我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生缺乏的原因分析和對(duì)策研究

趙曉佩，黃 昊，李 瓏，王 玉，陳世景

全科醫(yī)生(general practitioner，GP)又被稱為家庭醫(yī)生(family physician)，美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Academy of Family Physicians，AAFP)認(rèn)為經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的醫(yī)生，應(yīng)具有獨(dú)特的態(tài)度、技能和知識(shí)，向家庭的每位成員提供連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療照顧、健康維持和預(yù)防服務(wù)[1]。全科醫(yī)生被譽(yù)為居民健康的“守門(mén)人”。我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，承擔(dān)著常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治工作，其地位和工作特點(diǎn)決定了全科醫(yī)生無(wú)疑是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未來(lái)醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的重點(diǎn)。本研究探討了我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生的需求狀況，分析其缺乏的原因并提出解決思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用分層整群隨機(jī)抽樣的方法，根據(jù)地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在全國(guó)東、中、西部選取6個(gè)省/直轄市，即北京、安徽、山西、浙江、云南及貴州。在安徽、山西、浙江、云南及貴州每個(gè)省抽取2個(gè)地級(jí)市，每個(gè)地級(jí)市抽取2個(gè)區(qū)縣，每個(gè)區(qū)縣抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)省各抽取8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。在北京市按照地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平抽取2個(gè)區(qū)縣，每個(gè)區(qū)縣抽取5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共抽取10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。以上6個(gè)省/直轄市共抽取50個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。對(duì)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查，選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者2人(包括院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng))和醫(yī)務(wù)人員15人(其中行政人員1人、醫(yī)生6人、護(hù)士3人、防保人員2人、醫(yī)輔醫(yī)技人員2人、藥房人員1人)為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法 課題組于2011年5月13日—7月7日前往全國(guó)調(diào)研現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)研。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷的主要內(nèi)容為：(1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者認(rèn)為該院急需補(bǔ)充的人才類(lèi)型；(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為該院急需補(bǔ)充的人才類(lèi)型。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者和醫(yī)務(wù)人員選出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急需補(bǔ)充的人才類(lèi)型，可多選。調(diào)查對(duì)象在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成調(diào)查后，由調(diào)查人員負(fù)責(zé)收回問(wèn)卷并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，以保證問(wèn)卷填寫(xiě)的質(zhì)量。課題組對(duì)6個(gè)省/直轄市的100名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷100份，回收有效問(wèn)卷98份，有效回收率為98.0%，其中北京市20份(20.5%)、浙江省16份(16.3%)、安徽省16份(16.3%)、貴州省16份(16.3%)、山西省15份(15.3%)、云南省15份(15.3%)；對(duì)751名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查(其中北京市調(diào)查了151名醫(yī)務(wù)人員)，發(fā)放問(wèn)卷751份，回收有效問(wèn)卷719份，有效回收率為95.7%，其中北京市151份(21.0%)、安徽省117份(16.3%)、貴州省117份(16.3%)、浙江省113份(15.7%)、云南省113份(15.7%)、山西省108份(15.0%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，核對(duì)審查問(wèn)卷并修改錄入錯(cuò)誤后，將數(shù)據(jù)導(dǎo)出，轉(zhuǎn)換成SPSS文件，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者認(rèn)為該衛(wèi)生院急需補(bǔ)充的人才類(lèi)型 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急需補(bǔ)充的人才類(lèi)型排在前三位的依次為：全科醫(yī)生(88人次，占26.3%)，防保醫(yī)生(66人次，占19.7%)，社區(qū)護(hù)士(52人次，占15.5%)。其中，選擇全科醫(yī)生的人次數(shù)在6個(gè)省/直轄市均排在首位，見(jiàn)表1。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者認(rèn)為該衛(wèi)生院急需補(bǔ)充的人才類(lèi)型

