中國公共衛生績效考核研究系統評價

趙志廣，侯萬里，許舒樂，謝遠輝，孫瑞明，李 玲，程錦泉

隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深入，公共衛生績效考核成為公共衛生事業改革與發展的關鍵問題[1]。績效考核研究可分為對機構整體進行的績效考核以及對工作人員進行的個人績效考核，而現階段我國公共衛生績效考核主要包括對疾病預防控制機構的考核和對社區衛生服務機構基本公共衛生服務項目的考核[2]。為評估我國公共衛生績效考核的研究現狀和發展，本研究對國內近十年來公開發表的公共衛生績效考核研究進行系統評價。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 對更新到2012年7月的中文電子數據庫進行文獻檢索，包括中國知網(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)(1915—2012)、中國博士學位論文全文數據庫(China Doctor Dissertation Full-text Database,CDFD)(1999—2011)及中國優秀碩士畢業論文全文數據庫(China Master′s Theses Full-text Database，CMFD)(1999—2011)，使用檢索式：(SU=公共衛生or SU=預防or SU=疾控) and (SU=績效評價or SU=績效考核or SU=績效評估or SU=績效工資or SU=績效管理)，共檢出記錄463條。相關書籍、綜述文獻及納入研究文獻的參考文獻也被手工檢索，以找出潛在的其他適宜研究。并通過專家查找潛在的灰色文獻。具體情況見圖1。

1.2 納入和排除標準 相關研究的鑒別由課題組成員進行并由其進行核查。在閱讀標題和摘要的基礎上下載全文，以檢查是否符合納入排除標準。納入標準：(1)對專業公共衛生機構進行績效考核的文獻(包括疾病預防控制中心、結核防治所、慢性病防治院等機構)；(2)對社區衛生服務機構提供基本公共衛生服務進行績效考核的文獻；(3)對某一特定區域的整體公共衛生服務進行績效考核的文獻；(4)關于公共衛生服務績效考核的理論與方法研究。排除標準：(1)績效考核方法描述不詳，缺乏必要的信息；(2)按衛生部《疾病預防控制工作績效評估標準》開展的、以完成上級主管部門“績效考核任務”為目的的績效考核文獻；(3)綜述類文獻。

1.3 質量評價方法 本研究對納入文獻的質量評價標準參考Cochrane有效實踐與醫療保健組(Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Review Group，EPOC)的質量評價標準修訂[3]，包括：(1)研究目的與內容是否一致；(2) 研究問題是否清晰；(3)政策實施背景、特征、內容和方法；(4)研究科學性和結論的可靠性。以上四條每符合1條得1分，最終根據得分將文獻的質量分為A(4分)、B(3分)、C(2分)、D(1分)、E(0分)五類。

1.4 數據提取 本研究自行設計數據提取表以萃取如下數據：研究特征、績效考核內容及指標體系。從檢索到的文獻中隨機抽取10篇文獻，兩名研究人員分別獨立地按照納入排除標準進行篩選，并根據預先設計好的數據提取表提取所需的數據。然后比較各自的結果，討論篩選及數據提取過程中遇到的問題及結果的差異，并進一步修改和完善數據提取表。

1.5 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件對研究結果進行合并分析及分組比較。

2 結果

2.1 文獻檢索情況 根據上述的文獻納入和排除標準，最終納入44篇期刊文獻[4-47]及14篇博碩士論文[48-61](見圖1)，共包含34項研究(有多篇文獻為同一項研究結果)。其中A類文獻25篇，B類文獻25篇，C類文獻8篇，無D類及E類文獻。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入研究基本特征 34項研究的研究來源以博碩士論文居多。考核機構以社區衛生服務機構為主(16項，47.1%)，其次為疾控機構(10項，29.4%)。而考核形式則是以上級部門檢查居多(20項，58.8%)。對農村的公共衛生服務進行績效考核的研究極少(4項，11.8%)。見表1。

表1 中國公共衛生績效考核研究基本特征

Table1 The essential features of the performance evaluation of public health service in China

