澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)學(xué)病例分析
——多囊卵巢綜合征

澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)學(xué)病例分析——多囊卵巢綜合征[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(11)：1211-1212.[www.chinagp.net]

主要內(nèi)容

(1)全科醫(yī)生怎樣診斷多囊卵巢綜合征

(2)全科醫(yī)生如何管理多囊卵巢綜合征

(3)多囊卵巢綜合征的手術(shù)推薦和遠(yuǎn)期影響

1 病例簡(jiǎn)介

20歲的Marie來(lái)診要求行常規(guī)體檢和宮頸細(xì)胞涂片檢查。我注意到她有一個(gè)腹腔鏡手術(shù)瘢痕，因此問(wèn)她曾接受過(guò)何種手術(shù)。她回答曾經(jīng)在兩年前進(jìn)行過(guò)卵巢打孔術(shù)。當(dāng)我問(wèn)為何要進(jìn)行手術(shù)時(shí)，她回答是因?yàn)樵桓嬷加小岸嗄衣殉病保⒉恢谰唧w原因。

2 病例分析

2.1 什么是多囊卵巢綜合征？ 1935年Stein和Leventhal首次將多囊卵巢綜合征作為一個(gè)與無(wú)排卵相關(guān)的癥候群進(jìn)行報(bào)道。過(guò)去認(rèn)為其存在于有月經(jīng)稀發(fā)、多毛癥和肥胖及有明顯增大的多囊卵巢的婦女中，直到最近才形成對(duì)多囊卵巢綜合征的具有共識(shí)性的定義。

2.2 多囊卵巢綜合征的表現(xiàn)有哪些？ 多囊卵巢綜合征影響各年齡段并表現(xiàn)出不同的臨床特點(diǎn)，兒童期：性早熟；青少年時(shí)期：多毛癥、月經(jīng)異常；青年和中年期：不孕癥、葡萄糖耐量異常；老年期：糖尿病和心血管疾病(見表1)。

3 多囊卵巢綜合征的診斷

3.1 全科醫(yī)生怎樣診斷多囊卵巢綜合征？ 多囊卵巢綜合征患者的癥狀、體征和生化特征存在很大的個(gè)體差異，并且對(duì)于個(gè)體患者而言也會(huì)隨時(shí)間的推移而發(fā)生改變。多數(shù)婦女，特別是在其青春期后期，多表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或月經(jīng)周期不規(guī)律。重要的是全科醫(yī)生能夠意識(shí)到這種情況下多囊卵巢綜合征診斷的可能性，并且在安排實(shí)驗(yàn)室檢查之前應(yīng)先詢問(wèn)病史并進(jìn)行體格檢查。患有多囊卵巢綜合征的婦女多伴隨有痤瘡和/或多毛癥，部分患者還可表現(xiàn)為肥胖，也可能有月經(jīng)周期不規(guī)律、2型糖尿病、肥胖和子宮內(nèi)膜癌或乳腺癌等疾病的家族史。通過(guò)體檢可發(fā)現(xiàn)痤瘡、多毛癥、體質(zhì)指數(shù)高，有時(shí)還可觸及增大的卵巢，甚至有時(shí)還可見到黑棘皮癥，這種過(guò)度角化、色素過(guò)度沉著的皮膚病灶更多見于肥胖合并高胰島素血癥的婦女。

表1 多囊卵巢綜合征在不同時(shí)期中的表現(xiàn)

3.2 多囊卵巢綜合征需要與哪些疾病相鑒別？ 鑒別診斷包括其他一些因激素水平失調(diào)所導(dǎo)致的疾病，例如：庫(kù)欣綜合征、遲發(fā)型的先天性腎上腺增生、分泌雄激素的腫瘤、甲狀腺功能減退和高催乳素血癥。

3.3 確定診斷應(yīng)該進(jìn)行什么檢查？ 應(yīng)檢測(cè)促黃體激素與促卵泡激素的比值、睪酮、性激素結(jié)合球蛋白、游離雄激素指數(shù)、月經(jīng)周期第21天的孕酮水平，并判斷是否排卵。

4 管理的一般措施

4.1 調(diào)整生活方式 對(duì)于所有肥胖的多囊卵巢綜合征患者來(lái)說(shuō)，調(diào)整生活方式包括飲食控制和運(yùn)動(dòng)，是推薦的一線治療方法。全科醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)患者制定合理的目標(biāo)(最初的目標(biāo)為減少約5%的體質(zhì)量)并且實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的生活方式的改變。

當(dāng)經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月生活方式的調(diào)整仍不能恢復(fù)自發(fā)排卵周期時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行藥物治療。已經(jīng)證實(shí)，胰島素增敏劑如二甲雙胍聯(lián)合調(diào)整生活方式的治療對(duì)于那些高危患者，特別是存在空腹血糖受損或葡萄糖耐量受損的患者有效。雖然沒(méi)有證據(jù)表明二甲雙胍可使體質(zhì)量減輕，但是二甲雙胍理論上具有降低胰島素抵抗、預(yù)防2型糖尿病和心血管疾病的優(yōu)勢(shì)，可以幫助超過(guò)半數(shù)的明顯肥胖伴有月經(jīng)稀發(fā)和閉經(jīng)的多囊卵巢綜合征患者恢復(fù)規(guī)律的月經(jīng)周期。

