫療責任保險理賠機構負責。［6］當保險理賠處理機構接到患方索賠超過1萬元以上的醫療糾紛后，參與醫療糾紛處理，負責理賠相關事宜。醫療糾紛人民調解委員會獨立于衛生行政部門之外，故其調解的中立性較好，同時因服務免費使得調解具有社會公信力而且提高了調解效率。

3.3 依附于仲裁機構的調解方式

依附于仲裁機構的調解是一些地方在解決醫療糾紛過程中的創新，以天津市和深圳市的做法為代表。2006年天津市出臺了《天津仲裁委員會醫療糾紛調解規則》，引入了醫療糾紛仲裁委員會調解機制。同年12月掛牌成立天津仲裁委員會醫療糾紛調解中心，并對醫療糾紛調解的方式、程序、時限、費用等事項做出了明確規定，為仲裁機構調解醫療糾紛提供了法律依據。這種調解方式具有準司法性的特點，而且立案快、效率高，又有保密性，但需收取調解費用。

3.4 三種調解方式的比較分析

通過比較分析，如表1所示，可以發現寧波所采取的醫療糾紛人民調解委員會（簡稱“醫調委”）處理方式是比較理想的，也是目前在全國影響較大的。國家衛生和計劃生育委員會擬對寧波的方式給予重點指導和扶持，并將其作為“政府主導的醫療糾紛綜合調解試點”。

表1 三種醫療糾紛第三方調解方式的對比分析

4 我國“醫調委”與國外醫患糾紛第三方調解機構的對比分析

“醫調委”是否更加有效呢？下文從調解流程、調解經費來源、調解機構人員構成等幾個方面將其與美國、德國、澳大利亞等國醫療糾紛第三方調解方式的類似機構進行對比分析。

4.1 調解流程

在美國一旦發生醫患糾紛，第三方調解是訴訟前必經的程序，美國醫療糾紛調解委員會對調解提出了八項建議，對調解程序和規則進行約定，包括發言機會、發言程序等作出具體說明。在德國發生醫患糾紛，患者可以選擇訴訟或專家小組進行調解，專家小組判斷能否對糾紛進行調解，然后將案件送到專家小組評審得出結論，如果雙方一致同意結論就由保險公司進行賠付。［6］澳大利亞健康投訴管理委員會分為評估部門和調解部門，評估部門將不嚴重案件交給調解部門進行調解，調解部門派調解員作為獨立的中間人當作第三方調解，調解成功的話達成一個書面協議。我國寧波地區的“醫調委”對患方索賠金額有一個要求，當索賠超過1萬元后調解機構參與到糾紛調解中。從調解流程上來看，我國寧波和澳大利亞健康投訴管理委員會相對做得比較合理——“醫調委”事先都對調解對象有一定的要求。這樣可以提高調解成功率，也有利于節約社會資源。調解流程相對簡單，也更有利于在現實中具體執行下去。除美國外，其余國家發生醫患糾紛后醫患雙方可以自由選擇訴訟或是第三方調解。

4.2 調解經費來源

在美國，如果管理型衛生保健組織將調解作為強制調解，調解進程中的費用（調解申請費和調解人補償及費用）應由該組織承擔。如果雙方一致同意利用調解，調解費用由雙方平均承擔或按照雙方的協議進行承擔。調解員的收費不取決于具體的調解結果。在澳大利亞所有調解費用都有州政府承擔，所有工作人員都有正式編制。德國醫療糾紛解決專家小組的辦公調解費用有醫療責任保險公司支付。寧波“醫調委”的補貼費用由財政予以保障，這點與澳大利亞相同，在一定程度上保證了調解機構的正常運行、中立性和公信力。

4.3 調解機構人員構成

在美國的調解員應當具備醫療專業知識和實踐能力，以便將醫療專業知識與糾紛調解結合起來，同時必須遵守行為標準規范。在收到調解請求后，管理者會安排調解員進行調解，參加者會獲得調解員的個人信息。調解員如果不能得到各方的認可，將不能參與調解。澳大利亞的調解部門有20名獨立的調解員作為第三方來處理健康投訴，調解員必須參加培訓，不一定有醫學背景但大部分都有法律背景。德國的專家委員會成員中則要求有一名法律專家擔任主席，還要有兩名醫學專家，其中一名專家的學科專業必須與該起糾紛所涉專業相同。我國寧波的“醫調委”也聘請了一定數量的醫生、法律專家組成專家庫，為調解工作提供專業技術咨詢服務。因為調解工作與調解員的個人素質密切相關，醫療糾紛的調解組織一定要有醫學專業和法律專業背景的人參與，這樣才能保證其調解組織的專業性。就其專業性而言，德國和我國寧波在調解機構的人員構成方面更好一些。

綜上所述，我國寧波地區的第三方調解機制，無論從調解流程、調解經費來源上，還是從調解機構人員的構成上都不比國外第三方調解機構差，甚至還有比其更加合理的地方，但是我國第三方調解機構對我國醫患糾紛調解的影響力卻沒有國外這些國家第三方調解機構的影響力大，不如其更加得到社會的認可。除了制度的科學設計之外，其他約束條件在一定程度上也影響了第三方調解機構的有效運作。如德國的訴訟制度設計和社會保障制度的相對完善，美國法定的仲裁前置程序和日本醫療責任保險的更加完善。