研究變量數目構成比(%)研究來源 博碩士論文1441 2 多單位合作823 5 科研機構514 7 疾控機構411 8 社區衛生服務機構38 8考核機構 社區衛生服務機構1647 1 疾控機構1029 4 理論研究514 7 整體區域38 8考核形式 上級部門檢查2058 8 自查926 5 自查及上級部門檢查均有514 7考核區域 城市3088 2 農村411 8

2.3 主要研究結果 對疾控機構進行績效考核的研究自2008年起開始增多，對社區衛生服務機構的基本公共衛生服務進行績效考核的研究自2009年起開始增多。絕大多數研究均集中在東部地區。有較多的研究對社區衛生服務機構人員的績效工資進行考核，而對疾控機構的人員績效工資進行考核的研究極少。研究方法均以專家咨詢法為主(16項，61.5%)。就研究總體而言，對機構整體的考核較多(19項，73.1%)，對個人績效的考核較少(7項，26.9%)；其中疾控機構主要是對機構整體績效進行考核，而相當一部分對社區衛生服務機構的研究是對個人績效進行考核。疾控機構對業務開展、人力資源、后勤保障考核較多，而社區衛生服務機構有關業務開展和服務對象的考核較多。疾控機構績效考核指標的類型中，主觀指標和比率各半，而社區衛生服務機構基本公共衛生服務的績效考核指標則以主觀指標和服務量為主。見表2。

3 討論

2009年初，衛生部印發《各級疾病預防控制機構基本職能》和《疾病預防控制工作績效評估標準》等文件，我國公共衛生績效考核相關研究在該段時期內呈顯著增長趨勢，2006年僅有1項研究，而2010年開始的研究數增至11項。但當前我國公共衛生績效考核尚有以下問題有待解決。

3.1 機構績效考核多，個人績效考核少 目前我國已有較多臨床醫療機構開展對醫生和護士開展個人績效考核，并將考核結果作為績效工資發放的依據；而本研究發現公共衛生績效考核研究中考核機構整體較多，個人績效考核較少。這是因為臨床醫療機構的個人績效考核理論和方法已發展得較為成熟，如早在20世紀60年代，國外即已出現以工時測量法為基礎的護理工作量測算研究[62]，而公共衛生績效考核的研究當前尚處于剛剛起步的發展階段，對公共衛生人員的工作量測算缺乏科學、統一的量化標準，從而導致公共衛生個人績效考核難以開展。這不僅制約著公共衛生體制改革的深入，也阻礙了醫療體制改革的發展。

3.2 當前研究以社區衛生服務機構績效考核為主 當前對疾控機構績效考核研究(10項，29.4%)遠低于社區衛生服務機構(16項，47.1%)。社區衛生服務機構多為應用標準服務量理論(5項)進行績效考核，而疾控機構應用的績效考核理論則主要是投入-產出(2項)等整體性理論，或是關鍵業績指標理論(3項)，僅考核部分容易量化的業務工作。造成這種現象的原因是社區衛生服務機構的基本公共衛生服務工作內容大多可以通過計件或計時加以簡單量化；而疾控機構承擔疾病預防與控制、突發公共衛生事件應急處置、疫情報告及健康相關因素信息管理、健康危害因素監測與干預等各項公共衛生工作，不同任務的工作強度、精神壓力和工作效果各不相同，多數工作任務都難以直接簡單測量工作量，相關研究亟待開展[63-66]。

表2 中國公共衛生績效考核研究的主要研究結果比較

Table2 Comparison of main study results of the performance evaluation of public health service in China

研究變量疾控機構(n=10)社區衛生服務機構(n=16)研究起始時間(年) 200610 200723 200841 200906 201036所在地域 東部811 中部01 西部01 全國性23考核主題 公共衛生服務81 區域公共衛生績效10 基本公共衛生服務010 個人績效工資15應用理論 成本-效果03 投入-產出21 關鍵業績指標30 標準服務量05 平衡計分卡11 不明46制定考核方案方法 專家咨詢412 定性訪談20 專家咨詢+定性訪談21 觀察法01 不明22研究對象 機構910 個人16指標維度 業務開展915 人力資源43 財務運行25 后勤保障55 服務對象19指標類型 比率為主53 服務量為主05 主觀指標為主58

