心電圖學(xué)系列講座(二十二)
——干擾與脫節(jié)

聶連濤，黃菊香，申繼紅，李中健

干擾與脫節(jié)是心電圖檢查時常見的生理現(xiàn)象，是一種生理性的傳導(dǎo)障礙，也是心肌的生理性保護機制。干擾與脫節(jié)是形成復(fù)雜心電圖的主要原因，它們的存在可以使心電圖變得更加“有趣”。

1 干擾

所謂干擾是指激動在傳導(dǎo)過程中恰逢心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌正處于前一次激動的生理不應(yīng)期所致的傳導(dǎo)障礙，有別于不應(yīng)期病理性延長所致的病理性傳導(dǎo)阻滯。干擾可發(fā)生在心臟的各個部位，但以房室交接區(qū)最常見，根據(jù)產(chǎn)生的機制和激動起源分類可分為干擾性傳導(dǎo)延緩、干擾性傳導(dǎo)中斷、相對干擾和絕對干擾、同源性干擾和異源性干擾等。連續(xù)三次及三次以上的干擾稱為干擾性脫節(jié)。

當(dāng)心臟由兩個起搏點并行地發(fā)出激動，每一個起搏點控制心臟一部分的節(jié)律，常常是一個控制心房，另一個控制心室。兩個激動在心臟的某一部位(最常見的是在房室連接區(qū))相遇，先到達的激動使這個部位組織先興奮，后到達的激動正遇到這個部位處于不應(yīng)期。如果適逢絕對不應(yīng)期，則既不能使之再興奮，也不能通過傳導(dǎo)；如果適逢相對不應(yīng)期，則雖然可以通過，但傳導(dǎo)遲緩、時間延長。發(fā)生在絕對不應(yīng)期的干擾，稱為完全性干擾；發(fā)生在相對不應(yīng)期的干擾，稱為不完全性干擾。

干擾與傳導(dǎo)阻滯的性質(zhì)不同，前者是生理性保護機制，可以避免心搏過于頻繁，產(chǎn)生原因是心肌處于生理不應(yīng)期。而傳導(dǎo)阻滯是心肌存在病變，不應(yīng)期發(fā)生病理性延長，致使傳導(dǎo)延遲、中斷。干擾與阻滯可以單獨存在，也可以合并存在。干擾可以單個、間歇發(fā)生，也可多個、連續(xù)發(fā)生。干擾如同阻滯一樣，可以發(fā)生在竇房交接區(qū)、心房內(nèi)、交界區(qū)、束支、分支、浦肯野纖維及心室肌七個水平，可表現(xiàn)為三種程度(一、二、三度)的干擾(包括傳導(dǎo)延緩或中斷)，有時也可同時發(fā)生于數(shù)個水平(平面)。

干擾的心電圖有時表現(xiàn)為顯示性的，有時表現(xiàn)為隱匿性的，后者又稱為隱匿性傳導(dǎo)；有時干擾現(xiàn)象又可引起另一種干擾現(xiàn)象，而使心電圖表現(xiàn)復(fù)雜化。干擾性傳導(dǎo)障礙按發(fā)生部位可分為如下四類：竇房干擾、房內(nèi)干擾、房室交界區(qū)干擾(也稱房室干擾)、室內(nèi)干擾，其中以房室交界區(qū)干擾最為常見。

1.1 竇房干擾 發(fā)生在竇房結(jié)內(nèi)和竇房間的干擾稱為竇房干擾。其中以房性期前收縮引起的竇房干擾最為常見，它包括竇房結(jié)內(nèi)干擾和竇房間干擾兩種。

1.1.1 竇房結(jié)內(nèi)干擾 指異位激動侵入了竇房結(jié)并在竇房結(jié)內(nèi)發(fā)生了干擾。心電圖表現(xiàn)為房性期前收縮后有不完全性代償間歇，此系房性異位激動侵入竇房結(jié)，打亂了竇房結(jié)的固有頻率，因而發(fā)生了竇律周期重整所致。這是最常見、最經(jīng)典的一種竇房結(jié)內(nèi)干擾。

