澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫療案例分析
——慢性盆腔疼痛

1 病例簡介

Laura，42歲。她介紹說，她的朋友向她推薦了我，她需要有人幫助她解決她的痛苦。在咨詢過程中，她告訴我她有超過20年的下腹疼痛病史，有時情況特別糟糕，她不知道該怎么做，沒有人能幫助她。在過去的20年中，她看了幾十個不同的醫生，有過無數次的檢查。她的闌尾和膽囊已被摘除，她做過三次腹腔鏡手術。她最后看的婦科醫生告訴她把子宮摘除，但她說她還想試試有沒有別的方案。我能幫助她嗎？

2 問題及解答

2.1 為什么慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain，CPP)患者讓醫生們如此心煩呢？ 慢性盆腔疼痛可以被定義為反復發作或持續至少6個月的盆腔痛，與月經周期、性生活或懷孕無關。美國婦產科醫師學會(ACOG)對慢性盆腔疼痛的定義為：持續6個月或以上的非月經周期性疼痛；疼痛局限于盆腔、腹部臍或臍下、腰骶背部或臀部；嚴重時可導致功能障礙或需就醫診治。這是一種使全科醫生有挫敗感的疑難疾病，因為醫生在診斷和實施有效的治療方法方面都存在困難。慢性盆腔疼痛之所以難以處理，原因之一是病因太廣泛并且大部分癥狀是重疊的。然而慢性盆腔疼痛最矛盾的方面在于，疼痛的嚴重程度和造成疼痛的生理疾病之間幾乎沒有相關性。這使得對慢性盆腔疼痛的整體化管理及使用生物心理的方法顯得尤為重要。

2.2 慢性盆腔疼痛是常見的問題嗎？ 這是一種很常見的疾病。在基層醫療機構中，15～73歲的婦女每年的發病率為38/1 000，這幾乎與偏頭痛、哮喘和腰背痛的發病率是相同的。在美國進行的一項以社區為基礎的研究已經發現，病程> 1年的盆腔痛的發生率為15%。在美國，慢性盆腔疼痛是1/3的腹腔鏡手術和10%～15%的子宮切除術的手術指征。

2.3 慢性盆腔疼痛是如何產生的？ 疼痛的傳統醫療模式認為組織損傷和疼痛之間有直接的關系。這個模式在很好地解釋急性疼痛的同時，它會將慢性疼痛分類為“真正的”(即有一個可識別的組織損傷)和“不是真正的”(無可見的組織損傷)。然而，慢性盆腔疼痛應該與其他慢性疼痛綜合征用同樣的方式對待。與其他慢性疼痛綜合征(如背部疼痛)相類似，這種分類是無益的和不明智的。相反，更有建設性的觀點是認為慢性盆腔疼痛的發生和發展受一系列因素的影響。這些因素包括：軀體結構或內臟的慢性病理狀態；長期的或永久的外周或中樞神經系統障礙；患者應對疼痛的精神心理機制；社會環境因素。

雖然其患病率在社會階層、婚姻、就業狀態等方面無顯著差異，心理社會因素可能影響慢性盆腔疼痛的發展，包括：家族性疼痛模式；情緒/焦慮狀態；婚姻變動；配偶的反應；藥物濫用史；軀體癥狀的感應(the use of somatisation)。

處理疼痛和社會隔絕的方式也可能加重病情的發展。大量研究證明，慢性盆腔疼痛的婦女中，其兒童和成人時遭受身體和性虐待的發生率較沒有慢性盆腔疼痛的婦女高。

不幸的是，如果慢性盆腔疼痛不能很好地解決將會引起許多不良后果。嚴重的疼痛往往會導致不必要的手術或藥物干預，接下來可能會出現殘疾或健康狀況的受損。抑郁癥和藥物濫用問題也會隨之而來。慢性盆腔疼痛的婦女可能會不恰當地使用醫療資源。一項研究發現，與沒有慢性盆腔疼痛的婦女相比，慢性盆腔疼痛的婦女經歷的手術是其5倍，尋求針對軀體不適的治療是其4倍。

2.4 什么原因可以引起盆腔痛呢？ 以下這些情況可能會導致慢性盆腔疼痛。本質上它們可能是婦科的、消化道的或泌尿生殖系統的病變(見表1)，因而會出現這些系統相應的癥狀。例如，一個基于社區的研究已經表明，大約有一半的慢性盆腔疼痛婦女有額外的癥狀：39%有腸易激綜合征，24%有泌尿生殖道癥狀。慢性盆腔疼痛的婦女中，痛經和性交痛的發病率比沒有慢性盆腔疼痛的婦女高(分別為81%和41%，58%和14%)。這些結果與其他的研究結果是一致的。

