藥物不合理使用情況分析與提高患者預后相關討論

李大建龐浩龍

（1北京朝陽醫院，北京，100043；2解放軍305醫院，北京，100017）

中藥研究

藥物不合理使用情況分析與提高患者預后相關討論

李大建1龐浩龍2

（1北京朝陽醫院，北京，100043；2解放軍305醫院，北京，100017）

目的：分析門診、急診中藥組成藥品使用情況并對日后用藥提出指導性建議。方法：通過隨機時段抽取門診、急診含中藥成分藥品處方16 098份進行分析，時段選擇為2011年3月至2013年1月，于兩個月后給予干預，其中包括藥品歸類、專業分析、治療干預及院外指導，干預時間12個月，入選含中藥成分藥品處方18 900張。結果：分析表明臨床診斷不規范，適應證不適宜，劑量或給藥方法不適宜作為門診、急診中藥組成藥品使用最集中問題；通過階段性干預后入選處方中不合理用藥情況明顯好轉。結論：臨床治療中結合中藥組成藥品對提高患者預后具有重要意義，臨床醫生應對藥品具有一定的認知度最終提高藥品的有效使用率。

藥品安全；認知度；知識網；不合理用藥

中西醫結合治療已逐漸的被臨床認可，因具有相輔相成的作用，治療中可進一步提高患者預后，合理配伍藥品進行治療可在提高療效的基礎上降低不良反應和經濟壓力。但是，通過近幾年的臨床用藥調查表明，大多數中藥成分藥品使用情況不夠理想，部分不合理用藥為患者帶來一定的麻煩，并進一步增加醫患糾紛。中成藥品是以中醫為基礎利用現代科學在傳統藥方基礎上制成的一種安全度高，使用簡便，經濟實惠，最終以提高社會醫療效益為目的的藥品。然而使用中，由于臨床醫生多以現代醫學理論為基礎，對其了解不足出現使用不合理的情況，造成中成藥合理使用僅為50%左右。治療中忽略辨證或照搬西醫治療方法將會在聯合用藥、用法用量等多方面出現不合理使用，這一現象并非院方出臺規章制度或指南，加強學習或培訓可以簡單改善的。本次將分析某時段內含中藥組成藥品使用情況，通過網絡式干預提高藥品合理使用率。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對北京朝陽醫院于2011年3月至2013年1月門診、急診（包括夜間）藥品使用情況進行隨機抽取分析，共計51 489張處方中包含中藥成分藥品處方16 098張列入本次研究范圍內。其中參與研究的科室包括心內科、骨科、耳鼻喉科、血液腫瘤科、兒科、呼吸科、婦科、理療科等12個科室用藥情況進行總匯性分析。其中包括活血通絡類藥品如血府逐瘀膠囊、脈血康膠囊等17個品種，清熱類如清熱解毒口服液、藍芩口服液等11個品種，安神類如安神補心膠囊等6個品種，解表類如感冒清熱顆粒、祖卡木顆粒等8個品種，止血類龍血竭膠囊、云南白藥膠囊等7個類別，共計49個品種。2013年3月至2014年3月期間對門、急診含中成藥品使用進行干預，制定相應的干預網進行五階段干預。入選處方中不包括敏感類藥品或特殊用途藥品，處方對應患者年齡分布于18～65歲，性別，職業，教育程度等，選取處方前嚴格篩選患者基本信息便于回訪。

1.2 方法

1.2.1 處方篩選 本次參與篩選處方由藥房兩名資深藥師配合，根據患者臨床醫師對患者病歷記錄與處方開具情況配合，針對性挑選：用量用法不宜，聯用不宜，給藥途徑不宜，劑量不宜，無適應證用藥，禁忌配伍，藥品選擇錯誤等。

表1 網絡式干預前后含中藥組成藥品不合理用藥情況分析（n張）

1.2.2 患者篩選 首先調取患者資料對其基本情況進行分析，包括年齡，性別，籍貫，收入，教育程度，工作性質，家庭情況等基本情況，挑選出非特異性患者并留有詳細聯系方式的病例家屬進行電話訪問，了解患者日常用藥，家庭組成，教育程度（家屬），用藥原則和購藥情況。

