標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量法在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核中的探索研究

顏 星，楊 玲，鄧夢(mèng)露，林 幻，胡新業(yè)，蒲 川

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要內(nèi)容，承擔(dān)著為居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的主要責(zé)任，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的保障。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核，不僅可以促進(jìn)其基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生的協(xié)調(diào)發(fā)展，也有助于整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系的完善和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入。服務(wù)量是任何醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)持續(xù)運(yùn)行與發(fā)展的前提，但由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的復(fù)雜性和特殊性，難以把各種服務(wù)量化到同一水平上，使得各項(xiàng)服務(wù)之間不具有良好的可比性。標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量于2007年由熊巨洋等[1]提出，通過(guò)將各項(xiàng)服務(wù)從技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度和勞動(dòng)強(qiáng)度三個(gè)方面，量化成同一單位的“標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量值”，以此來(lái)測(cè)量基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總服務(wù)量以及公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療各自的服務(wù)量，還可以比較每種服務(wù)之間的比例關(guān)系。本研究主要以重慶市九龍坡區(qū)為例，探索研究標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核中取得的成效和存在的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1—4月，課題組首先通過(guò)重慶市衛(wèi)生局對(duì)九龍坡區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本情況和績(jī)效發(fā)展現(xiàn)狀資料進(jìn)行收集，其次按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平抽取九龍坡區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2家中心衛(wèi)生院)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核情況，醫(yī)務(wù)人員的工作內(nèi)容、積極性變化和滿意度以及居民的滿意度。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)分析法 檢索Pubmed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)。文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量測(cè)算的方法主要有三種：一是單位時(shí)間服務(wù)量，是指醫(yī)務(wù)人員在一定時(shí)間內(nèi)能夠完成某項(xiàng)服務(wù)的數(shù)量，如每名醫(yī)生每日提供的門(mén)診服務(wù)量[2]；二是服務(wù)量成本測(cè)算法，是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算來(lái)推算各種服務(wù)之間的比例[3-5]；三是在借鑒以上兩種方法的基礎(chǔ)上，考慮到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性和復(fù)雜性，提出的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量法，是指具有職業(yè)(助理)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員，利用其衛(wèi)生專業(yè)知識(shí)、技能和設(shè)備，從居民的健康需求出發(fā)，一次性向居民提供工作時(shí)間為15 min的、居民基本滿意的衛(wèi)生服務(wù)。他們把1 次標(biāo)準(zhǔn)的門(mén)診服務(wù)作為1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量，1次急診=2次門(mén)診，1個(gè)婦女體檢=1.2次門(mén)診，1次手術(shù)=10次門(mén)診等[6]。

1.2.2 深度訪談法 與重慶市衛(wèi)生局相關(guān)處室負(fù)責(zé)人，九龍坡區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人以及抽樣機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)代表進(jìn)行深度訪談，了解績(jī)效考核的發(fā)展現(xiàn)狀，標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量在基層機(jī)構(gòu)的實(shí)行現(xiàn)狀、取得的成效和存在的問(wèn)題。

1.2.3 問(wèn)卷調(diào)查法 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)九龍坡區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀以及抽樣機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的主要工作情況和居民滿意度等信息進(jìn)行收集，分析基層機(jī)構(gòu)在實(shí)行績(jī)效考核前后的效率、工作人員的積極性與滿意度、居民的滿意度以及標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量在運(yùn)行中的主要問(wèn)題。利用excel進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 質(zhì)量控制 為保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和有效性，課題組所有資料收集人員和訪談人員都集中進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，資料收集與處理時(shí)以兩個(gè)人為單位，相互監(jiān)督和糾偏。

2 結(jié)果

2.1 績(jī)效考核組織 由機(jī)構(gòu)和業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人組成績(jī)效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，由工會(huì)主席、婦委會(huì)、團(tuán)支部負(fù)責(zé)人及部分職工代表為成員成立績(jī)效考核監(jiān)督小組，堅(jiān)持以公平、公正、公開(kāi)為前提；以多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬為基礎(chǔ)；按照向一線崗位傾斜，適當(dāng)拉開(kāi)差距的原則，績(jī)效考核小組每月一次地對(duì)機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行考核。

