《心電圖學(xué)》系列講座(十一)
——窄QRS波心動(dòng)過(guò)速(一)

李世鋒，李中健，申繼紅，劉 儒

窄QRS波心動(dòng)過(guò)速是指各種原因引起的心室率>100次/min，QRS波時(shí)限≤0.11 s的心動(dòng)過(guò)速，臨床稱為室上性心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速激動(dòng)起源和折返徑路均位于希氏束分叉以上部位(但預(yù)激綜合征引發(fā)的順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速除外，其折返環(huán)還包括心室)。因多數(shù)窄QRS波心動(dòng)過(guò)速激動(dòng)沿房室結(jié)-希浦系順向傳導(dǎo)至心室，心室內(nèi)激動(dòng)順序正常，故QRS波時(shí)限及形態(tài)無(wú)明顯改變。極少數(shù)分支性室性心動(dòng)過(guò)速也可表現(xiàn)為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)合并功能性或原有束支阻滯時(shí)，窄QRS波心動(dòng)過(guò)速也可轉(zhuǎn)變?yōu)閷扱RS波心動(dòng)過(guò)速，此時(shí)需注意鑒別診斷。

臨床常將室上性心動(dòng)過(guò)速按心動(dòng)過(guò)速的起源部位或發(fā)生部位分類，常見(jiàn)的為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT，50.3%)和房室折返性心動(dòng)過(guò)速(38.6%)，其次為房性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)速(3.9%)。

為了快速方便地識(shí)別窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)，臨床常用食管心電圖和食管心房(心室)調(diào)搏檢查進(jìn)行鑒別診斷。因?yàn)槭彻茈姌O在食管內(nèi)緊鄰左心房，描記出的食管心電圖中P波高大清晰、容易辨認(rèn)(見(jiàn)圖1)，輔以食管心房(心室)調(diào)搏檢查時(shí)可誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速、明確性質(zhì)、協(xié)助診斷，因此具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 竇性心動(dòng)過(guò)速

1.1 自律性竇性心動(dòng)過(guò)速 發(fā)生機(jī)制為竇房結(jié)自律性異常增高引起心動(dòng)過(guò)速，其心電圖特征為：發(fā)生心動(dòng)過(guò)速的P波為竇性(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，aVR倒置)，P波頻率100～160次/min。兒童約為200次/min。這是臨床最常見(jiàn)的一種類型，常見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后等。

1.2 不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速 不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速臨床不少見(jiàn)，輕者表現(xiàn)為心悸，重者發(fā)生致心律失常性心肌病、心力衰竭等。發(fā)生機(jī)制不明確，常見(jiàn)于竇房結(jié)自律性異常增高，交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)或竇房結(jié)功能異常時(shí)。發(fā)生心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖P波呈竇性，輕微活動(dòng)后竇性心律可達(dá)140次/min以上，伴有相應(yīng)的癥狀，臨床診斷時(shí)需除外其他病因引起的竇性心動(dòng)過(guò)速。

1.3 竇房折返性心動(dòng)過(guò)速 又稱竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(sinus nodis reentrant tachycardia,SNRT)，是指折返激動(dòng)發(fā)生在竇房結(jié)內(nèi)及其毗鄰的心房組織之間，竇房結(jié)有病變的患者更易發(fā)生。竇房折返性心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，發(fā)生機(jī)制為折返，折返環(huán)路包括竇房結(jié)-竇房交界區(qū)-部分心房肌。心電圖特點(diǎn)：(1)心動(dòng)過(guò)速的頻率相對(duì)較慢(100～150次/min)；(2)P波形態(tài)、激動(dòng)順序與竇性P波相同；(3)竇性或房性早搏可誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速，終止時(shí)可見(jiàn)等周期代償；(4)心動(dòng)過(guò)速與竇性心律轉(zhuǎn)換時(shí)可有心率的突然變化；(5)PR間期的長(zhǎng)短與心動(dòng)過(guò)速的頻率有關(guān)；(6)伴發(fā)房室阻滯時(shí)，不影響心動(dòng)過(guò)速的持續(xù)；(7)興奮迷走神經(jīng)可減慢心率，或突然終止心動(dòng)過(guò)速(見(jiàn)圖2)。

2 房性心動(dòng)過(guò)速

2.1 概述 房性心動(dòng)過(guò)速指起源于房室結(jié)瓣環(huán)以上的心房組織，無(wú)房室結(jié)和心室參與的節(jié)律規(guī)則的異位快速性心律失常，心房率100～240次/min，約占室上性心動(dòng)過(guò)速的10%～15%，多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者，在健康的年輕人中發(fā)生率為2%～6%。發(fā)生機(jī)制有3種：折返性房性心動(dòng)過(guò)速、自律性房性心動(dòng)過(guò)速、觸發(fā)活動(dòng)性房性心動(dòng)過(guò)速。根據(jù)臨床發(fā)病特點(diǎn)分為：短陣性房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、無(wú)休止性房性心動(dòng)過(guò)速。