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為該衛(wèi)生院急需補(bǔ)充的人才類(lèi)型 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急需補(bǔ)充的人才類(lèi)型排在前三位的依次為：全科醫(yī)生(541人次，占28.3%)，專(zhuān)科醫(yī)生(394人次，占20.6%)，社區(qū)護(hù)士(299人次，占15.6%)。其中，選擇全科醫(yī)生的人次數(shù)在6個(gè)省/直轄市均排在首位，見(jiàn)表2。

3 討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有人員結(jié)構(gòu)不盡合理，被調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者和醫(yī)務(wù)人員均認(rèn)為衛(wèi)生院全科醫(yī)生相對(duì)缺乏，難以滿足實(shí)踐中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為村民承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病診治的現(xiàn)實(shí)需求。

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生缺乏的主要原因分析

3.1.1 全科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)況和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合條件的雙重作用 我國(guó)內(nèi)地于20世紀(jì)80年代末引入全科醫(yī)學(xué)概念，經(jīng)過(guò)十幾年的發(fā)展，特別是1999年衛(wèi)生部全國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育工作會(huì)議的召開(kāi)，標(biāo)志著我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育工作的全面啟動(dòng)，進(jìn)入規(guī)范化發(fā)展階段[2]。然而一段時(shí)期內(nèi)醫(yī)療資源和人才培養(yǎng)偏向?qū)？漆t(yī)生而忽視對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，導(dǎo)致我國(guó)全科醫(yī)生制度發(fā)展不暢。全科醫(yī)生在社會(huì)地位和收入方面與專(zhuān)科醫(yī)生存在差距，進(jìn)而影響到醫(yī)學(xué)人才的專(zhuān)業(yè)選擇和擇業(yè)，導(dǎo)致當(dāng)前我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍存在人才嚴(yán)重匱乏的局面。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長(zhǎng)期深受城鄉(xiāng)二元化發(fā)展模式的影響，在硬件設(shè)施、工資待遇、職業(yè)發(fā)展、地理位置和環(huán)境等各方面均無(wú)法與城市醫(yī)院相比，因此醫(yī)學(xué)人才不愿到農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就業(yè)。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為該衛(wèi)生院急需補(bǔ)充的人才類(lèi)型

3.1.2 全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式的影響 經(jīng)過(guò)多年探索，國(guó)務(wù)院于2011年7月印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)。《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，全科醫(yī)生是居民健康的“守門(mén)人”，提出到2020年，在我國(guó)初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》確立了全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式，即將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)(含中醫(yī)學(xué))本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。在過(guò)渡期內(nèi)，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)可以實(shí)行“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種方式，具體方式由各省(區(qū)、市)確定。注冊(cè)全科醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)取得合格證書(shū)，并通過(guò)國(guó)家醫(yī)師資格考試取得醫(yī)師資格。

全科醫(yī)生的培養(yǎng)周期相對(duì)較長(zhǎng)。要實(shí)現(xiàn)2020年的目標(biāo)，就意味著至少需要27萬(wàn)到41萬(wàn)名高素質(zhì)的從業(yè)者，這中間的缺口是非常巨大的[3]。基于《指導(dǎo)意見(jiàn)》的全科醫(yī)生“5+3”培養(yǎng)模式，醫(yī)學(xué)本科生需要經(jīng)過(guò)8年才能拿到全科醫(yī)生資格證書(shū)，因此要補(bǔ)充全科醫(yī)生的巨大缺口，就只能通過(guò)過(guò)渡期醫(yī)學(xué)本科生“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”的方式進(jìn)行。然而當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)于醫(yī)學(xué)本科生的吸引力本身就不足，讓其再花上3年時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)或者取得研究生學(xué)歷后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作十分困難。

