基本藥物制度背景下山東省社區衛生資源配置情況綜合評價研究

范海平，尹文強，陳鐘鳴，崔雪丹，管 暉，魏 艷，馬 欣

為合理優化配置衛生資源，切實解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題，提供維護人民健康的堅實物質保障[1]，原衛生部等9部門于2009年8月正式啟動實施國家基本藥物制度[2]。社區衛生服務(community health service，CHS)機構是新型城市醫療衛生服務體系的基礎，其作為基本藥物制度的主要執行機構之一，在維護人民健康、推動基本藥物政策貫徹實施方面發揮著重要作用[3]。經實際調研發現，基本藥物制度的實施使CHS中心面臨新的機遇和挑戰。本研究以CHS中心貫徹落實基本藥物制度為基礎，結合其衛生服務利用情況，運用秩和比(RSR)和重要性象限推導模型對基本藥物制度實施后CHS中心衛生資源配置進行綜合評價，為政府部門決策及城市基層衛生資源公平且有效的分配提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以基本藥物制度在山東省全面啟動為背景，課題組人員于2012年在山東省內采用隨機抽樣的方法抽取10個縣級市(縣、區)，并對縣級市內政府舉辦CHS中心進行調查。

1.2 研究方法 結合《2012中國衛生統計提要》和其他相關文獻設置研究變量，采用課題組自行設計問卷對2012年CHS中心衛生資源配置與服務利用數據進行收集整理。結合衛生服務利用情況運用RSR及重要性象限推導模型對CHS機構衛生資源配置進行綜合評價。

1.3 統計學方法 采用Excel對調查數據進行整理，運用SPSS 19.0統計軟件進行方差分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 RSR計算

2.1.1 評價指標的選擇 按照衛生資源的人力、物力、財力配置標準和調研所收集的數據，選取機構服務醫生數、機構內床位數、大型醫療設備總額和政府衛生投入作為衡量CHS中心衛生資源配置的評價指標，各項均為高優指標，即指標數值越大越好。

2.1.2 列出原始數據表并編秩 根據所選指標對所調查CHS中心數據進行整理分析，列出“山東省各縣市CHS中心衛生資源配置分析表”(見表1),并將評價指標分別按照由小到大的原則進行編秩。結果顯示，所調查CHS中心政府衛生投入均值為247.012萬元，大型醫療設備總額平均為164.943萬元，在職醫生約31人，病床66張。

2.1.3 計算RSR RSR由我國統計學家田鳳調教授于1988年提出，常用來表明多個指標的平均綜合水平，同時是一個高度概括的綜合指數[4]。其計算公式為RSRi=∑Ri/nk(k為指標個數,n為樣本含量)，由此對所選指標進行計算，得出反映基本藥物制度實施后CHS中心衛生資源配置情況的RSR配置，見表1。

表1 山東省各縣市CHS中心衛生資源配置情況分析

注：Ri為各指標的排序名次，其中i=1,2,3,4；RSR即為秩和比

2.1.4 確定CHS中心衛生資源配置RSR分布并計算回歸方程 RSR的分布是指用概率單位Probit表達的RSR值特定的向下累計頻率。其計算方法為首先編制RSR頻率分布表，列出各組頻數f、累計頻數∑f，然后確定各組RSR的秩次以及平均秩次，計算向下累計頻率p，最后將p換算為概率單位Probit[5]，見表2。

依據所得數據，以RSR值為因變量，累計頻率對應的概率單位值為自變量計算回歸方程，得到：RSR配置=-0.470 9+0.195 7Probit。

表2 山東省各縣市CHS中心資源配置的RSR分布

注：*按照(1-1/4×n)×100%估計，△Probit為p對應的標準正太離差加5

2.1.5 CHS中心資源配置實際情況排序分檔 利用所計算回歸方程以及概率單位Probit，結合常用分檔數表[5]，對山東省所調查各縣市CHS中心按照衛生資源配置情況進行分檔，根據數據分析，可將所調查縣市分為上、中、下三檔，大部分縣市CHS中心資源配置屬于中檔水平，見表3。

2.1.6 最佳分檔檢驗 運用SPSS 19.0，對表3分檔結果進行方差齊性檢驗，經檢驗F=0.367，P=0.564>0.05，表明各檔方差齊性相同。方差分析結果顯示，F=11.203，P=0.007<0.05，表明各分檔間差異有統計學意義(見表4)。

表3 各縣市CHS中心衛生資源配置情況分檔排序

表4 分檔后各縣市CHS中心資源配置RSR方差分析

2.2 結合衛生服務利用情況綜合評價各縣市CHS中心衛生資源配置

2.2.1 各縣市CHS中心衛生服務利用情況RSR計算 依據上述指標選擇標準，選取年診療人次和住院人數作為各地CHS中心衛生服務利用的評價指標，各項指標亦為高優指標。通過RSR計算可知，平均診療人次為20 338人次，年住院人數均值為153人，見表5。