1.1.2 竇房間干擾 指發(fā)生在竇房結(jié)周圍或竇房結(jié)與心房肌連接處的干擾。心電圖表現(xiàn)為舒張晚期房性期前收縮后具有完全性代償間歇，這是由于房性異位激動未侵入竇房結(jié)，但可引起竇房結(jié)周圍的心房肌產(chǎn)生新的不應(yīng)期，此時竇房結(jié)的節(jié)律未被打亂，仍按其固有頻率發(fā)出激動，故房性期前收縮前后的PP間期等于基本竇律PP間期的兩倍。見圖1。

1.2 房內(nèi)干擾 指發(fā)生在心房內(nèi)的干擾。根據(jù)干擾的時相，可分為房內(nèi)絕對干擾和房內(nèi)相對干擾兩類。

1.2.1 房內(nèi)絕對干擾 亦稱“完全性房內(nèi)干擾”。當(dāng)兩個起搏點發(fā)生的激動從不同的方向同時到達心房并各自激動了心房的一部分時，則可共同形成一個房性P′波，此波也稱為房性融合波。心電圖表現(xiàn)為同一導(dǎo)聯(lián)可見三種形態(tài)的P波，即竇性P波、異位P′波及介于兩者之間的第三種形態(tài)的P波(融合波、混合波、雜交波)。房性融合波多由竇性激動和房性異位激動(房性期前收縮、房性并行心律)引起，各種反復(fù)心律的逆行P′波與竇性P波也可形成房性融合波。見圖2。

注：第5個心房波為房性期前收縮，前后的PP間期等于基本竇律PP間期的兩倍

圖1 竇房間干擾

Figure1 Sinus-atrial interference

圖2 完全性房內(nèi)干擾(P3為房性融合波)

1.2.2 房內(nèi)相對干擾 亦稱“不完全性房內(nèi)干擾”，即出現(xiàn)房內(nèi)差異性傳導(dǎo)的圖形。根據(jù)心電圖表現(xiàn)可分為兩類：非時相性房內(nèi)差異性傳導(dǎo)與時相性房內(nèi)差異性傳導(dǎo)，前者較后者多見。

非時相性房內(nèi)差異性傳導(dǎo)是指在竇性心律伴房性期前收縮或并行心律時，期前收縮后第一個或多個竇性P波的形態(tài)發(fā)生改變(即竇P畸形)。竇P畸形可表現(xiàn)為P波電壓增高、減小或平坦、或倒置或雙相，P波時限可增寬或變窄，但P波出現(xiàn)的時間必須是竇性P波應(yīng)出現(xiàn)的位置。國外學(xué)者Chung于1972年首先發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象并做出診斷，故又稱為“Chung氏現(xiàn)象(鐘氏現(xiàn)象)”。見圖3。現(xiàn)代觀點認為，心房內(nèi)傳導(dǎo)束各部分不應(yīng)期不均勻，以及異位激動的隱匿性傳導(dǎo)，可能是非時相性房內(nèi)差異性傳導(dǎo)的基本原理。非時相性房內(nèi)差異性傳導(dǎo)最常見于房性期前收縮時，且絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病。

圖3 非時相性房內(nèi)差異性傳導(dǎo)(房性期前收縮后出現(xiàn)，又稱為“Chung氏現(xiàn)象”)

Figure3 Non-phasic aberrant atrial conduction

時相性房內(nèi)差異性傳導(dǎo)主要表現(xiàn)為與相對不應(yīng)期有關(guān)的3相差異傳導(dǎo)，多見于房性期前收縮中，心電圖表現(xiàn)為房性期前收縮的P′波形態(tài)多變，但配對時間固定。

1.3 房室干擾 亦稱“交界區(qū)干擾”，是指發(fā)生于交界區(qū)的干擾。交界區(qū)是房室傳導(dǎo)的通路，室上性激動通過交界區(qū)下傳，而室性激動與交界性激動亦可通過交界區(qū)逆?zhèn)?。?dāng)交界區(qū)處于前一個激動所造成的不應(yīng)期時，可對任何方向傳來的激動都不發(fā)生反應(yīng)或反應(yīng)遲緩，這種現(xiàn)象稱為房室干擾。因此，房室干擾是各類干擾中最常見的一種類型。房室干擾可分為完全性房室干擾和不完全性房室干擾兩大類。