表1 婦科慢性盆腔疼痛的主要原因

全科醫生都知道，慢性盆腔疼痛的婦女中部分為子宮內膜異位癥和盆腔黏連，但其不一定會導致疼痛。子宮內膜異位癥和疼痛的嚴重程度之間的相關性較低。事實上，大多數輕度、中度和重度疾病患者是無癥狀的。無論肉眼可見的還是僅在顯微鏡下見到的子宮內膜異位癥在不孕不育癥和盆腔疼痛患者中的發生率與行腹腔鏡輸卵管絕育的沒有盆腔疼痛婦女中的發生率是相似的。慢性盆腔疼痛患者盆腔黏連的患病率與沒有盆腔疼痛的婦女相比是沒有區別的，將盆腔黏連松解后疼痛也未緩解。

2.5 有盆腔充血嗎？ 慢性盆腔疼痛患者的病因還有其他情況。這些偶發的因素包括子宮后傾、腹膜缺陷和盆腔靜脈淤血，其中對盆腔靜脈淤血爭議較大。盆腔靜脈淤血的發生大都因為卵巢靜脈曲張造成。有人認為這是慢性盆腔疼痛婦女的一個普遍現象，但這種情況的病理生理機制還不明確，并且目前尚不清楚盆腔充血是不是婦女的正常表現。一項無癥狀的腎臟捐贈者的研究顯示，人群中卵巢靜脈曲張的發病率為9.9%。雖然介入放射學已被用來治療盆腔充血，但部分作者認為目前尚沒有客觀的證據表明它是慢性盆腔疼痛的一個重要因素。

2.6 哪些病史是重要的？ 因為很多患者在接受全科醫生的治療前常常因為同樣的問題已經看過許多醫生，他們可能接受過或沒有接受過檢查，可能已經被做出了一種或幾種診斷，也可能并未被做出診斷。因此，詢問病史時，了解疼痛發展的過程、詢問所有與疼痛相關的必要的問題尤為重要：

●發病時間；

●持續時間；

●疼痛強度；

●疼痛性質；

●有無它處放射；

●與月經周期之間的關系；

●相關癥狀：

☆頭痛；

☆惡心；

☆膀胱癥狀；

☆胃腸道癥狀；

☆性交痛；

☆月經紊亂；

☆腰背痛。

了解患者過去的疾病及手術也同樣重要，特別是：

●盆腔感染；

●盆腔手術；

●闌尾炎；

●子宮內膜異位癥。

關于兒童時期有無身體和/或性虐待，以及成人性侵犯史或家庭暴力史，這個敏銳的問題應該被提及。詢問這段病史的方法可以這么說：“我以前也碰到過有這些問題的婦女，她們中許多人都經歷過兒童虐待、家庭暴力或強奸。有沒有發生在你身上？”

應該通過詢問患者因為疼痛已經看過哪位醫生及進行過什么檢查和治療來了解患者最近的病史。我們有必要檢查疾病造成的軀體功能障礙的程度及它是否影響婦女的日常活動。通常這種功能障礙會逐漸進展，辨別由外部生活事件或內部的家庭事件引起的功能障礙的曲線拐點也很有意義。

2.7 哪方面檢查重要？ 應采取腹部和盆腔的檢查,可能會發現來自子宮或卵巢的盆腔包塊。還應當指出疼痛的確切部位和疼痛的性質。陰道檢查時，可發現宮頸有舉擺痛。這種疼痛由宮骶韌帶延伸而來，暗示存在子宮內膜異位癥或盆腔感染等病變。子宮后位是一種常見的現象，經常是偶然發現的。如果子宮是固定的，這可能表明存在致密黏連。

2.8 應該使用哪種檢查方法？ 有人認為除非有特別的異常，否則只需要對慢性盆腔疼痛的患者進行病史和體格檢查，沒有必要常規使用超聲和腹腔鏡。然而，為了尋找原因，許多婦女接受了超聲檢查有無卵巢囊腫、子宮肌瘤和大的輸卵管積水或積膿，腹腔鏡檢查是否有子宮內膜異位癥或盆腔黏連的跡象。

超過40%的腹腔鏡手術用于慢性盆腔疼痛的診斷。雖然有時腹腔鏡評價被認為是常規評估的一部分，但是最理想的，應根據患者的病史、體格檢查和非侵入性檢查的結果，來決定是否進行腹腔鏡檢查。約65%的慢性盆腔疼痛婦女至少進行一次腹腔鏡診斷檢查，這通常被認為是尋找病因的診斷。三分之一的慢性盆腔疼痛患者通過腹腔鏡手術診斷為子宮內膜異位癥。子宮內膜異位癥需要組織學檢查以保證診斷的準確性。約四分之一的腹腔鏡檢查診斷為黏連。在其他的病例中通過腹腔鏡發現了卵巢囊腫、疝氣、盆腔充血綜合征、卵巢殘余綜合征、卵巢保留綜合征、術后腹膜囊腫和內膜輸卵管炎。