3.3 公共衛生績效考核研究方法以定性研究居多 同樣是因為上述原因，現有公共衛生績效考核研究方法多是為專家咨詢或訪談等定性研究方法，幾乎未見客觀測量方法；而指標類型也是以主觀指標居多，或是應用某項工作開展或達到的比率對機構進行粗略考核，缺乏能夠進行定量考核的客觀指標。

而國外的公共衛生績效考核同樣存在著上述困難，但經幾十年的研究、發展，目前已有較為成熟的考核方案，如哈佛大學公共衛生學院蕭慶倫教授領銜的課題組研究出的以資源為基礎的相對價值比率(resource based relative value scale，RBRVS)評估系統，主要原理是測算各項公共衛生服務的標準工作量點數，并以此作為支付全科醫師酬金的依據，該系統已被各州政府、各大商業醫療保險公司及費用支付第三方廣泛應用[67]。國內現有研究關于個人績效考核的定量研究較少，難點在于如何合理測算公共衛生服務工作量，以公共衛生服務工作量為基礎開展疾控機構和社區衛生機構的員工績效考核，將能實現我國公共衛生績效考核的關鍵性突破。

局限性：本次研究檢索的資源主要來源于中文數據庫，各省市衛生部門網站和Google、百度等搜索引擎上有關公共衛生績效考核的信息未涉及，因此提出的一些分析與建議只是基于納入文獻。另公共衛生績效考核工作目前在全國各地普遍開展，而本研究方法以期刊文獻為主體資料，存在“發表偏倚”的問題。為了提高系統綜述的質量，今后應進一步擴大文獻檢索的范圍，尤其是應盡可能包括研究項目中期成果、未公開發表文獻及灰色文獻，以提高系統評價的信度和效度。

1 程錦泉，趙志廣，孫瑞明，等.公共衛生機構實施績效工資改革現狀及建議[J].中國公共衛生管理，2012,28(1)：3-6.

2 劉艷瑞，郝艷華，吳群紅，等.公共衛生機構績效考核研究現狀與問題思考[J].中國初級衛生保健，2009,23(3)：3-6.

3 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions[EB/OL].http://www.cochrane.org/cochrane-reviews/cochrane-interventions-handbook.

4 汪文新,范明,劉晉洪,等.寶安區結核病遏制戰略績效管理平衡計分卡分析[J].中國公共衛生,2012,28(1):125-127.

5 李程躍,孫梅,王穎,等.我國疾病預防控制機構績效考核指標體系簡介[J].中國衛生資源,2012,15(1):19-22,63.

6 孫梅,萇鳳水,王穎,等.我國疾病預防控制績效考核的完善思路[J].中國衛生資源,2012,15(2):106-108.

7 于競進,孫梅,李程躍,等.《我國疾病預防控制績效考核的研究與實踐》課題概述[J].中國衛生資源,2012,15(1):4-6.

8 郝模,李程躍,孫梅,等.《我國疾病預防控制績效考核的研究與實踐》研究結果簡介[J].中國衛生資源,2012,15(1):7-8.

9 朱立國,李程躍,王穎,等.我國疾病預防控制區域績效考核指標體系簡介[J].中國衛生資源,2012,15(1):16-18.

10 李程躍,許駿,孫梅,等.研發我國疾病預防控制績效考核信息平臺[J].中國衛生資源,2012,15(1):36-38.

11 孫梅,王穎,萇鳳水,等.研制我國疾病預防控制績效考核的實施原則與流程步驟[J].中國衛生資源,2012,15(1):33-35.

12 汪華,王穎,萇鳳水,等.研制我國疾病預防控制績效考核指標體系[J].中國衛生資源,2012,15(1):11-13.

13 張煒琪,萇鳳水,孫梅,等.應用層次分析法確定我國疾病預防控制績效考核指標體系權重[J].中國衛生資源,2012,15(1):14-15,35.

14 李琦,萇鳳水,王穎,等.科學構建我國疾病預防控制績效考核框架[J].中國衛生資源,2012,15(1):9-11.

15 孫梅,李程躍,王穎,等.省級區域疾病預防控制中心工作績效總體狀況分析——省級疾控績效考核應用之一[J].中國衛生資源,2012,15(2):74-75,94.