2.2 績(jī)效考核內(nèi)容 以崗位職責(zé)為基礎(chǔ)，按類別分為公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、綜合管理服務(wù)三類崗位，對(duì)不同崗位人員的履職情況、工作數(shù)量、工作質(zhì)量、勞動(dòng)紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和群眾滿意度等方面進(jìn)行考核。

2.3 績(jī)效考核方法 以“以崗定責(zé)、層級(jí)考核、標(biāo)量比對(duì)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、多元激勵(lì)”的內(nèi)部崗位績(jī)效考核模式為前提，在標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量的理論基礎(chǔ)上，九龍坡區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)建崗位工作量這一概念，將崗位類別分為公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、綜合管理服務(wù)三類，根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)，在全院職工的參與下，在同一類別工作中，選定一項(xiàng)工作量作為標(biāo)準(zhǔn)工作量值，其他工作量比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)工作量的工作技術(shù)高低、難易程度、勞動(dòng)強(qiáng)度、消耗時(shí)間等確定相應(yīng)的工作量值。并且根據(jù)不同時(shí)期工作的重點(diǎn)和任務(wù)的完成情況對(duì)各指標(biāo)的內(nèi)容、分值和權(quán)重進(jìn)行修改，在動(dòng)態(tài)中調(diào)整評(píng)價(jià)體系以促進(jìn)機(jī)構(gòu)的整體績(jī)效。

在基本醫(yī)療服務(wù)中，以門(mén)(急)診人次為標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量值1.0，從患者到醫(yī)院門(mén)診就診完成醫(yī)療診斷和治療方案及門(mén)診處置的全過(guò)程算作1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)工作量。某基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)部分基本醫(yī)療服務(wù)工作量量化分值見(jiàn)表1。

表1 某基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)部分基本醫(yī)療服務(wù)工作量量化分值表

在基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，以新建卡、證、檔案人次為標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量值1.0，從采集信息、建立紙質(zhì)檔案到電子檔案的完成全過(guò)程算作1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)工作量。某基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量量化分值見(jiàn)表2。

在綜合管理中，以完成1份簡(jiǎn)報(bào)為1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量，指從采集信息、編輯簡(jiǎn)報(bào)到完成上報(bào)全過(guò)程。某基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)部分綜合管理服務(wù)工作量量化分值見(jiàn)表3。

2.4 考核結(jié)果的運(yùn)用 績(jī)效考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、基本合格和不合格四個(gè)等次。考核結(jié)果為合格及以上等次的，基礎(chǔ)性績(jī)效工資全額兌現(xiàn)；考核結(jié)果為基本合格等次的，體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和物價(jià)水平的部分全額兌現(xiàn)，體現(xiàn)崗位職責(zé)和社會(huì)公益目標(biāo)任務(wù)完成情況的部分按50%扣減；考核結(jié)果為不合格等次，體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和物價(jià)水平的部分全額兌現(xiàn)，體現(xiàn)崗位職責(zé)和社會(huì)公益目標(biāo)任務(wù)完成情況的部分全部扣減，所扣減的部分全部列入獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資。崗位人員的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資分別在各團(tuán)隊(duì)(科室)的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資總量中予以再分配，崗位人員的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資=單位服務(wù)量績(jī)效工資×崗位人員工作量×團(tuán)隊(duì)(科室)質(zhì)量考核百分比，單位服務(wù)量績(jī)效工資=團(tuán)隊(duì)(科室)獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資總量/崗位人員工作量得分總和，質(zhì)量考核百分比=質(zhì)量考核得分/100×100%。

