桂枝茯苓丸治療瘢痕子宮藥物流產后子宮復舊不良30例

鄭 加

（福建省寧德市中醫院婦產科，寧德352100）

桂枝茯苓丸治療瘢痕子宮藥物流產后子宮復舊不良30例

鄭 加

（福建省寧德市中醫院婦產科，寧德352100）

目的 探討《金匱要略》桂枝茯苓丸在瘢痕子宮藥物流產后子宮復舊不良的運用。方法 選取90例瘢痕子宮再次妊娠早期行米非司酮聯合米索前列醇流產的孕婦，出血時間均≥7天，B超提示未見宮腔內殘留者，隨機分為治療組、對照組、觀察組各30例。治療組口服桂枝茯苓丸加減后改制的湯劑，連用7天。結果 治療組陰道出血持續時間明顯縮短（P＜0.05）。結論 桂枝茯苓丸能有效縮短瘢痕子宮藥物流產后因子宮復舊不良所致陰道出血時間。

瘢痕子宮；藥物流產；桂枝茯苓丸；子宮復舊不良

近年隨著剖宮產率的直線上升，瘢痕子宮逐漸增加，瘢痕子宮避孕失敗后要求流產者也相應增多。終止瘢痕子宮妊娠成為臨床工作中比較棘手的問題。傳統的負壓吸宮術是一種簡單、出血少、完全流產率高的終止妊娠方式。但瘢痕子宮者往往無陰道分娩史，宮頸擴張困難，剖宮產后因粘連引起的子宮位置改變，宮腔瘢痕處組織薄弱且質脆，使人流并發癥的風險增加，可以導致人工流產中及術后并發癥，如子宮穿孔、術中出血、術后子宮恢復不良等。藥物流產是目前安全有效的非手術終止妊娠手段。米非司酮聯合米索前列醇是最常用的方法之一，成功率高，孕婦易接受，但存在流產后出血時間長，出血量多等問題。通過對《金匱要略》桂枝茯苓丸在瘢痕子宮藥物流產后子宮復舊不良中的運用，發現此方可有效縮短出血時間，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年1月在我院門診診斷為瘢痕子宮后再次妊娠孕婦90例，年齡25～38歲，均尿妊娠試驗陽性，B超證實宮內妊娠≤49天，胚囊直徑＜2.5cm，終止妊娠方式為米非司酮聯合米索前列醇藥物流產，均在終止妊娠后一周內排出胚囊，但出血時間≥7天，B超提示宮內未見殘留。隨機分為治療組與對照組、觀察組，每組各30例，經統計學處理，三組在年齡、孕產次、胚囊直徑、此次妊娠距上次剖宮產時間等方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 治療組予桂枝茯苓丸改湯劑加味處方：桂枝9g，牡丹皮9g，桃仁9g，白芍9g，五靈脂6g，蒲黃6g。血虛者加當歸、阿膠；脾虛者加黨參、白術；腎虛者加棗皮、女貞子。每日一劑，水煎2次，早晚分服，7天為一個療程。對照組予益母草沖劑口服，1包／次，日2次。觀察組未予藥物治療。

1.3 觀察指標 觀察三組患者陰道出血時間及月經恢復情況。

1.4 療效判定 痊愈：服中藥后1療程內陰道出血停止，次月月經周期恢復正常；顯效：服中藥2個療程內陰道出血停止，次月月經周期恢復正常；無效：服中藥3個療程內，陰道出血未止，次月月經周期未恢復。

2 結果

治療組陰道持續出血時間比對照組、觀察組明顯縮短，三組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者陰道持續出血時間比較

3 討論

藥物流產是通過米非司酮作用于蛻膜組織引起的一系列反應而導致的流產。米非司酮是通過與孕激素受體結合而阻斷孕激素的活性，使蛻膜及絨毛變性壞死，內源性前列腺素釋放而誘導流產。因為米非司酮不直接作用于胚囊，而且蛻膜受損變性又不是均勻性的，脫離子宮壁的胚囊均具有吸附和植入性，所以米非司酮大量應用時作用于蛻膜，使蛻膜不能在短時間內剝脫干凈［1］，藥物流產者對藥物吸收代謝的快慢及體內孕酮受體的多少致蛻膜產生變性的程度不同，加上內源性前列腺素水平的影響，可導致藥流出血量及出血時間存在個體差異，而瘢痕子宮位置改變、瘢痕致宮縮乏力、剖宮產術后內膜修復不全，陰道出血時間可能更長，加大了流產的難度和風險性。