3.2 促進(jìn)全科醫(yī)生制度于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的建議

3.2.1 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)宣傳和教育，增強(qiáng)全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感 為貫徹《指導(dǎo)意見(jiàn)》的相關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)宣傳，不斷增強(qiáng)社會(huì)對(duì)于全科醫(yī)生職業(yè)的認(rèn)知和認(rèn)同，讓全科醫(yī)生回歸應(yīng)有的角色定位。只有全科醫(yī)生社會(huì)地位提升，才能為全科醫(yī)生制度的順暢發(fā)展打下基礎(chǔ)，才能有更多的優(yōu)秀人才加入到全科醫(yī)生的隊(duì)伍中。

3.2.2 增加全科醫(yī)生收入和改善待遇 當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生收入普遍少于上級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)生，而全科醫(yī)生制度的充分有效確立必須扭轉(zhuǎn)這一狀況，這是因?yàn)槿漆t(yī)生對(duì)于民眾健康的重要性應(yīng)得到政府和公眾的足夠認(rèn)識(shí)，而且全科醫(yī)生的準(zhǔn)入制度更為嚴(yán)格，取得全科醫(yī)生資格不易，如果收入偏低，將不能起到正向激勵(lì)作用。有數(shù)據(jù)顯示，瑞典的專(zhuān)科醫(yī)生收入是社會(huì)平均收入的2.5倍，全科醫(yī)生是2.2倍；英國(guó)的專(zhuān)科醫(yī)生收入是社會(huì)平均收入的4.3倍，全科醫(yī)生是4.2倍；美國(guó)專(zhuān)科醫(yī)生收入是社會(huì)平均收入的4.1倍，全科醫(yī)生是3.3～3.7倍[3]。想要建立一支合格的全科醫(yī)生隊(duì)伍，必須賦予這個(gè)崗位足夠的吸引力，才能留住高素質(zhì)的人才。

3.2.3 高等醫(yī)學(xué)院校設(shè)立農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) 2009年教育部、衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見(jiàn)》指出：農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，為農(nóng)村培養(yǎng)、培訓(xùn)衛(wèi)生人才是醫(yī)學(xué)院校的重要任務(wù)，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作。高等醫(yī)學(xué)院校要加大為農(nóng)村培養(yǎng)適宜衛(wèi)生人才力度，鼓勵(lì)高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)、貧困地區(qū)服務(wù)。采取定向免費(fèi)培養(yǎng)等多種方式，為貧困地區(qū)農(nóng)村培養(yǎng)實(shí)用的醫(yī)療衛(wèi)生人才。地方政府與醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合制定為農(nóng)村鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)衛(wèi)生人才方案，其中列入普通高等學(xué)校招生計(jì)劃的考生，省級(jí)高校招生委員會(huì)按定向就業(yè)招生管理辦法，適當(dāng)降低錄取分?jǐn)?shù)。為解決農(nóng)村全科醫(yī)生嚴(yán)重不足的困境，建議根據(jù)我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作特點(diǎn)，設(shè)立農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。為促進(jìn)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)承擔(dān)起這一責(zé)任，結(jié)合我國(guó)實(shí)際研究發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的政策和措施，分層次對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教育。同時(shí)，農(nóng)村全科醫(yī)生只能在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)注冊(cè)，并明確界定農(nóng)村全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍，這樣能更好地規(guī)范農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生的發(fā)展[4]。

1 謝慶文,朱靜芬,施榕,等.影響上海市全科醫(yī)生參加繼續(xù)職業(yè)教育的因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(3)：778.

2 徐靜，周亞夫，葛運(yùn)運(yùn)，等.國(guó)外全科醫(yī)學(xué)教育和全科醫(yī)生培訓(xùn)情況分析及啟示[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(9)：3155-3158.

3 全科醫(yī)生收入應(yīng)達(dá)到年薪8～10萬(wàn) 強(qiáng)化教育培訓(xùn)[EB/OL].http://health.sohu.com/20110716/n313566961.shtml.

4 金建強(qiáng).鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師過(guò)渡問(wèn)題和對(duì)策研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2009.