1.3.1 不完全性房室干擾 亦稱“干擾性PR間期延長”，是指由于生理性的干擾而出現(xiàn)的PR間期延長。常見于房性期前收縮的P′R間期延長和插入性室性期前收縮后的第一個竇性搏動的PR間期延長。

1.3.2 完全性房室干擾 亦稱“干擾性房室傳導(dǎo)中斷”，系指交界區(qū)的絕對干擾。表現(xiàn)為前一激動(在通過交界區(qū)而進行的可見的或隱匿的下行傳導(dǎo)或逆行傳導(dǎo)過程中)所產(chǎn)生的有效不應(yīng)期，干擾了后一激動的傳導(dǎo)而產(chǎn)生的干擾性房室傳導(dǎo)中斷。常見過早發(fā)生的房性期前收縮伴干擾性房室傳導(dǎo)中斷和室性及交界性期前收縮的完全性代償間歇。見圖4～6。

注：過早發(fā)生的房性期前收縮致干擾性房室傳導(dǎo)中斷

圖4 完全性房室干擾

Figure4 Complete atrioventricular interference

圖5 室性期前收縮致干擾性房室傳導(dǎo)中斷

Figure5 Disruptive atrioventricular conduction interruption caused by ventricular premature beat

注：舒張晚期室性期前收縮前有無關(guān)竇性P波

圖6 室性期前收縮致干擾性房室傳導(dǎo)中斷

Figure6 Disruptive atrioventricular conduction interruption caused by ventricular premature beat

1.4 室內(nèi)干擾 當(dāng)心室正處于前一激動所致的不應(yīng)期時，若第二個激動接踵而來，可在心室內(nèi)發(fā)生干擾，此即為室內(nèi)干擾。室內(nèi)干擾有兩種，一種是不完全性室內(nèi)干擾，即室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；另一種是完全性室內(nèi)干擾，即室性融合波。

1.4.1 室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 室內(nèi)差異性傳導(dǎo)可分為時相性和非時相性兩類。時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)是指心率增快、心動周期縮短引起的暫時性室內(nèi)傳導(dǎo)異常，臨床可見于提早出現(xiàn)的心搏如室上性過早搏動、反復(fù)心律和心室奪獲，各種類型的室上性心動過速。非時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)則為心率減慢、心動周期延長時出現(xiàn)的暫時性室內(nèi)傳導(dǎo)異常，臨床上多見于交界性逸搏。時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)遠比非時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)多見，而且臨床意義也更為重要。見圖7～8。

注：心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(右束支阻滯型室內(nèi)差異傳導(dǎo))

圖7 不完全性室內(nèi)干擾

Figure7 Incomplete intra-ventricular interference

圖8 快頻率依賴性右束支阻滯型室內(nèi)差異傳導(dǎo)

Figure8 Fast frequency dependence Right bundle branch block type aberrant ventricular conduction

1.4.2 室性融合波 室性融合波是一種QRS波群的復(fù)合波，系由來自兩個不同部位的激動同時各自激動心室的一部分所形成。在這兩個激動中，每一個激動都同時除極心室的一部分，因而所形成的QRS波群形態(tài)恰介于異位搏動的QRS波群和室上性QRS波群之間。這種介于兩者之間的第三種形態(tài)的QRS波群即為室性融合波。見圖9。

室性融合波的心電圖表現(xiàn)：(1)同一導(dǎo)聯(lián)中必須出現(xiàn)三種形態(tài)的QRS波群，即純的異位性QRS波群、純的竇性QRS波群及介于前兩者之間的中間形態(tài)QRS波群，此中間型的QRS波群即為室性融合波。(2)在同一份心電圖中，每個室性融合波的形態(tài)也不一致，這是因為室性融合波所形成的QRS波群形態(tài)是依據(jù)室上性激動和室性異位激動各自控制心室范圍的不同而定，因此融合波的形態(tài)可能偏向室上性QRS波群，也可能偏向室性異位性QRS波群。(3)融合波的PR間期與正常下傳的竇性心搏的PR間期相等或縮短，但縮短的時間不超過0.06 s。(4)融合波的寬度大于竇性心搏的QRS波群寬度，且差距不超過0.06 s。

圖9 舒張晚期室性期前收縮與竇性心律形成室性融合波(第6個QRS波為室性融合波)