16 李程躍,孫梅,萇鳳水,等.省級疾病預防控制中心工作績效總體狀況分析——省級疾控績效考核應用之二[J].中國衛生資源,2012,15(2):76-78.

17 李松光,萇鳳水,孫梅,等.隊伍建設得到重視,結構仍不合理——省級疾控績效考核應用之三[J].中國衛生資源,2012,15(2):79-80,128.

18 王穎,萇鳳水,李程躍,等.政府加大投入力度,投入機制尚未健全——省級疾控績效考核應用之四[J].中國衛生資源,2012,15(2):81-82,168.

19 萇鳳水,李程躍,王穎,等.房屋設施配置得到改善,仍不能適應工作需要——省級疾控績效考核應用之五[J].中國衛生資源,2012,15(2):83-84.

20 王穎,萇鳳水,孫梅,等.實驗室儀器設備配置明顯改善,與標準仍有差距——省級疾控績效考核應用之六[J].中國衛生資源,2012,15(2):85-86,124.

21 陳飛,王穎,李程躍,等.傳染病防控能力明顯提高,免疫規劃工作規范有序——省級疾控績效考核應用之七[J].中國衛生資源,2012,15(2):87-88,112.

22 鄭樂樂,李程躍,萇鳳水,等.慢性病防制工作進展緩慢——省級疾控績效考核應用之九[J].中國衛生資源,2012,15(2):92-94.

23 李松光,王穎,孫梅,等.突發公共衛生事件應急處置能力提升,應急物品儲備尚不完備——省級疾控績效考核應用之十[J].中國衛生資源,2012,15(2):95-96,156.

24 呂軍,萇鳳水,李程躍,等.信息管理得到加強,信息網絡建設亟待完善——省級疾控績效考核應用之十一[J].中國衛生資源,2012,15(2):97-98,102.

25 孫梅,李程躍,王穎,等.實驗室檢驗能力進一步提高——省級疾控績效考核應用之十二[J].中國衛生資源,2012,15(2):99-100.

26 萇鳳水,孫梅,李程躍,等.健康教育與促進普遍開展——省級疾控績效考核應用之十三[J].中國衛生資源,2012,15(2):101-102.

27 李程躍,王穎,孫梅,等.對基層技術指導與培訓得到重視,應用研究仍需加強——省級疾控績效考核應用之十四[J].中國衛生資源,2012,15(2):103-105.

28 景琳,李玉強,張媚,等.城市社區公共衛生服務財政補償績效評價機制研究[J].中國衛生經濟,2009,28(4):42-44.

29 方婭貝,施永興.城市“治未病”預防保健服務績效評價指標體系的應用分析[J].中醫藥管理雜志,2011,19(9):802-805.

30 方婭貝,施永興.城市“治未病”預防保健服務績效評價指標體系構建研究[J].中醫藥管理雜志,2011,19(4):322-327.

31 吳翠榮,洪榮濤,陳武，等.福建省突發公共衛生事件績效考核現狀及若干問題[J].海峽預防醫學雜志,2012,18(1):80-82.

32 蘇海軍,姚嵐.公共衛生服務體系績效評價指標框架研究[J].中國衛生經濟,2010,29(11):74-75.

33 沈林,何煒,杜亞平，等.杭州市社區公共衛生服務績效評價[J].中國農村衛生事業管理,2011,31(2):130-132.

34 沈民中.社區公共衛生服務績效評價指標體系研究[J].中國醫藥指南,2011,31(9):239-240.

35 夏海暉,趙丹陽,王俊杰，等.廣州市社區公共衛生服務項目實施績效考評綜合分析[J].中國社會醫學雜志,2009,26(4):237-239.

36 蘇海軍,陳政,羅力，等.基層基本疾病預防控制項目績效考核指標研究[J].中國初級衛生保健,2010,24(10):7-12.

37 劉春燕,郝艷華,吳群紅，等.疾病預防控制機構組織績效評估實證研究[J].中國公共衛生,2012,28(3):396-398.

38 陳慶鋒.疾病預防控制機構績效管理模式探討[J].中國衛生質量管理,2009,16(4):87-90.

