逆行保留灌腸法結合實時超聲造影對結腸病變的診斷價值

劉焱，梁蕾，仲揮，王新楠，郭君

航天中心醫院 超聲科，北京 100049

0 前言

逆行保留灌腸法超聲( hydrocolonic sonography, HS) 法能夠避免腸腔氣體、內容物的影響，對結腸病變的顯示及診斷具有獨特的優勢，而實時超聲造影技術（CEUS）通過造影劑來清晰顯示病變組織微血管灌注情況，應用逆行保留灌腸法超聲觀察結腸病變，總結腸良惡性病變實時超聲造影血流灌注特征，探討逆行保留灌腸結合超聲造影技術對結腸疾病診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2007年8月～2013年8月行逆行保留灌腸超聲檢查患者64例，均經腸鏡、活檢及手術病理證實，其中潰瘍性結腸炎8例，缺血性腸病3例，絨毛管狀腺瘤9例，結腸腺癌及粘液腺癌32例，非何杰金氏淋巴瘤2例，間質瘤10例，其中男性38例，女性26例，年齡34～74歲，平均（64.81±12.37）歲。臨床以便血、腹痛、大便習慣改變就診。

1.2 儀器與方法

超聲造影儀器采用iU22超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭,脈沖反向諧波造影技術（PIH）。機械指數（MI）固定為0.06～0.10，儀器其他設置（包括聚焦位置、增益、掃描深度、TCG、動態范圍等）保持不變。超聲造影劑選用SonoVue，每次經肘部淺靜脈以團注方式注射1.2 mL微泡混懸液。

檢查前3天禁忌鋇灌腸，當天禁忌腸鏡檢查，檢查當日禁食，采用硫酸鎂或舒泰清清潔腸道，于1 h內飲1000～1500 mL水，至排水樣便時（無明顯糞渣）灌腸；灌腸時患者先采用右側臥位，插入肛管10～15 cm低壓緩慢灌入溫生理鹽水，總量約1000～1500 mL，直至充滿整個結腸及回盲部并保留。

仰臥位自直腸上段至回盲部逆時針方向，沿腸管縱軸和橫軸連續追蹤掃查，必要時應用高頻探頭探頭掃查。記錄病變的位置、范圍及侵犯腸壁的周長及深度，觀察病變內部回聲、病變內部及周邊血流信號情況，腸周有無腫大的淋巴結、大小、數目，觀察病變與周圍組織結構關系。切換入PIH顯像方式，注射造影劑同時啟動超聲儀內置計時器，實時不間斷地觀察病灶的動態灌注過程及回聲強度變化，并將數據存儲于設備硬盤。

1.3 超聲造影圖像后處理及定量分析

將保存的造影數據圖像轉入后處理工作站，采用QLAB定量分析軟件進行定量分析，選取感興趣區（region of interest，ROI）進行動態分析研究，將ROI取樣框面積固定為25 mm2的正方形，所有受檢者的取樣框位置設定盡量保持一致，將ROI取樣框分別置于腫瘤中心無壞死區內及正常腸壁內，盡量避免因呼吸運動造成的周圍組織進入ROI取樣框內，觀察其內各像素及造影劑微泡回聲量的變化。由QLAB定量分析軟件自動生成時間-強度曲線（TIC）及及相關定量參數數值，包括到達時間（arrival time ，AT）、達峰時間（time to peak，TTP）、上升時間（rise time RT=TTP-AT）、基礎強度（basic intensity，BI）、峰值強度 (peak intensity，PI)、強度相對值（relative rise in intensity EI=PI-BI）[5]。

1.4 統計學分析

應用SPSS 13.0統計軟件處理所獲得的資料，樣本資料以±s表示。計量資料比較采用t檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 研究結果

2.1 結腸良惡性病變的逆行保留灌腸法二維超聲及實時超聲造影表現

8例潰瘍性結腸炎腸壁輕度增厚，以粘膜層增厚為主，粘膜粗糙不平，腸壁層次清晰可見，3例缺血性腸病腸壁增厚，以粘膜層及粘膜下層增厚為主，病變與正常腸壁分界清晰，2周后復查病變消失。9例絨毛管狀腺瘤病變局限于粘膜層，4例可見細蒂與粘膜層及粘膜下層相連，肌層及漿膜層連續性完整。32例結腸腺癌及粘液腺癌病變不規則增厚，腸壁層次消失，粘膜凹凸不平。CEUS：可見病變較快速整體或不均勻增強，并強于正常腸壁，增強順序紊亂層次不清，28例快速退出，4例緩慢退出；1例結腸腺癌腸壁僵硬，全層增厚，部分腸壁層次可見保留灌腸法超聲誤診為克隆氏病，CEUS示病變快速增強并緩慢退出，邊界不清，造影劑增強方向由漿膜層至粘膜層，造影早期可顯示增厚腸壁內微血管走行呈紊亂梳齒狀，漿膜層高增強并邊界不清，診斷為結腸癌。2例非何杰金氏淋巴瘤粘膜層光滑完整，內部回聲極低，超聲造影模式為整體快速增強并快速退出，邊緣清晰；10例間質瘤超聲造影可見表面的黏膜層與漿膜層與周圍結腸壁同步增強，邊界清晰，其中3例間質瘤造影后清晰顯示內部液化壞死部分呈無增強區。見圖1～2。

