破傷風免疫球蛋白在蘆山地震傷員中的應用

饒克飛，秦俊春，曹 鈺，葉 磊，李 紅，張 偉，周 越

(四川大學華西醫院急診科，成都 610041)

2013年4月20日8：02分四川省雅安市蘆山縣發生7.0級地震，給災區群眾造成極大的生命安全威脅和財產損失。四川大學華西醫院是離雅安蘆山最近的一家國家級綜合性大型醫院，地震發生后積極收治地震傷員共382例，開放性損傷303例，其中需進行破傷風預防處置的患者218例。為預防破傷風的發生，本院在處置這218例開放性損傷患者時采用了注射破傷風抗毒素(TAT)和人破傷風免疫球蛋白(TIG)兩種方法，為比較兩種方法在群體傷中的優缺點，現將此次蘆山地震開放性損傷患者的破傷風預防處理情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 四川大學華西醫院收治需進行預防破傷風處置的蘆山地震傷員共218例，其中，男123例，女97例，年齡2.5～85歲，平均(30.4±14.3)歲，均為開放性損傷患者，均未在前線醫院進行過破傷風預防處置。

1.2 方法 前26例患者均使用TAT進行破傷風預防。患者收入急診科后醫生下達TAT皮試醫囑，由主管護士將已經配好濃度為 150 U/mL的TAT皮試液，抽取0.1 mL進行皮下注射，床旁備好腎上腺素、地塞米松等相關搶救用藥，并記錄下皮試時間、部位及觀察皮試結果的時間。20 min后觀察結果,如局部無紅腫為陰性，皮試陰性者由主管醫生開具TAT肌肉注射醫囑，對患者進行TAT肌肉注射。局部皮膚紅腫硬結大于1.5 cm,紅暈大于4 cm,出現偽足、主訴癢感或有全身過敏反應者為陽性[1]。皮試陽性者則由主管醫生開具TIG注射醫囑，對患者進行TIG注射。在TAT的使用過程中發現很多不理想之處，醫院及科室領導決定對26例以后轉入急診科的開放性損傷需預防破傷風處置的患者，直接由主管醫生開具TIG肌肉注射醫囑后由主管護士對患者進行TIG肌肉注射，而不再使用TAT。

2 結 果

與TAT組比較，TIG組在過敏人數、皮試至注射時間、遺漏補打方面均少于TAT組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。同時震后1個月追蹤調查發現：注射TAT或TIG患者均未發現破傷風發生。

表1 使用TAT及TIG預防破傷風的比較

3 討 論

3.1 TIG與TAT的效果評價

3.1.1 皮試和過敏 雅安蘆山地震第一時間轉入華西醫院急診科的26例患者，用TAT來預防破傷風的發生，其中有5例皮試陽性者，占到總人數的19.2%。有研究發現TAT皮試陽性率高達54.20%，其中TIG過敏反應發生率僅在0.2%[2]，TAT注射時仍有過敏發生，引起過敏反應率5%～30%，其中約有1/10 000的致死率[3]。使用TIG不用做皮試，可以直接注射，過敏反應發生率極低[3]。在地震救治大批次開放性損傷患者時注射TIG比TAT更安全。

3.1.2 注射部位和注射次數 TAT要在不同的部位注射2次，1次是皮試，1次是肌肉注射。皮試會增加患者的疼痛感和不適感，而產生再次傷害的痛苦。TIG只需要肌肉注射1次，肌肉注射的比皮下注射的疼痛感少很多，在預防治療的同時痛苦減半。

3.1.3 遺漏補打 地震當天急診科共接診地震患者133例，需行預防破傷風處置的患者為112例，在短時間處置大量開放性損傷患者時，共出現5例患者在TAT皮試陰性后未做肌肉注射就直接收入病房的現象，由急診科派護士前往病房對這5例患者進行TAT的補打。而改用TIG后，未發生遺漏補打現象。

3.1.4 耗時 TAT皮試至注射中位時間為28 min，因患者行相關影像學檢查延誤TAT的使用，使TAT的使用全過程耗時更長，注射完畢后15～30 min觀察有無過敏反應，延誤治療時間。TAT陽性者不做脫敏注射。TAT皮試陰性直接注射或脫敏注射出現的過敏者各占0.4%[4]。有學者曾報道過在皮膚試驗過程中發生過敏性休克的案例[5-6]。而注射TIG不需要做皮試，其中位時間約4 min。在國際上有逐步將TIG代替TAT的趨勢[7]。使用TAT和TIG都要爭取時間盡早足量注射用藥[8],TIG在注射時間上更優于TAT。

3.1.5 有效性 破傷風平均病死率為20%～30%，重癥患者的病死率高達70%[9]。在非洲埃塞俄比亞地區衛生條件差，調查研究顯示破傷風的病死率高達38%[10]。218例蘆山開放性損傷患者在本科肌肉注射TAT或TIG，徹底清創或手術治療后，1個月后隨訪未發現1例破傷風患者的發生。作用原理是中和體內游離的破傷風毒素，對破傷風梭狀芽孢桿菌卻沒有抵制和殺滅作用，對已與中樞神經系統或組織結構結合的毒素以及進入血腦屏障的毒素不能發生中和作用[11]，地震開放性損傷注射TAT或TIG能有效預防破傷風的發生。

3.2 TIG的不足 TIG的成本較高，價格昂貴，在使用中應充分與患方溝通，在知情同意的情況下使用。

綜上所述，TIG和TAT都能有效地預防破傷風的發生，在面對群體傷需對大量患者進行預防破傷風的處置時，使用TIG更安全、省時和有效，不容易產生差錯使用，TIG組在過敏人數、皮試至注射時間、遺漏補打方面均優于TAT組，整體效果更佳。TIG的缺點是成本較高，在使用時應考慮患者的接受能力，并做好宣教工作，以避免不必要的醫療糾紛。

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