3D腹腔鏡的臨床應用與現狀研究

◆田克鋒

隨著時代的發(fā)展，已經有著100多年歷史的腹腔鏡技術開始被廣泛應用在外科領域。作為近幾年新興的醫(yī)學技術，3D腹腔鏡的成功應用標志著我國已經進入微創(chuàng)時代。同時與傳統(tǒng)的2D腹腔鏡技術相比，3D能夠帶給醫(yī)生更為真實的三維立體圖像，從而更好地輔助醫(yī)生做好對手術。對此，本文結合當前的3D腹腔鏡，對其進行深入討論。

1 3D成像發(fā)展

3D成像最早被應用在機器人腹腔鏡手術當中，并在歐美發(fā)達國家被廣泛應用。如在美國，利用機器人治療前列腺癌手術已經超過單純人工的前列腺癌手術。而其典型的優(yōu)點在于通過更為清晰的3D成像，同時配給機器人的精細化操作，從而達到對手術的良好控制。該技術也將成為未來機器人腹腔鏡手術的發(fā)展方向。但是，從成本的角度來講，采用機器人腹腔鏡的手術，不僅成本高，同時對技術的要求也非常高。因此，該技術在我國的發(fā)展還處在萌芽階段，雖然與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術相比，3D更具有視覺的優(yōu)勢。

2 3D腹腔鏡的技術優(yōu)勢

結合不同的研究統(tǒng)計，多項數據表明3D腹腔鏡在定位和操作方面都有著與傳統(tǒng)的腹腔鏡更好的優(yōu)勢。Smith通過實驗發(fā)現，在手術中的抓握、穿刺、縫合和切紙方面，3D腹腔鏡可加快36%的效率，在出錯率方面可減少60%。同時認為該技術在提高初學者的微創(chuàng)學習方面具有很強的作用。Kong等以那些具有腹腔鏡手術微創(chuàng)經驗的人作為實驗對象，分組分別使用2D和3D腹腔鏡，在使用后，60%的初學者認為他們更喜歡采用3D腹腔鏡進行實驗。

與傳統(tǒng)的實驗相比，腹腔鏡手術不僅可以有效減少患者的手術創(chuàng)面，而且可以讓進行手術的醫(yī)生獲取多方面的角度視野。同時在操作層面，其手術時間段、定位準確等都給醫(yī)生帶來不錯的體驗，出血癥等癥狀也明顯減少。而傳統(tǒng)的2D腹腔鏡在手術成像方面，會出現35%～80%的圖像損失，從而使得醫(yī)生在進行手術時會感覺到不適應和不習慣。

3 3D腹腔鏡臨床實訓方法探討

對3D腹腔鏡在臨床實訓方面的應用和培訓，筆者提出采用理論和實踐培訓結合的方式，從而提高學生對3D腹腔鏡的應用能力。

理論培訓 對學生的理論培訓時間通常安排在1周。通過理論培訓，主要做好以下幾點工作。

1）做好對學生學習興趣的培養(yǎng)。3D腹腔鏡臨床應用的前提是必須對該門技術具有很強的興趣。在進行實驗教學的時候，首先對該專科的特點進行深入介紹，回顧腹腔鏡發(fā)展的歷史、基礎理論和腹腔鏡的設備及其工作原理，從而讓學生在接觸到該技術后具有更為全面的認識和了解。同時采用精細的手術畫面，清晰的活體解剖結構和手術全過程，使得學生對該手術的應用和實踐產生濃厚的興趣，并以此激發(fā)學生對外科學科的興趣，自覺學習。

2）結合多媒體技術對臨床應用進行教學。腹腔鏡手術其本身就帶有精美的多媒體視頻和圖像，因此，這類圖像對從事外科手術的學生來講具有很強的應用價值，并可稱為學生理想的教材。在對學生進行實訓實驗的教學過程中，利用腹腔鏡本身錄制的手術視頻，結合實踐課程的要求讓學生觀摩，以此更好地讓學生感受到如何應用3D腹腔鏡，完成教學目標和任務。

3）采用典型案例教學。該教學方法是針對比較突出的腹腔鏡手術進行專門教學，從而讓學生對該類手術仔細分析和研究，對隱含在案例當中的相關問題、理論或者方法，甚至一些超出常規(guī)的手術觀點等進行剖析，最后再對案例進行分析和歸納，從而讓學生得出相關的結論。而教師則通過該案例的分析，對學生的總結進行歸納和分析，并指出結論當中存在的不足和優(yōu)點，從而鼓勵學生在未來的實驗或者手術中不斷學會自我總結，達到對知識擴展和延伸的目的，培養(yǎng)學生獨立思考的能力。

如講解常見的直腸癌手術，教師首先引導學生從患者的體征、癥狀、實驗室檢查等方面來進一步地對患者進行提煉，分析患者表現這些現象的特征，由此再對患者的病情做出合理的診斷和說明。在上述的基礎上，教師和學生則通過共同的討論制訂該案例的具體治療方案和措施，其中包括手術的方式、禁忌和適應癥等，同時向廣大學生展示腹腔鏡直腸癌根治術的手術操作錄像，并對手術錄像進行必要的講解，解答學生提出的相關問題。由此通過這樣的方式加強對外科專業(yè)理論的教學，溝通外科理論知識和實際應用，加強學生對疾病診斷治療的能力。