表5 山東省各縣市CHS中心衛生服務利用情況分析

注：*實際調研發現，該地區以公共衛生服務為主，不提供基本醫療

2.2.2 結合重要性象限推導模型對CHS中心衛生資源配置進行綜合評價 根據重要性象限推導模型[6]，結合衛生服務利用對CHS中心衛生資源配置進行綜合分析，以判定基本藥物制度實施后各CHS中心的資源配置水平。本研究以山東省各縣市CHS中心衛生資源配置情況RSR配置為縱坐標，各縣市診療人次和住院人數RSR利用為橫坐標，構建平面直角坐標系，以RSR配置平均得分0.55為橫分線，RSR利用平均得分0.55為縱分線，得到山東省各縣市CHS機構衛生資源配置綜合評價模型圖，見圖1。

該象限中Ⅰ區表示CHS中心衛生服務利用低，衛生投入較少的區域，落在此區域的為H市。經上述分析可知，該機構自身配置資源有限，衛生投入較少，服務利用情況亦較差，實際調研可知，該機構較為偏重公共衛生服務。Ⅱ區為衛生服務利用較高，但衛生投入相對較少的區域，可作為重點區域優先發展，此類CHS中心診療人次和住院人數都較高，故應增加政府醫療衛生投入，發展自身人力、物力、財力，提升衛生服務利用層次，落在該區域的縣級市為A、B、E。Ⅲ區為衛生投入較高，但衛生服務利用相對較低的區域，該區域內的CHS中心政府扶持和機構本身資源較好，但患者較少，存在明顯的資源浪費現象，故應提高服務質量和服務水平，合理配置衛生資源，提高服務效率，落在該區域的為C、G、I、J。Ⅳ區表示衛生投入和服務利用均較好的地區，其人力、物力、財力均較好，診療人次較高，僅需維持現狀發展，應避免過度醫療和過度消費的發生，落在該區域的為F、D市。

圖1 山東省GHS機構衛生資料配置與服務利用綜合評價模型

3 討論

3.1 H地區趨向“以公衛為中心，醫療退出型”模式發展 CHS機構作為政策主要執行機構，在基本藥物政策和公共衛生服務項目兩項改革的推動下，從自身實力出發，謀求行為與利益的一致性。經實際調研可知，由于H所在地區政府的政策導向及該地區醫療機構的實際分布情況，在其公共衛生經費水平較高情況下，醫療服務職能逐漸萎縮，公共衛生服務成為以H為代表的CHS機構的發展重心。

3.2 山東省各縣市CHS中心衛生資源配置情況分析 對所抽取縣市CHS中心衛生資源配置情況進行RSR分析發現，C和G社區衛生服務中心配置較好，為上檔；H地區衛生資源配置情況較差，為下檔；大多數地區衛生資源配置屬中檔，配置水平相差不大，有待進一步優化調整。該情況符合基本藥物制度實施后CHS中心衛生資源配置實際情況。比如，在隸屬上檔的C和G中，C地區政府衛生投入和CHS中心自身大型醫療設備投入均達到所抽取CHS中心較高水平，表明該地區政府對CHS中心發展較為重視，同時G地區人力、物力、財力各項評價指標均屬于中上水平，而H地區各項指標在所調查CHS中心中均處于低水平狀態。

3.3 結合CHS中心衛生服務利用進行綜合評價的科學性 結合重要性象限推導模型，將基本藥物制度實施后CHS中心衛生資源配置與衛生服務利用情況進行綜合評價，分析并整合其人力、物力、財力以及服務利用的各項代表性指標，識別衛生服務利用較好但衛生資源相對匱乏和衛生服務利用較差但資源較為充足的基層醫療機構。本研究中代表前者CHS中心資源配置水平的主要有A、B、E，結合調研和定性訪談可知，此類機構出現低資源與高需要不相適應狀況，應結合機構發展實際情況增加服務設施和醫務人員數量，提高政府重視程度和財政支持力度。代表后者的C、G、I、J地區CHS機構存在資源投入過度的狀況，而衛生服務利用較低，應采取相應措施提高人群需要，促進衛生資源配置與服務利用平衡發展。對二者進行綜合評價，為減輕資源浪費，合理配置城市基層醫療機構衛生資源提供指導。

以CHS中心為代表的城市基層醫療機構，其衛生資源配置情況直接影響到廣大居民享受基本醫療服務的可及性與公平性，影響基本藥物制度在基層醫療機構的貫徹落實。以本研究為例，山東省自實施基本藥物制度以來，各縣市CHS機構衛生資源配置及其服務利用情況不盡相同，部分地區有待進一步提高。

1 邵明立.建立國家基本藥物制度 滿足群眾基本用藥需求[J].求是，2008，21(16)：54.

2 李奕辰，肖靜，宗蕾.南通市社區衛生服務機構基本藥物使用現狀分析[J].中國衛生經濟，2013，32(6)：34-36.

3 中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_ 1278721.htm.

4 于貞杰，尹愛田.秩和比法在縣級中醫院投入產出綜合評價中的應用[J].中國醫院統計，2006，13(2)：101-103.

5 孫振球，王樂三.醫學綜合評價方法及其應用[M].北京：化學工業出版社，2005：37.

6 尹文強.城市社區衛生服務現狀評價與可持續發展策略研究[D].上海：復旦大學，2003：39.