1.2.3 分析建立 研究對所有入選資料分析為三個方向，其一，院方處方用藥情況，其二，臨床醫生意識，其三，患者及家屬認知。

1.2.4 觀察指標 1）處方分析。a.含中藥組成藥品不合理使用與構成比例。用藥不宜情況：用法用量、重復用藥、配伍不當、禁忌用藥。b.處方超長用藥。無適應證：診斷不宜（診斷與用藥不符）、非辨證用藥、補劑不符。c.說明混淆。2）患者情況。患者意識（本研究僅針對藥品使用）、藥品管理、家屬干預。3）影響因素。臨床醫生意識，院方干預，患者自我意識，家屬因素。

1.2.5 網絡性干預 干預前各門診、急診臨床醫師進行臨床藥品使用培訓分批次于2個月內完成，該時段內同時對藥師進行培訓，編排值班表合理安排時間，保證巡視頻率與質量。網絡性干預后每周、每個月均設立專門總結會，由臨床醫師與藥師共同參加，對現階段用藥情況進行總結分析。通過分析不合理處方后調整干預網絡，分時段性對藥房、門診、急診三點巡視，夜間急診由藥房該日夜班執勤人員負責。分別對門診、急診處方進行審視，如出現開具處方不當情況以靈活方式與醫師溝通并進行糾正，另設置兩位交替性取藥咨詢，午間交替或次日交替根據醫院具體情況轉變排班情況，便于患者其對本次用藥情況進行了解。通過知識網絡系統由藥師-醫師-患者（及家屬）共同組成，使用藥情況可以得到及時反饋。

1.3 統計學方法 數據收集整理后采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計數資料以χ2驗證，計量數據組間驗證t檢驗，干擾因素分析以多因素logistic檢驗，以上各組數據均以P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 含中藥組成藥品不合理使用分析 根據干預前后兩次納入數據分析，干預前入選共有51 489張處方，16 098張含中藥組成藥品不合理用藥，干預結束后入選含中藥成分藥品處方18 900張，其中不合理用藥處方為1 144張，合理干預后1年內開具不合理處方情況明顯下降。通過整體網絡式干預后仍有個別項目雖不當處方比例有所減少，但仍存在一定問題。如：重復用藥，理化禁忌，中藥理論，診斷不宜和藥品說明等項僅單一降低了不當處方數量，分析后未見統計學意義。另外，用法用量情況干預后指標有所提升，表明干預方案中仍存在需要調整的項目。具體情況如表1所示。

2.2 影響因素 研究中通過對數據收集列出影響門診、急診用藥印象因素并通過單因素分析最終得到，臨床醫生意識，院方干預，患者自我意識，家屬因素四個相關項，通過多因素分析后發現其相關性順序排列依次為臨床醫生意識（OR＝3.779）、院方干預（OR＝3.217）、家屬因素（OR＝2.987）、患者自我意識（OR＝2.667），詳見表2。

表2 門診、急診中藥組成藥品使用影響因素分析

3 討論

本次研究發現門診、急診中藥組成藥品使用不合理現象主要表現為辨證治療原則、重復用藥、超適應證用藥，長期用藥，聯用不符等情況。通過分析可以發現主要存在幾個原因，首先門診、急診醫生多為現代西醫醫學為主，僅個別科室有專業性較強的中醫醫師。教育背景決定了他們對西藥了解較中藥詳細，并因多年臨床工作中積累的用藥習慣和對新藥物的了解欠缺開具不適當處方［1-4］。這一因素是較為客觀和難以避免的，中西醫治療系統存在著一定的差異，治療中雖有相輔相成的作用，但部分藥品也會造成一定的毒性［5-6］，曾有報道復方氫氧化鋁與部分中藥的聯用會造成藥效降低且不利于吸收的情況。中西醫結合治療可進一步提高治療效果，部分疾病治療中西醫結合可達到提高療效的作用。西醫醫師普遍對中醫理論缺乏認識，患者更是缺乏對藥品的了解，所以根據這一情況制定了網絡式干預，這一方式作為整體干預手段由醫師、藥師、患者組成并且定期調整，使臨床醫師腦內信息及時更新。新進中藥組成藥品具有詳細了解，可以避免日常治療中的配伍、藥動學、藥效學錯誤，更為準確的使用藥品，降低不適宜用藥情況［7-9］。因西醫醫師不具備較為深厚的中藥理論基礎，藥師與醫師的配合顯得尤為重要，適當的溝通后藥師可將中藥基本理論對醫師進行滲透，避免基本用藥中的錯誤，建立一個正確的用藥習慣。至于辨證用藥和中藥理論還需從日常工作中進行累積，這就要求臨床醫師提高自我意識，對含糊、不解或新近中藥組成藥品謹慎開方。院方與家屬的合理干預也是提高門診、急診中藥組成藥品合理使用的重要方式，院方的系統式干預可明顯降低不合理處方開具量，家屬的詳細咨詢也降低醫師的部分失誤［10-11］。超過半數以上的含中藥組成藥品處方不當發生于特殊群體：兒童、孕產婦及老年人，該群體的監護人具有重要的責任可幫助患者對藥品使用情況進行咨詢［11-13］。患者的自我意識也是一個不可忽略的因素，這決定患者是否提高主觀能動配合治療，合理服藥等。干預期內通過電話回訪，患者（或家屬）表示可以通過藥學指導正確服用藥品，發生院外不良事故情況明顯好轉。