2.2 房性心動(dòng)過(guò)速起源點(diǎn)定位診斷 依據(jù)以下導(dǎo)聯(lián)P′方向定位：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)定左右，avF導(dǎo)聯(lián)定上下，V1導(dǎo)聯(lián)定前后。如Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)P′直立為右房，P′倒置為左房；如Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)P′直立為上部，P′倒置為下部；如V1導(dǎo)聯(lián) P′直立為后部，P′倒置為前部。

2.3 分類

2.3.1 房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速，也稱心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(intra-atrial reentrant tachycardia，IART)，約占陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的10%。折返環(huán)可位于心房各個(gè)部位，有大折返和局限性折返，適時(shí)的人工房性早搏和自發(fā)的房性早搏可誘發(fā)或終止IART(見(jiàn)圖3)。

房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心房激動(dòng)順序及P波形態(tài)各異，其變化取決于房?jī)?nèi)折返部位以及激動(dòng)從折返環(huán)路傳出的方向。激動(dòng)傳出部位在高位右心房及靠近竇房結(jié)時(shí)，P波形態(tài)與竇性激動(dòng)相近。

折返環(huán)局限的房性心動(dòng)過(guò)速又稱局灶性房性心動(dòng)過(guò)速，常起源于界嵴或其他部位，如冠狀靜脈竇、肺靜脈、腔靜脈、希氏束旁、左右心耳、二(三)尖瓣環(huán)及手術(shù)瘢痕處等。

心電圖特征：P′波為房性，與竇性P波不同；心房率100～150次/min； P′-R間期≥0.12 s；心房率>130次/min時(shí)可出現(xiàn)生理性文氏現(xiàn)象，>150次/min時(shí)可出現(xiàn)2∶1房室傳導(dǎo)。心動(dòng)過(guò)速可由房性早搏誘發(fā)或終止，刺激迷走神經(jīng)可使25%的IART終止。

2.3.2 自律性房性心動(dòng)過(guò)速 自律性增高引起的房性心動(dòng)過(guò)速，稱為自律性房性心動(dòng)過(guò)速。發(fā)生機(jī)制為心房激動(dòng)時(shí)4相除極上升速度加快，心房肌由快反應(yīng)電位轉(zhuǎn)變?yōu)槁磻?yīng)電位，出現(xiàn)異常自律性。常持續(xù)發(fā)作，也可呈陣發(fā)性。

心電圖特征：心動(dòng)過(guò)速的頻率100～250 次/min；P′波形態(tài)與竇性P波不同(見(jiàn)圖4)；心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始時(shí)頻率逐漸加快(溫醒現(xiàn)象)，結(jié)束時(shí)逐漸減緩終止(冷卻現(xiàn)象)；房性心動(dòng)過(guò)速始于舒張晚期，是4相自動(dòng)除極所致；房性早搏不能終止房性心動(dòng)過(guò)速；刺激迷走神經(jīng)也不能使房性心動(dòng)過(guò)速終止。

2.3.3 觸發(fā)活動(dòng)引起的房性心動(dòng)過(guò)速 觸發(fā)活動(dòng)與前一次激動(dòng)有關(guān)。產(chǎn)生機(jī)制為后除極：發(fā)生于動(dòng)作電位2相與3相，稱為早期后除極(early after depolarization,EAD)，發(fā)生于動(dòng)作電位4相，稱為晚期后除極(delayed after depolarization,DAD)。該類型少見(jiàn)，在其起源部位可記錄到早期或延遲的后除極震蕩電位，可見(jiàn)于多源性房性心動(dòng)過(guò)速或洋地黃中毒引起的房性心動(dòng)過(guò)速。

心電圖特征：房性心動(dòng)過(guò)速由房性早搏觸發(fā)，程控刺激可終止，無(wú)拖帶現(xiàn)象。

圖1 食管心電圖

Figure1 Esophageal electrocardiogram

圖1注：A為食管電極位置與心臟的解剖關(guān)系,B為體表12導(dǎo)聯(lián)、右胸導(dǎo)聯(lián)與食管心電圖

圖2 竇房折返性心動(dòng)過(guò)速

Figure2 Sinoatrial reentry tachycardia

圖2注：A為食管心房調(diào)搏S1S1125 次/min刺激，誘發(fā)窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，頻率約110次/min；B與圖1A為同一患者，心動(dòng)過(guò)速自行終止，可見(jiàn)等周期代償，心動(dòng)過(guò)速時(shí)P波形態(tài)與正常竇性心律相同