Figure9 Ventricular fusion beats formed by ventricular premature beat of late diastole phase and sinus rhythm

2 脫節(jié)

脫節(jié)也稱分離，是指心臟的兩個部分分別由各自的節(jié)律點控制。房室交界區(qū)連續(xù)發(fā)生三次或三次以上的完全性干擾，稱為干擾性房室脫節(jié)(簡稱脫節(jié))。最常見的為竇性心律與交界性心律之間發(fā)生脫節(jié)。偶爾，房性心律與交界性心律、或交界性心律與室性心律之間也可發(fā)生脫節(jié)。

當(dāng)竇性頻率慢于房室交界區(qū)節(jié)律點的頻率時，后者就會發(fā)放激動。由于交界區(qū)發(fā)放激動的頻率高于竇房結(jié)，故竇性激動總是在交界區(qū)被干擾而不能下傳心室；同時由于交界區(qū)存在逆?zhèn)髯铚菇唤缧约右膊荒苣嫘袀魅胄姆?。這樣就形成了一種最為常見的干擾性房室脫節(jié)——竇性激動控制心房，交界性激動控制心室。心電圖特點為：竇性P波的頻率低于QRS波群的頻率，QRS波呈室上型(若起搏點在心室，則QRS波寬大畸形)，竇P與QRS波互不相關(guān)(即沒有真正的P-R間期)，竇P可出現(xiàn)在心電周期的不同位置上或隱沒于QRS波之中。若房率與室率幾乎相等，則稱為等率性房室脫節(jié)。

干擾性房室脫節(jié)分為完全性與不完全性兩種。不伴奪獲的脫節(jié)稱為完全性脫節(jié)，伴有奪獲的脫節(jié)稱為不完全性脫節(jié)。奪獲又分為室性與房性兩種。心室奪獲的意思是：發(fā)生房室脫節(jié)時，竇性或房性激動偶爾在房室交界區(qū)脫離了絕對不應(yīng)期而又未發(fā)出激動之際到達，于是竇性(或房性)激動便得以下傳而控制心室。

心室奪獲的心電圖特點為：提早的QRS波前有竇性P波或房性P波。奪獲的P-R間期與其前的R-P間期成反比(即R-P愈長，則P-R愈短；R-P愈短，則P-R愈長)，但均≥0.12 s。QRS波呈室上型，也可因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而出現(xiàn)畸形。多數(shù)情況下，奪獲的QRS波群與前一QRS波群的時距(R-R間隔)小于低位節(jié)律點的周期，奪獲后的R-R間隔則與低位節(jié)律點的周期相同。

房室脫節(jié)時,心房奪獲比較少見。其發(fā)生原理是：當(dāng)竇性激動尚未傳至心房，并且心房及心室交界區(qū)又脫離了絕對不應(yīng)期之際，交界性或室性激動逆行傳入心房，這就叫做心房奪獲。心房奪獲的心電圖特點是：在房室脫節(jié)時，出現(xiàn)提早的逆行P波，此逆行P波位于QRS波之后。

干擾性房室脫節(jié)本身是一種生理現(xiàn)象，其臨床意義取決于原發(fā)疾病及原發(fā)心律失常。干擾性房室脫節(jié)可見于正常人，也可見于藥物、各類感染及心臟病變等。

干擾可以發(fā)生在心臟的許多部位，最常見的是房室交界區(qū)。見圖10～13。

3 鉤攏現(xiàn)象

3.1 鉤攏現(xiàn)象的定義 鉤攏現(xiàn)象是一種特殊的心電圖干擾現(xiàn)象，臨床心電圖中多見。鉤攏現(xiàn)象連續(xù)發(fā)生時可引起等頻心律、等頻脫節(jié)、兩種心律的同步現(xiàn)象等，應(yīng)當(dāng)注意它們之間的聯(lián)系與區(qū)別。鉤攏是指各自獨立的不同心肌或心腔彼此接觸靠放在一起時，通過相互之間的機械作用、電的作用或兩者兼而有之的作用，使原來各自不同頻率的心電活動出現(xiàn)暫時的同步化水平。鉤攏現(xiàn)象表現(xiàn)為暫時出現(xiàn)的次級節(jié)律點對主導(dǎo)節(jié)律點產(chǎn)生正性變時作用，使主導(dǎo)節(jié)律點的頻率出現(xiàn)增快現(xiàn)象。即次級節(jié)律點的頻率可影響主導(dǎo)節(jié)律點的頻率，使其接近次級節(jié)律的現(xiàn)象，是一種特殊的干擾現(xiàn)象。