藥流后蛻膜不規則剝脫引起陰道不規則出血，量多，持續時間長，屬中醫學“產后惡露不凈”、“墮胎下血”范疇。病機為瘀血阻滯沖任、胞宮，離經之血不能歸經，此所謂“瘀血結于宮內，瘀血癓塊不消，漏下終不能止?！绷鳟a后所致的少腹墜痛，陰道出血，多因腹宿癓塊。正如東漢張仲景的《金匱要略》所述：“血不止者，其癓不去故也，當下其癓。”《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人宿有癓病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癓痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以下血不止者，其瘕不去故也，當下其瘕，桂枝茯苓丸主之?！北痉绞腔钛鱿L的名方。后世應用本方，不僅限于妊娠。凡婦人經、胎、產之疾屬淤血阻滯胞宮者，皆可用之。桂枝茯苓丸雖有活血消癓作用，但并非所有瘀血腫塊之癥都可以用本方治療而取得滿意效果。從文獻記載及臨床應用來看，本方多用于婦科，作用部位側重在小腹、胞宮。方中桂枝辛甘而溫，溫通血脈，以行瘀滯，為君藥。桃仁味苦甘平，活血祛瘀，助君藥以化瘀消瘕，用之為臣；牡丹皮、芍藥味苦而微寒，既可活血以散瘀，又能涼血以清退瘀久所化之熱，芍藥并能緩急止痛；茯苓甘淡平，滲濕祛痰，以助消癓之功，健脾益胃，扶助正氣，均為佐藥。芍藥、桂枝，一陰一陽；茯苓、牡丹皮，一氣一血；桃仁既破且散；五藥共奏活血化瘀，消瘕止痛，調理氣血之功效。本方配伍特點有二：一為既用桂枝以溫通血脈，又佐牡丹皮、芍藥以涼血散瘀，寒溫并用，則無耗傷陰血之弊。二為漏下之癥，采用行血之法，體現通因通用之法，俾瘕塊得消，血行常道，則出血得止。此方作用平和、安全性大。臨癥之時，辨證準確則效如桴鼓?！稘幘V目》將本方改為湯劑，易名催生湯，意指其有催生之力，有類似催產素作用，可促進子宮收縮減少出血。本文據此以桂枝茯苓丸合失笑散加減組方，取其活血化瘀、散結止痛、癓去漏止、結散痛定之效。方藥組成：桂枝、牡丹皮、桃仁、白芍、五靈脂、蒲黃?，F代藥理研究顯示，桂枝茯苓丸能降低全血黏度，有明顯消炎作用，能提高機體免疫力，鎮痛止血。其中桂枝抗組織胺；茯苓、桃仁抑制肉芽腫；牡丹皮、桃仁、白芍能增強細胞吞噬功能；生蒲黃能縮短出血和凝血時間，有較強抗凝、抗纖溶、溶血、抑制血小板粘附和聚集，增強抗凝血酶活力的作用。［2］臨床觀察表明，桂枝茯苓丸改湯劑后運用在瘢痕子宮藥流后子宮復舊不良，對縮短出血時間效果良好，顯示出一定優越性，但由于本組病例少且隨訪時間短，對瘢痕子宮藥流后子宮復舊不良的治療尚需擴大樣本量進一步研究，以期獲得更好臨床療效。

［1］曹澤毅．中華婦產科學［M］．北京：人民衛生出版社，1999：2590-2592．

［2］沈映君．中藥藥理學［M］．上海：上?？萍技夹g出版社，1997：123，131．

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.05.025

1672-2779（2014）-05-0049-02

張文娟 本文校對：陳 華

2014-01-16）