圖3 房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速

Figure3 Intra-atrial reentrant tachycardia

圖3注：食管心房調(diào)搏S1S2350-10 ms刺激，誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，頻率約170次/min,食管心電圖顯示：P′-R間期

圖4 自律性房性心動(dòng)過(guò)速

Figure4 Self-discipline atrial tachycardia

圖4注：患者自發(fā)心動(dòng)過(guò)速，可自行終止。食管心電圖顯示：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)P′波異于正常竇性P波，QRS波形態(tài)無(wú)變化；提示自律性房性心動(dòng)過(guò)速

2.3.4 多源性房性心動(dòng)過(guò)速 多源性房性心動(dòng)過(guò)速又稱紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速(chaotic atrial tachycardia,CAT)，其發(fā)生與心房?jī)?nèi)多個(gè)異位起搏點(diǎn)自律性增高、折返或觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)，是一種少見(jiàn)的房性心律失常。

心電圖特征：(1)房性心動(dòng)過(guò)速的頻率100～250次/min；(2)P′波形態(tài)3種以上；(3)P′-P′間期不規(guī)則；P′-P′ 之間有等電位線；(4)P′-R間期長(zhǎng)短不一，多合并不同程度房室阻滯、室內(nèi)阻滯等。

3 AVNRT

3.1 概述 AVNRT常見(jiàn)于年輕人和中年人，一般在青少年時(shí)期發(fā)病，女性多于男性； 大多數(shù)不伴有器質(zhì)性心臟病；AVNRT發(fā)作與終止呈突發(fā)性，由房室結(jié)雙徑路或多徑路引發(fā)。按折返環(huán)路不同分為3種：(1)慢快型(常見(jiàn))；(2)快慢型(少見(jiàn))；(3)慢慢型(少見(jiàn))。

3.2 房室結(jié)雙徑路解剖 房室結(jié)傳導(dǎo)途徑中存在兩條徑路，即有一個(gè)不應(yīng)期短、傳導(dǎo)緩慢的慢徑路(α徑路)和一個(gè)不應(yīng)期長(zhǎng)、傳導(dǎo)較快的快徑路(β徑路，見(jiàn)圖5)。當(dāng)一條徑路上出現(xiàn)單向阻滯時(shí)，使沖動(dòng)沿另一條徑路下傳，下傳的沖動(dòng)再逆向折回原先前向受阻的徑路，循環(huán)往復(fù)就形成了折返性心動(dòng)過(guò)速。如若消融一條徑路(通常為慢徑路)打斷折返環(huán)，則可根治心動(dòng)過(guò)速。

3.3 AVNRT發(fā)生機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.3.1 慢快型 最常見(jiàn)，約占AVNRT的95%。竇性心律時(shí)，心房激動(dòng)通過(guò)快徑路傳導(dǎo)，下傳心室產(chǎn)生一個(gè)QRS波；同時(shí)也經(jīng)慢徑路傳導(dǎo)，抵達(dá)希氏束時(shí)因傳導(dǎo)速度慢，淹沒(méi)在快徑路下傳激動(dòng)所產(chǎn)生的不應(yīng)期內(nèi)；當(dāng)一個(gè)房性早搏下傳時(shí)，由于快徑路不應(yīng)期長(zhǎng)，激動(dòng)阻滯在快徑路而循慢徑路下傳，從而產(chǎn)生一個(gè)較長(zhǎng)的P-R間期(由于快慢徑路傳導(dǎo)原因，致P-R間期長(zhǎng)短互差≥60 ms，即房室結(jié)雙徑路跳躍現(xiàn)象，見(jiàn)圖6)。如果沖動(dòng)在慢徑路內(nèi)傳導(dǎo)足夠慢，快徑路從不應(yīng)期恢復(fù)傳導(dǎo)，產(chǎn)生一個(gè)房性回波，假如慢徑路沒(méi)有及時(shí)地恢復(fù)應(yīng)激，則只產(chǎn)生一個(gè)房性回波；當(dāng)一個(gè)較早的、適時(shí)的房性早搏在快徑路內(nèi)阻滯，在慢徑路內(nèi)傳導(dǎo)更加緩慢，下傳心室產(chǎn)生QRS波，同時(shí)逆向激動(dòng)快徑路產(chǎn)生一個(gè)心房回波。由于順傳時(shí)間足夠長(zhǎng)，慢徑路已恢復(fù)至應(yīng)激狀態(tài)，激動(dòng)又可沿慢徑路前向傳導(dǎo)，如此周而復(fù)始即可產(chǎn)生慢快型AVNRT(見(jiàn)圖7)。