圖10 不完全性干擾性房室脫節(jié)(R2與R9為阿什曼現(xiàn)象)

Figure10 Incomplete interference atrioventricular dissociation

圖11 不完全性干擾性房室脫節(jié)(陣發(fā)性室性心動過速所致)

Figure11 Incomplete interference atrioventricular dissociation

圖12 不完全性干擾性房室脫節(jié)(可見心室奪獲)

Figure12 Incomplete interference atrioventricular dissociation

圖13 完全性干擾性房室脫節(jié)(無心室奪獲，主要見于等頻性房室脫節(jié))

Figure13 Complete interference atrioventricular dissociation

心臟若存在兩個節(jié)律點時可能發(fā)生干擾現(xiàn)象，干擾現(xiàn)象通常表現(xiàn)為暫時出現(xiàn)的副節(jié)律點對一直存在的主節(jié)律點的負性變時作用、負性傳導(dǎo)作用，是主導(dǎo)節(jié)律點的自律性下降，傳導(dǎo)減慢，如干擾后的超代償間期、干擾后的傳導(dǎo)阻滯等。鉤攏現(xiàn)象與此相反，其表現(xiàn)為暫時出現(xiàn)的副節(jié)律點對主導(dǎo)節(jié)律點產(chǎn)生了正性變時作用的干擾作用，使其頻率出現(xiàn)增快的現(xiàn)象，甚至一段時間內(nèi)，主導(dǎo)節(jié)律點的頻率與副節(jié)律點的頻率接近或同步化。

3.2 鉤攏現(xiàn)象發(fā)生應(yīng)具備的條件 (1)兩種共存節(jié)律的頻率不同，但又需要有一定程度的相近。以三度房室阻滯的心室起搏為例，只是當(dāng)起搏頻率略高于竇性心率時，鉤攏現(xiàn)象才出現(xiàn)。(2)兩種節(jié)律所在的心腔靠近在一起，使一個心腔的電和機械活動影響另一心腔，已經(jīng)證明，機械性牽張可以影響自律性組織的自律性。(3)兩種節(jié)律所在的心腔有壓力的差別、壓力的波動，當(dāng)兩個心腔的血壓恢復(fù)到一個相對恒定的水平時，鉤攏現(xiàn)象可以消失。

3.3 鉤攏現(xiàn)象的心電圖表現(xiàn) (1)兩個節(jié)律點同時存在：心電圖可證實心內(nèi)同時存在兩個節(jié)律點；(2)一個節(jié)律點活動暫時占主導(dǎo)或搶先發(fā)生；(3)另一個同時存在的節(jié)律點的自律性出現(xiàn)暫時升高。臨床最常見的是室性期前收縮、室速、交界區(qū)心律使竇律產(chǎn)生鉤攏現(xiàn)象，有時室性搏動對心房撲動也能產(chǎn)生鉤攏現(xiàn)象。

3.4 臨床心電圖中常見的鉤攏現(xiàn)象

3.4.1 完全性或高度房室阻滯時，心房、心室的兩個頻率不同的節(jié)律點間可發(fā)生明顯的正性變時性干擾，即心室激動發(fā)出時可使竇性心律的頻率暫時增加，產(chǎn)生竇性心律不齊，心電圖表現(xiàn)為含有QRS波的PP間期比不含QRS波的PP間期短，發(fā)生在QRS波后的P波常來的較早。見圖14。

3.4.2 室性期前收縮時的鉤攏現(xiàn)象 見圖15。

圖14 三度房室阻滯時的鉤攏現(xiàn)象

Figure14 Acchrochage phenomenon when third degree atrioventricular block

注：含有QRS波的PP間期(如P1P2間期640 ms)比不含QRS波的PP間期短(如P2P3間期760 ms)，系室性期前收縮引起的鉤攏現(xiàn)象

圖15 室性期前收縮時的鉤攏現(xiàn)象

Figure15 Acchrochage phenomenon when ventricular premature beat