實踐培訓

1）模擬階段。在經過基礎理論知識培訓之后，通過模擬人體的腹腔鏡手術訓練箱，并借助監(jiān)視器的圖像反饋對手術進行實踐的操作訓練，達到比較完善的地步，再通過虛擬模擬器，并通過模塊化的腹腔鏡訓練方法來提高學生對該手術的培訓效率。其基礎的練習則包括抓持、傳遞、縫合。由此在每次的訓練當中，學生都可借助電腦對自己操作的成績進行實時查看，并得出自己的最終分數。而在腹腔鏡的模擬訓練當中，主要對學生在以下幾方面進行訓練。

首先練習腹腔鏡下抓持、傳遞和定位的技能。具體的訓練方式是在訓練箱內放入兩個碟形盤子，其中一個裝有大量豆子，另一個為空盤子；用一只手抓鉗將豆子抓起、傳遞給另一只手；另一只手將豆子放入目標空盤子內，完成豆子傳遞；再反方向傳遞，多次反復練習。

其次，訓練學生手眼協(xié)調以及雙手并用的能力。具體的操作步驟為：首先在訓練箱中放入相關的掛鉤板與掛件，通過自己比較習慣的手提起其中的掛件，并將該掛件傳遞給非優(yōu)勢的手，放到指定的目標立柱上面；接下來將該掛件通過非優(yōu)勢的手拿起，放置到優(yōu)勢的手里面，并將其放回到最為原始的立柱上面，由此對該動作進行反復練習。

再次，訓練縫合和打結的能力。做單純間斷縫合，通過訓練箱內打結進行結扎。縫合處需打至少三個結，第一個結必須為外科結，不會松脫；縫合時，縫針必須要有兩手傳遞動作，同樣對該動作進行反復的操作。

2）以動物做3D腹腔鏡模擬實驗。動物是常用的醫(yī)學實驗標本。在對學生完成上述基礎訓練之后，通過選用比較常用的如狗、豬等動物對其進行腹腔鏡的實驗。具體的實驗內容包括簡單的腹腔鏡手術，如闌尾炎切除等。在這個實驗教學的過程當中，教師根據每個學生具體的操作細節(jié)，指明實驗中存在的不足和問題，并及時對學生進行糾正，以此防止學生在手術過程中出現常識性錯誤，導致不可挽回的結果。

3）臨床實踐。該階段又可以根據學生的情況分為兩個階段。

第一階段：觀摩階段。讓學生通過對現場醫(yī)生手術的觀摩，以及觀看具體的手術錄像，讓學生對采用3D腹腔鏡手術的全過程有更為直觀和深刻的了解，學習在手術過程中各種不同的手術患者的體位、手術人員的站位和儀器設備的擺放等。重復對上述手術進行觀摩后，進入手術助手階段：先擔任扶鏡手，再擔任第一助手。擔任扶鏡手時，要充分了解3D腹腔鏡的鏡子類型及掌握使用方法，如調焦、對白、反向移動、移動頻率、速度等。同時要了解該手術的操作步驟及下一步的手術區(qū)域，始終要將手術畫面展示在視頻中央。擔任第一助手時，仔細理解和體會手術者的每一個操作及下一步將要進行的操作，幫助手術者充分暴露手術視野。同時，根據手術需要完成簡單的手術操作，如止血、吸引等。

第二階段：手術階段。在觀摩上述腹腔鏡手術之后，教師結合學生的實際情況，可以讓學生慢慢過渡到手術階段。該階段必須要強調的是學生進行手術，必須要有臨床經驗比較豐富的醫(yī)生作為指導，同時讓學生先完成解剖清楚，再來慢慢完成整個手術過程；先進行簡單的手術，再進行復雜的，由此使得學生對手術做到循序漸進。最后讓學生結合手術過程進行回味和綜合，更好地總結出自己在實驗當中的得失。

4 建立微創(chuàng)外科的理念

通過上述理論和實踐的培訓，讓學生具備基礎的經驗。但是，在對3D腹腔鏡的實訓教學中，還必須讓學生建立基礎的微創(chuàng)外科的理念。所謂的微創(chuàng)外科，其實質和無菌是一致的，都是對作為未來醫(yī)生的學生的最為基礎和起碼的要求。同時無論是3D還是2D，該理念也是最為關鍵的。而要讓學生具備該理念，需要從三個方面進行：

1）所謂的微創(chuàng)是創(chuàng)傷微小，該概念也是將其放置到局部和整體的對比，從而使得患者具備最佳的環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最輕的炎癥、最小的切口和最少的瘢痕愈合；

2）微創(chuàng)的療效不應落后于傳統(tǒng)的手術療效；

3）微創(chuàng)只是一種方式，其根本的目的是為治療好疾病。

因此，無論環(huán)境如何改變，都需要在3D腹腔鏡的實訓當中讓學生樹立這樣的觀念。同時牢固掌握3D腹腔鏡的基本動作，才能在腹腔鏡手術當中以及在未來的外科手術中取得更好的成績和效果，由此為病人提供最小的創(chuàng)傷、最大的利益和最好的服務。

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