圖5 房室結(jié)雙徑路折返示意圖

Figure5 The reentry dual pathways of the atrioventricular node

圖6 食管心房調(diào)搏檢查出現(xiàn)“跳躍現(xiàn)象”

Figure6 The jumping phenomenon in TEAP

圖6注：A為當(dāng)S1S2380-10 ms時(shí)，S2R為240 ms；B為當(dāng)S1S2370-10 ms時(shí)，S2R為360 ms，出現(xiàn)跳躍延長(zhǎng)，相差120 ms

圖7 慢快型AVNRT的折返機(jī)制

Figure7 The reentry mechanism of the slow-fast AVNRT

圖7注：本圖摘自郭繼鴻《心電圖學(xué)》

圖8 慢快型AVNRT

Figure8 Slow-fast AVNRT

圖8注：A為初始心電圖；B為當(dāng)S1S2330-10 ms時(shí)，誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，V1導(dǎo)聯(lián)呈rSr′型，而左圖V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，心室率約135 次/min；食管心電圖：食管導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)P′波同步，R-P′間期<70 ms，提示慢快型AVNRT

圖9 快慢型AVNRT的折返機(jī)制

Figure9 The reentry mechanism of the fast-slow AVNRT

圖9注：本圖摘自郭繼鴻《心電圖學(xué)》

體表心電圖房室結(jié)雙徑路存在征象：(1)突然和持續(xù)的P-R間期延長(zhǎng)；(2)P-R間期交替(長(zhǎng)短P-R間期相差>60 ms)；(3)單一室上性激動(dòng)經(jīng)快、慢徑同時(shí)傳導(dǎo)，可見(jiàn)心室雙重反應(yīng)。

慢-快型AVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)P′-R間期>R-P′間期，R-P′間期<70 ms(見(jiàn)圖8)，P′常位于QRS波終末部，在QRS主波向上導(dǎo)聯(lián)可有假s波，主波向下導(dǎo)聯(lián)可有假r′波，發(fā)生心動(dòng)過(guò)速時(shí)，食管導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)P′波同步，誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速的早搏可有P′-R延長(zhǎng)。(2)P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，在V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正雙向。(3)QRS波呈室上性，心律整齊，頻率140～220次/min。(4)起止突然，刺激迷走神經(jīng)常能終止心動(dòng)過(guò)速。

3.3.2 快慢型 少見(jiàn)，多見(jiàn)于青少年，通過(guò)快徑路前向傳導(dǎo)，通過(guò)慢徑路逆向傳導(dǎo)。快慢型AVNRT的產(chǎn)生是由于快徑路的不應(yīng)期短，而慢徑路的不應(yīng)期長(zhǎng)，因此，當(dāng)某個(gè)適時(shí)心房期前刺激時(shí)，沖動(dòng)首先受阻于慢徑路而沿快徑路下傳；或者由于快徑路的逆向不應(yīng)期長(zhǎng)，慢徑路的逆向不應(yīng)期短，適時(shí)的心室期前刺激逆向受阻于快徑路，只能逆向地循慢徑路傳導(dǎo)，如果此時(shí)快徑路和慢徑路的電生理特性符合折返條件，則導(dǎo)致快慢型AVNRT的發(fā)生(見(jiàn)圖9)。

快慢型AVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)P′波位于QRS波之前，R-P′間期>P′-R間期。(2)P′波在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)倒置或雙向，V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)正雙向。(3)QRS波多呈室上性，心律絕對(duì)規(guī)則，頻率150～250次/min。房性早搏誘發(fā)時(shí)P′-R間期不延長(zhǎng)，室性早搏誘發(fā)時(shí)，R-P′間期明顯延長(zhǎng)。(4)不易自然終止。

3.3.3 慢慢型 少見(jiàn)，在房室結(jié)快、慢徑路之間還存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期介于兩者之間的中間徑路(較慢徑路)，中間徑路反映了房室之間的傳導(dǎo)由前上向后下的移行過(guò)程，有時(shí)中間徑路的電生理特性與快、慢徑路之間的離散程度較大。慢慢型AVNRT即以一條慢徑路為前傳支，另一條電生理特性不同的慢徑路為逆?zhèn)髦?gòu)成的折返，而快徑路則作為“旁觀者”，這可能與快徑路沒(méi)有逆?zhèn)鞴δ芑蚰鎮(zhèn)鞑粦?yīng)期較長(zhǎng)有關(guān)。

慢慢型AVNRT頻率較慢(100～160 次/min)，可出現(xiàn)較長(zhǎng)的R-P′間期和P′-R間期，P′波位于兩個(gè)RR之間，R-P′間期常