本次研究中發現幾個問題，首先干預手段可以在一定時間內，減少部分不合理處方藥開出，但未解決重復用藥，理化禁忌，中藥理論，診斷不宜和藥品說明等方面的不良處方。其次，干預手段進行過程中，仍然存在藥品說明繁多對臨床治療造成干擾，醫師需要詳細辨別后開具相應的處方，中藥組成藥品還存在需辨證、懂藥理、解藥性等問題，這便要求門診、急診醫師需要具備一個最起碼的概念［7］。這一概念的形成需要多方影響，網絡干預開始后臨床醫師應對自身用藥習慣與臨床治療史做一個深入總結；資深醫師應做近5～10年，普通醫師為3～5年，出現困惑應與5年以上工作經驗藥師協商糾正。研究結果表明醫師意識為影響門診、急診用藥的首要因素，因此應引起足夠重視在自我總結與臨床實踐中給予糾正。院方進行的網絡式干預覆蓋醫師、藥師和患者（包括家屬）作為外部干預影響臨床用藥，這一指標排在醫師意識之后，但作為整體用藥糾正的核心，靈活干預方式可以使被干預方具有正確意識，建立良好認知，又作為一種強制性規范手段，因此藥師的自身素質也作為一個考核點不可單一進行臨床醫師的監管，忽略日常交流和會議性總結討論。

研究中我們將患者家庭因素作為一個點進行分析，良好的家庭影響可以有效改善患者不良用藥習慣，并在研究后確定這一因素的重要性。患者自我意識對藥品使用造成的影響同樣不可忽視，35%的患者以自我意識和對藥品說明的理解未遵醫囑服用，這部分患者多集中于素質相對較高的青年或中年段［14-15］，本次干預患者意識便是要對該類患者進行糾正并指導其用藥，分說利害關系并提出實證。最終的研究結果表示影響門診、急診用藥和患者預后的因素分別為臨床醫生意識（OR＝3.779）、院方干預（OR＝3.217）、家屬因素（OR＝2.987）和患者自我意識（OR＝2.667）。綜上所述，門診、急診中藥組成藥品使用率是一個多因素影響的問題，需要逐個因素給予正確的干預最終提高藥品使用率；將干預系統作為一種網絡，同時激活醫師、藥師、患者（及其家屬），是提高門診、急診臨床用藥安全系數的有效方法。

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（2014-07-01收稿 責任編輯：洪志強）

Discussion on Unreasonable Drug Use and Improvement of Prognosis

Li Dajian1，Pang Haolong2
（1 Beijing Chaoyang Hospital，Beijing 100043，China；2 The 305 Hospital of People's Liberation Army，Beijing 100017，China）

Objective：To analyze drug usage of traditional Chinese medicine in emergency and outpatient department and to put forward guidance for drug use in the future.Methods：Altogether18 900 copies of prescriptions containing ingredients of Chinese medicine in outpatient service and emergency departments made from March 2011 to January 2013 were randomly selected and analyzed.One year interventions were given two month later，including drug category，professional analysis and treatment outside hospital guidance.Results：Analysis showed that the most focus problems of emergency and outpatient departments were not standard clinical diagnosis，not appropriate indications，and not suitable dose or dosing method.Through the afterwards intervention，the irrational drug use situation were improved markedly.Conclusion：Combining traditional Chinese medicine and patent medicine in clinical treatment is of great significance to improve the prognosis of patients.Doctors shall have a certain awareness of theses kinds of medicines so as to eventually improve the effective utilization of the drugs.

Drug safety；Cognition degree；Knowledge Web；Irrational medication

R287

A

10.3969j.issn.1673-7202.2014.12.026