39 俞敏,鄭余煥,叢黎明，等.疾控機構獎勵性績效工資分配要素研究[J].浙江預防醫學,2011,23(11):20-23.

40 張俊婕,趙琦,趙根明，等.農村公共衛生體系績效評價指標的初步構建[J].中國衛生資源,2010,13(2):60-63.

41 王書軍,陳潔.上海市某區疾病預防控制中心科室績效評估關鍵指標研究[J].上海預防醫學,2008,20(8):394-396.

42 朱月偉,章菱,周俊杰，等.社區衛生“有效工時”績效考核的實踐與探索[J].中國衛生經濟,2010,29(2):48-50.

43 劉玉紅,鄭穎,高秀娟,等.社區衛生服務個人績效考核相關指標分析[J].公共衛生與預防醫學,2011,22(5):69-71.

44 彭迎春,蘇寧,何永潔,等.社區衛生服務機構崗位績效考核指標體系的預評估[J].中國全科醫學,2011,14(22):2485-2491,2495.

45 何能清,黃俊芳,廖小兵,等.實現基本醫療服務和基本公共衛生服務均衡發展的社康中心績效管理模式探索[J].中國全科醫學,2011,14(16):1770-1773,1778.

46 李家學,吳德林,李大罕,等.縣級疾控中心實驗室績效考核評價的量化研究[J].醫學動物防治,2010,12(26):1085-1091.

47 崔霞.中國公共衛生服務體系績效評價[J].中國公共衛生,2011,27(12):1612-1613.

48 鄧娟娟.社區衛生服務中心員工績效考核指標體系的研究和應用[D].上海：東華大學,2011.

49 呂雪麗.成都市鄉鎮衛生院基本公共衛生服務項目及績效評價指標體系研究[D].成都：成都中醫藥大學,2010.

50 高鴿.湖北省衛VII項目計劃免疫子項目績效評價指標體系研究[D].武漢：華中科技大學,2010.

51 張凌偉.城市社區公共衛生服務績效管理研究——以常州市為例[D].蘇州：蘇州大學,2012.

52 王奎.社區衛生服務績效評價研究[D].鎮江：江蘇大學,2010.

53 陳羲.農村區域公共衛生績效評價指標體系研究[D].武漢：華中科技大學,2009.

54 程勇.社區衛生服務中心公共衛生服務績效評價研究[D].武漢：華中科技大學,2008.

55 李淼.縣級公共衛生服務機構績效評價及其改善策略研究[D].武漢：華中科技大學,2008.

56 龔勛.社區衛生服務機構內個人績效評估研究[D].武漢：華中科技大學,2008.

57 熊占路.農村公共衛生體系績效概念模型研究[D].武漢：華中科技大學,2008.

58 甄珮詩.澳門公共衛生服務績效評估研究[D].武漢：華中科技大學,2008.

59 董朝暉.東部沿海城市社區公共衛生服務績效考評研究[D].杭州：浙江大學醫學院,2008.

60 涂云毅.CD疾病預防控制中心績效管理體系研究與設計[D].成都：電子科技大學,2010.

61 張俊婕.農村公共衛生體系績效評價指標研究[D].上海：復旦大學,2010.

62 De Jong AE,Leeman J,Middelkoop E.Development of a nursing workload measurement instrument in burn care[J].Burns,2009,35(7):942-948.

63 劉昌武，祝琳.關于對疾控機構職工進行績效考核問題的思考[J].公共衛生與預防醫學，2009，20(6):113-114.

64 陳荃，黃薇，雷行云，等.我國社區衛生服務機構績效考核系統建設可行性分析[J].中國全科醫學，2013，16(12)：4020-4023.

65 林偉良，杜麗君.寧波市江東區白鶴街道社區衛生服務中心“有效工時”績效考核分配制度的探索與思考[J].中國全科醫學， 2012，15(3)：820.

66 吳海峰，何坪，楊森評，等.重慶市基本公共衛生服務績效考核的效果評價[J].中國全科醫學， 2012，15(12)：3951.

67 Hsiao WC,Braun P,Becker ER,et al.Results and impacts of the Resource-Based Relative Value Scale[J].Med Care,1992,30(11 Suppl):NS61-79.