4.2 促進(jìn)妊娠 對(duì)于想要妊娠的婦女，枸櫞酸氯米芬是首選的促排卵藥。枸櫞酸氯米芬的使用指南：(1)在月經(jīng)周期或應(yīng)用孕激素撤退出血人工周期的第3～5天開始使用，連用5 d。(2)起始劑量是50 mg/d，連用5 d。如果在第1個(gè)治療周期中無(wú)排卵，劑量可增加到100 mg/d，最大劑量為150 mg/d。

關(guān)于枸櫞酸氯米芬配伍二甲雙胍治療是否可提高妊娠率經(jīng)歷爭(zhēng)議后，有研究直接對(duì)二甲雙胍和枸櫞酸氯米芬進(jìn)行比較，研究結(jié)果為二甲雙胍不推薦用于多囊卵巢綜合征所致不孕癥的常規(guī)治療。

很多無(wú)排卵的多囊卵巢綜合征患者有枸櫞酸氯米芬抵抗，需要促性腺激素治療(注射卵泡刺激素)，必要時(shí)進(jìn)行腹腔鏡下卵巢電凝打孔手術(shù)治療。

4.3 月經(jīng)周期不規(guī)律和月經(jīng)過(guò)多 對(duì)于不想妊娠的婦女，可以通過(guò)口服避孕藥，最好是含有醋酸環(huán)丙孕酮或屈螺酮(兩者具有更有效的治療痤瘡作用)的避孕藥，達(dá)到控制周期的目的。復(fù)方口服避孕藥可以通過(guò)增加性激素結(jié)合球蛋白水平和減少雄激素的分泌從而降低循環(huán)血液中的睪酮水平。

4.4 多毛癥 除美容措施外，可能還需要抗雄激素治療來(lái)控制多毛癥。重要的是要提醒患者注意，任何抗雄激素的治療都需要連續(xù)使用大約6個(gè)月的時(shí)間才能達(dá)到明顯的效果。

5 應(yīng)該向多囊卵巢綜合征患者推薦手術(shù)治療嗎？

許多手術(shù)方法已經(jīng)應(yīng)用于嘗試誘導(dǎo)排卵和妊娠的多囊卵巢綜合征患者。這些方法包括卵巢楔形切除術(shù)、囊腫穿刺和卵巢組織穿刺。腹腔鏡下利用電凝療法進(jìn)行卵巢打孔用于治療多囊卵巢綜合征的時(shí)間已經(jīng)超過(guò)了15年，這種治療方式最大的缺點(diǎn)就是術(shù)后粘連發(fā)生率高。就多囊卵巢綜合征而言，手術(shù)治療僅能產(chǎn)生暫時(shí)性效果，并不能解決其根本的代謝紊亂的問(wèn)題。

6 多囊卵巢綜合征是否存在遠(yuǎn)期影響？

多囊卵巢綜合征的遠(yuǎn)期影響正在逐漸被確認(rèn)。患多囊卵巢綜合征的婦女發(fā)展成2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較正常人群增加7倍。她們也面臨著后期發(fā)展成心血管疾病和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，后者是由于無(wú)對(duì)抗的雌激素作用所引起。

7 病例總結(jié)

結(jié)合本文開始提及的案例，Marie在其20歲并沒(méi)有立即懷孕的愿望時(shí)進(jìn)行卵巢打孔手術(shù)可能過(guò)早了。設(shè)法向她解釋多囊卵巢綜合征的發(fā)生是多因素的并幫助她了解這種疾病及其治療方法將是很重要的，以便于她能夠?qū)τ谧约杭膊〉闹委煋碛幸欢ǖ淖灾餍浴?/p>

多囊卵巢綜合征的診治要點(diǎn)

·多囊卵巢綜合征是導(dǎo)致無(wú)排卵性不孕和多毛癥的最常見原因。

·多囊卵巢綜合征表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、多毛癥和肥胖。

·雖然經(jīng)超聲檢查約有25%的婦女存在多囊卵巢，但僅6%的婦女患多囊卵巢綜合征。

·多囊卵巢綜合征存在家族性。

·多囊卵巢綜合征的治療是以其癥狀為導(dǎo)向的。

·對(duì)于肥胖的多囊卵巢綜合征患者，可持續(xù)的生活方式調(diào)整和減輕體質(zhì)量是一線治療方法。

·多囊卵巢綜合征患者有較高的發(fā)生非胰島素依賴性糖尿病(2型糖尿病)、心血管疾病和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。

·對(duì)于表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律的婦女，有必要詢問(wèn)其多囊卵巢綜合征、糖尿病和心血管疾病的家族史。

·雖然二甲雙胍不如口服避孕藥調(diào)整月經(jīng)周期效果好，但是對(duì)于口服避孕藥有禁忌證或合并代謝紊亂的超重或肥胖的多囊卵巢綜合征患者，二甲雙胍仍然應(yīng)該作為首選干預(yù)措施。為減輕二甲雙胍的不良反應(yīng)，起始劑量為500 mg/d(緩釋)，在幾周后增加為1.5～2.0 g/d。

·即使小幅度的體質(zhì)量減輕也有益于緩解多囊卵巢綜合征癥狀和改善治療結(jié)局。