5 完善我國“醫調委”制度的做法

對比分析國內外醫療糾紛的第三方調解方式，對于探索、建立和完善我國的醫療糾紛處理制度具有理論和實際的雙重意義。寧波方式在實踐中效果相對最好、機構和制度建設相對成熟。如《寧波市醫療糾紛預防與處置暫行辦法》對賠償流程、賠償標準進行了規范，“1萬元”的規定使得賠付更加理性，防止患者漫天要價和國有資產的流失。按理說，“寧波模式”應該具有很強的操作性和可推廣性。［7］但在實際中，各部門的相互配合在促進公平性的同時也產生了新的問題。如我國尚無相應的法律明確“醫調委”的機構性質、職能、權利和義務、法律地位和財政保障政策，這嚴重影響了“寧波模式”的推廣。因此，筆者有如下建議。

5.1 制定相關法律

我國第三方醫療糾紛的調解機制在發展過程中面臨著很嚴重的法律沖突問題，許多地方都是以制定的地方規章來作為依據，但地方性規章的法律效力是低于目前普遍依據的國務院《醫療事故處理條例》，在法律效力不對等的情況下會造成第三方調解機制很難在全國范圍內推行下去。［8］我國現行的法律在處理醫療事故引起的醫療賠償糾紛時存在著法律二元化的現象，解決醫患糾紛時依據的《民法通則》與《醫療事故處理條例》的規定也存在著一定的差異甚至沖突。因此，國家應該有必要通過調整立法以協調、整合醫療糾紛調節處理的法律依據，為第三方調解機構調節處理醫療糾紛的賠償標準做出具體規定。

5.2 要全面引入并強制推行醫療責任險

醫療責任保險可以通過提高投保率從而實現大數法則分散風險，醫療責任保險作為第三方賠償機制，能夠有效地減輕醫療機構和醫務人員的賠償責任，降低醫療機構和醫務人員的執業風險，是解決醫療糾紛的有效手段。

我國各地經濟發展水平有很大差距，對于一些經濟欠發達的地區來說，地方政府很難有足夠的財政投入來維持第三方調解機構的正常運行。如果通過政府立法，強制醫療機構購買醫療責任保險，即可以保護醫院和醫生的正常權益，又可以保障第三方調解機制經費提供。［9］

5.3 建立“醫調委”與醫療責任保險機構的銜接機制

醫療糾紛第三方調解是醫療糾紛解決方式中的一種具體形式，如果僅靠第三方調解不能完全解決所有醫患糾紛。我國寧波地區將人民調解機構和醫療責任保險進行結合，有效發揮了每種解決方式的優點，實現了優勢互補。在現有情況下為完善人民調解委員會和醫療責任保險機構的有效銜接我們應該建立醫患糾紛第三方調解的標準流程。［1］

5.4 完善“醫調委”的隊伍和制度建設

由于醫療糾紛的調解的專業性，在調解過程中，需要涉及醫療管理、醫學專業、法律和心理等專業人才來參與到調解過程中。目前，我國各地區的第三方調解機制還處于初步階段，在調解過程中面臨著人才不足、內部管理制度不健全等問題。我國目前第三方調解的人才多是從各部門聘請的退休人員，沒有固定的人才培養隊伍渠道。因此，應該建立一個好的人才培養機制，采取措施提高工作人員的工資收入、提供進修學習的機會，完善“醫調委”的人才培養的制度建設。

［1］ 王將軍，曹艷林，鄭雪倩，等.我國醫療糾紛第三方調解機制的理論探討［J］.中國醫院，2012，16（7）：2-4.

［2］ 黃利鳴，王建強.第三方調解機制在處理醫療糾紛中的運用［J］.中國醫院，2010，14（5）：40 -42.

［3］ LeAnna M，DeAngelo.Mediation in Health Care Settings：Some Theoretical and Practical Concepts［J］.Journal of Clinical Phychology in Medical Settings，2000，7（2）：133-139.

［4］ 鄭雪倩，高樹寬，王將軍，等.我國部分地區醫療糾紛第三方調解機制調查分析［J］.中國醫院，2012，16（7）：16.

［5］ 張澤紅，徐偉民.寧波市醫療糾紛第三方調解機制［J］.中華醫院管理雜志，2009，25（10）：10.

［6］ 曹艷林，王將軍，鄭雪倩.部分國家醫療糾紛第三方調解經驗分析［J］.中國醫院，2012，16（7）：8-10.

［7］ 黃利鳴，王建強.第三方調解機制在處理醫療糾紛中的運用［J］.中國醫院，2010，14（5）：40 -42.

［8］ 劉偉寧.醫療糾紛第三方調解的模式分析及構建［J］.中國衛生法制，2011，19（3）：39-45.

［9］ 楊自根，張新華，汪麗青.國內外醫療糾紛非訴訟解決機制的比較研究［J］.健康研究，2010，30（3）：183-186.

〔修回日期2014-11-23〕

〔編 輯 馮世清〕

Establish a M ore Effective Third Party M edical Dispute M ediation M echanism

WU Haibo，ZHANG Nijie，HUANG Yixiang
（School of Public Health，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China，E-mail：787945704@qq.com）

This paper analyzed the advantages and disadvantages of The third partymediation mechanism through the research and discussion on non-litigation dispute resolution mechanism in China and the existing problems and learn from the advanced experience of foreign countries，then put forward policy proposals to build amore effective third partymediation ofmedicalmalpractice：formulating relevant laws；comprehensive introduction and enforce themedical liability insurance；setting up medical committee and cohesivemechanism ofmedical liability insurance institutions；improving the system of“medical committee”team and construction.

Doctor-patient Dispute；The Third Party Mediation Mechanism；Non-litigation Dispute；The People's Conciliation Committee；The Arbitration

R-052

A

1001-8565（2014）06-0841-04

2014-05-13〕

*項目來源：廣東省科技計劃項目（2011B031800157）和中山大學教學改革課題（2012年第86號項目）資助

**通訊作者，E-mail：huangyx@mail.sysu.edu.cn