表2 某基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量量化分值表

表3 某基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)部分綜合管理服務(wù)工作量量化分值表

3 討論

3.1 存在的問(wèn)題 通過(guò)調(diào)查、訪談了解到，九龍坡區(qū)探索實(shí)行的崗位工作量量化分值法有效地提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效管理的科學(xué)性和精細(xì)化管理水平，目前已在全區(qū)全面推廣，也被其他區(qū)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)借鑒，但在實(shí)行過(guò)程中仍然存在以下問(wèn)題。一是由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性和復(fù)雜性，工作量的量化還不夠科學(xué)，需進(jìn)一步的完善，調(diào)查結(jié)果顯示，2012年底，重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)82.35%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工資較實(shí)行績(jī)效前低，86.67%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為績(jī)效管理有待改進(jìn)，而居民滿意度為75.86%；二是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不同于其他一般服務(wù)，其需要高度的責(zé)任心、專業(yè)技術(shù)和職業(yè)道德，而對(duì)這些內(nèi)容的量化是比較困難的[7-9]；三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化水平不高，在數(shù)據(jù)的收集、處理與分析方面比較耗時(shí)、耗力，2012年底，重慶市的電子健康檔案建檔率為63.85%，但沒(méi)有及時(shí)更新，距實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息化管理還存在較大的差距。另外，基層人員整體素質(zhì)較低，衛(wèi)生技術(shù)水平亟待提高，衛(wèi)生技術(shù)人員中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅為52.63%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員中大專及以上學(xué)歷為50.15%，村衛(wèi)生室只有16.13%。與2010年相比，2012年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病床使用率減少了12%，而綜合醫(yī)院的病床使用率卻逐年上升。

3.2 對(duì)策建議 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為整個(gè)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)，關(guān)系到廣大人民的基本健康需求，為了更好地通過(guò)績(jī)效考核來(lái)促進(jìn)機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，可從以下幾個(gè)方面著手：首先，要在實(shí)踐中不斷完善崗位工作量的量化分值，鼓勵(lì)行政管理人員、基層工作人員以及專家學(xué)者共同參與分值的確定，使整個(gè)指標(biāo)體系更具有科學(xué)性、可行性和現(xiàn)實(shí)依據(jù)；其次，在實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量比較的同時(shí)，要加強(qiáng)崗位職責(zé)和質(zhì)量服務(wù)體系的完善，實(shí)現(xiàn)定性與定量評(píng)價(jià)的結(jié)合，有效地促進(jìn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展；再次，要加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化的建設(shè)步伐，通過(guò)目前電子健康檔案的建設(shè)來(lái)加強(qiáng)其他公共衛(wèi)生服務(wù)的信息化，在此基礎(chǔ)上促進(jìn)基本醫(yī)療和綜合管理信息化進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息化管理[10-11]；最后，引導(dǎo)人才向基層流動(dòng)[12-13]，調(diào)整績(jī)效工資總額限定標(biāo)準(zhǔn)，在提高機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行效率的同時(shí)增加機(jī)構(gòu)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

總之，重慶市九龍坡區(qū)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革方面創(chuàng)新性地探索了一些做法和措施，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于推動(dòng)我國(guó)其他城市，尤其是中西部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理體制的綜合改革和可持續(xù)發(fā)展提供了有效的借鑒和參考，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)起點(diǎn)低，在實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量比較的同時(shí)，要注意加強(qiáng)崗位職責(zé)和質(zhì)量服務(wù)體系的完善，實(shí)現(xiàn)定性與定量評(píng)價(jià)的結(jié)合，從而有效地促進(jìn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

1 熊巨洋，張亮，馮占春，等.“標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量”在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，25(4)：220-222.

2 汪宏，吳明，宋艷麗，等.“單位時(shí)間服務(wù)量”研究及其在區(qū)域衛(wèi)生人力資源配置中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2000，3(6):283-285.

3 呂坤政，孟慶躍，卞鷹，等.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本測(cè)算方法的研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，1999，1(16:) 36-38.

4 Devina Dawkinun，Siyabonga Jikwana，Sello Setagane，et al.Estimating the cost of district hospital services[Z].2002.

5 程曉明，于躍，盛鋒，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算方法[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，23(10)：48-50.

6 熊巨洋.農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績(jī)效考核研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2008.

7 吳海峰，蒲川.構(gòu)建與公益性質(zhì)相適應(yīng)的醫(yī)院臨床科室績(jī)效考評(píng)體系[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(11)：1461-1462.

8 彭迎春，蘇寧，何永潔，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位績(jī)效考核指標(biāo)體系的制定[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7)：2127-2135.

9 郭杏雅，陳梅蘭，戴立萍，等.建立與實(shí)施崗位職責(zé)的方法和體會(huì)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(5):350-352.

10 夏志遠(yuǎn).浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息化水平綜合評(píng)價(jià)研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2011.

11 李享.上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績(jī)效考核指標(biāo)體系研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2012.

12 潘傳德.現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療績(jī)效考核應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(2)：124-126.

13 袁蓓蓓，孟慶躍，孫曉杰，等.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)T工激勵(lì)因素現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，27(9):607-609.