圖1 a 70歲女性患者，逆行保留灌腸法示升結腸前壁（距回盲瓣約4～5 cm處）局限性腸壁增厚（組合箭頭所示），呈弱回聲，范圍約3.8 cm，最厚約1.0 cm，＜1/4周長，局部腸壁層次消失，漿膜層不平尚連續，局部腸周未見明顯腫大淋巴結。

圖1 b經靜脈團注法注射1.5 mL SonoVue后，可見升結腸前壁病變明顯快速增強，后可見造影劑緩慢退出，表面可見小潰瘍（箭頭所示）。病理：升結腸中分化腺癌部分呈粘液腺癌。

圖2 b經靜脈團注法注射2.4 mL SonoVue，乙狀結腸病變快速均勻增強，自中心不均勻緩慢退出。病理：低度惡性間質瘤。

2.2 TIC曲線獲得各灌注參數

結腸良性病變組參數 BI、PI、EI、AT、TTP、RT與正常對照組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），結腸癌組參數PI、EI、AT、TTP與正常對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），結腸癌組參數BI、RT與正常對照組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），間質瘤組參數PI、EI與正常對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），間質瘤組參數BI、AT、TTP 、RT與正常對照組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同類型結腸病變各灌注參數列表

3 討論

逆行保留灌腸后，腸腔充盈呈無回聲管狀結構，明顯減少腸道內氣體及糞便的干擾，明顯改善了結腸、直腸的超聲顯像,并可清晰的觀察結腸走行及體表投影，了解了結腸的體表投影有助于提高超聲對腫瘤的定位診斷[1-2]。

HS法超聲對結腸癌術前準確分期的基礎是清晰顯示結腸、直腸壁5層解剖結構，正常結腸壁自腔內至腔外為強回聲-弱回聲-強回聲-弱回聲-強回聲，分別對應液體與粘膜界面、粘膜深層、粘膜下層、肌層、漿膜下脂肪及漿膜，部分顯示為三層。結腸癌的早期診斷是各種影像學檢查的共同難題,當病變僅局限于粘膜層、粘膜下層或肌層時,二維超聲僅可發現腸壁輕度增厚,與慢性結腸炎及結腸缺血性疾病難以鑒別,其鑒別要點是炎性及缺血性結腸疾病的腸壁增厚多數勻稱,而且炎性疾病的節段較長[3-4]。

逆行保留灌腸法結合實時超聲造影技術，對腫瘤浸潤深度及良惡性鑒別有更進一步的診斷價值。CEUS的灌注模式取決于腸道病變的病理生理基礎，與其他惡性腫瘤相似，結腸癌組織富含大量復雜新生血管以適應腫瘤細胞快速生長的需求，新生血管以垂直模式進入腫瘤并形成大量的動靜脈分流，由于新生血管壁薄且缺乏彈力纖維，新生血管內的阻力指數低、血流流速明顯高于正常結腸壁組織[5]。因此超聲造影時結腸癌組織與正常結腸壁形成明顯的時相差，PI、EI均顯著大于正常腸壁，AT、PPT均顯著小于正常腸壁。對于間質瘤的分析，本研究將其區別于結腸良惡性病變獨立研究，由于間質瘤是一類成分復雜的間葉性腫瘤，國內外文獻表明其生物學特征無真正意義的良性可言[6]，由于間質瘤血供豐富本研究表明除液化壞死區外，間質瘤的增強強度明顯高于正常腸壁，PI、EI均顯著大于正常腸壁，AT、PPT均與正常腸壁無顯著性差異，分析原因，結腸間質瘤血竇豐富，無動靜脈瘺形成，竇內血流緩慢，并可能與致密排列的間質細胞及平滑肌成分有關[7-8]。惡性淋巴瘤是起源于腸壁內淋巴組織,以彌漫性粘膜下浸潤逐漸累及腸壁全層為主要特點,聲像圖表現為腸壁彌漫性增厚或/伴腫塊形成,病變呈分葉狀,回聲偏低近似無回聲,同時伴有全身淋巴結腫大。對于局限于粘膜下腫塊型的病變超聲具有獨特的優勢，本組1例回盲部的腸道原發惡性淋巴瘤超聲首先確診而腸鏡病理僅提示慢性炎癥。

惡性病變CEUS多為快進快出，并強于正常腸壁后快速退出，增強層次紊亂結構不清。本組1例浸潤型結腸癌超聲造影誤診為克隆氏病，分析主要誤診原因：①患者一般狀態良好；② 病變部位腸壁均勻性增厚，以漿膜及漿膜下增厚為主，盡管管腔狹窄但腸壁層次可見；③ 病變范圍較長約12.0 cm。④ CEUS:病變快速增強并緩慢退出，邊界不清，造影劑增強方向由漿膜層至粘膜層，造影早期可顯示增厚腸壁內微血管走行呈紊亂梳齒狀。回顧病理切片發現盡管病變侵及漿膜外，但腸壁正常層次并未完全消失，局部僅見脈管癌栓。造影劑緩慢退出的原因考慮與脈管內癌栓形成有關。因此超聲對于判斷炎性浸潤還是癌性浸潤，鑒別浸潤型結腸癌與克隆氏病仍有一定難度，還需密切結合病史及臨床表現借助其它檢查手段[9]。

逆行保留灌腸法結合實時超聲造影技術能夠很好的顯示腸壁層次結構，清晰顯示病變部位及形態，并能結合病變區域微血管灌注情況，對病灶的定位、良惡性鑒別及腫瘤浸潤深度有更進一步的診斷價值，對于選擇治療方案，確定手術方式，正確判定預后有重要的指導意義。

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