2.9 對于慢性盆腔疼痛患者，應該提供什么樣的非藥物治療？ 慢性盆腔疼痛患者的治療包括綜合方法治療，以及支持治療和同情治療。認知行為治療可能會有幫助，不僅可以協助患者控制疼痛，也減少殘疾和促進健康。通過學習肌肉松弛，控制呼吸和意象使用，全科醫生可以幫助患者通過物理信號減少她們的興奮程度和轉移她們身體不適的注意力。應該引進并教會患者認知技術，可以解決適應不良和消極的想法，如對癌癥的恐懼。認知行為的疼痛治療也應側重于壓力治療，可用于認識患者產生壓力的原因，如何以建設性的方式(例如通過問題解決，自信和合理安排時間)解決這些問題。另一種策略是鼓勵患者自己參與休閑活動，如果她已停止工作，應積極回到工作中。應該鼓勵患者多進行體育鍛煉，作為提高公眾健康的一種方式，建議患者接受良好的教育，包括良好的營養、充足的睡眠、放松、避免藥物濫用。

對于兒童時期遭受過性侵犯或性虐待的患者，聚焦心理治療可能是必要的。應同時治療具體的心理健康障礙，如抑郁癥、焦慮癥、進食障礙和創傷后應激障礙。如果婦女有濫用藥物，應該認識并解決這個問題。可能還需要針對藥物濫用進行咨詢和治療。當配偶對盆腔痛有不合適的反應，如是懲罰性的或過于殷勤，則需進行夫婦咨詢，如果有性功能障礙問題，還應提供性咨詢。

2.10 藥物治療有用嗎？ 當患者就診時，她們已經嘗試了許多藥物。因此，需要知道她實施了什么樣的治療和它是如何實施的。

應優化使用口服鎮痛藥。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)應該是規律服用而不是按需服用。這種策略用于嘗試降低使患者專注于疼痛的持續“自我監控”。應該避免使用麻醉藥品，因為其潛在的成癮性和毒品濫用問題。有人建議使用三環類抗抑郁藥(tricyclic antidepressants)或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，因為它們通常用于治療其他形式的慢性疼痛。但是，使用精神藥物治療確實能夠引發一些風險，使得患者以為他們的癥狀是“在自己的頭上”，沒有受到重視。此外，它既不能夠提供慢性疼痛的具體原因，當疼痛再發時，也就不能提供解決的經驗。因此應使用SSRIs類藥物結合認知行為治療和/或心理治療。

另一種方法是嘗試抑制卵巢周期。如果是周期性的痛苦，這可能是有幫助的。有三種選擇：第一，可以使用復合型的單相口服避孕藥。第二，可以使用孕激素。可以給予連續口服藥物或依托孕烯(lmplanon)或注射醋酸甲孕酮(depo-provera)。最后，使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-A)，但全科醫生不經常使用。

最近的Cochrane研究發現，孕激素(醋酸甲羥孕酮，medroxyprogesterone acetate)在治療過程中能夠減少疼痛，而戈舍瑞林減少疼痛的持續時間更長，有超聲波掃描的支持，就診咨詢與減少疼痛和改善心情有相關性。多學科的方法提供了一些有益的結果評估。以下優勢未被證實：黏連松解(除了嚴重黏連)；子宮神經切除；舍曲林( Sertraline)；腹腔鏡術后強化照射。然而，這篇綜述的作者提示，被證明有效的慢性盆腔疼痛干預治療范圍仍然有限，并且他們的建議大部分基于單一的研究。

2.11 手術治療有作用嗎？ 許多全科醫生認為許多婦女因為慢性腹部或盆腔痛，接受了多次外科手術治療，盡管沒有發現任何病變。通常情況下，這些婦女由于手術引起的并發癥及她們多次住院治療，不斷增加對毒性麻醉藥品的依賴，使她們的健康狀況隨著時間的推移進一步惡化。

目前腹腔鏡主要是去除子宮內膜異位癥的可見病灶，在某些情況下，破壞可能引起疼痛的神經通路(子宮神經切除術和骶前神經切斷術)。手術包括切除病灶，激光或電凝和黏連剝離。盡管這種形式的子宮內膜異位癥治療已經廣泛使用，但是幾乎很少有隨機對照試驗證明其療效。

另一項Cochrane研究發現，腹腔鏡激光消融術、黏連松解和子宮神經切除聯合手術，對于輕度和中度子宮內膜異位癥患者，很可能是一個對盆腔痛有益的治療方法，但是只有一項這種研究，這個結論應該謹慎解讀。

很多醫生把子宮切除術作為治療慢性盆腔疼痛的最后手段。在美國它占子宮切除術指征的10%～15%。研究表明選擇這種手術，在沒有器質性病變的婦女中，74%的痛苦得以緩解，然而有40%的復發率。并且，發現因慢性盆腔疼痛被切除子宮及附件的婦女，60%以上組織無病變。