基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)銜接統(tǒng)籌的機(jī)制探索

李 明，張 韜，王洪興，龔幼龍

《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出：“將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，與此同時(shí)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》和《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》更加明確和規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及內(nèi)容[1-3]。基本公共衛(wèi)生服務(wù)涵蓋了社區(qū)“預(yù)防、保健、康復(fù)、健教、計(jì)生”五大版塊，與基本醫(yī)療一起，構(gòu)成了完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能。重視基本公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療平衡發(fā)展，符合衛(wèi)生保健“關(guān)口前移、重心下移”的國(guó)際慣例，也適應(yīng)我國(guó)當(dāng)下的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平[4]。然而，在現(xiàn)實(shí)工作中兩者服務(wù)運(yùn)行機(jī)制不一，為統(tǒng)籌管理帶來困難，如何推進(jìn)內(nèi)銜統(tǒng)籌成為深化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)改革的主要內(nèi)容之一。

1 基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)及差異

1.1 發(fā)展不平衡 對(duì)基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政投入多少，由我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與衛(wèi)生政策方針?biāo)鶝Q定，對(duì)兩者重要性的認(rèn)知也影響到其發(fā)展，至此，形成兩者不同的經(jīng)費(fèi)測(cè)算與結(jié)算方式，無形中促使兩者形成相互獨(dú)立“經(jīng)營(yíng)”的局面，具體表現(xiàn)為：分屬于不同的條線、不同的信息平臺(tái)、不同的管理體系和不同的服務(wù)隊(duì)伍等。進(jìn)而造成諸多不宜：(1)無法體現(xiàn)初級(jí)衛(wèi)生保健在健康投入與健康保障中的連貫性，基本公共衛(wèi)生服務(wù)體現(xiàn)的是未病時(shí)期的保健、預(yù)防(個(gè)人預(yù)防與公眾預(yù)防)與疾病后期的康復(fù)需求與服務(wù)供給，基本醫(yī)療體現(xiàn)的是疾病前期與疾病期的診療需求與服務(wù)供給，二者合一才能構(gòu)成個(gè)體完整的健康周期衛(wèi)生需求；(2)基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)尚未構(gòu)成社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)的全部工作內(nèi)容，目前，全科醫(yī)生正實(shí)施“以人為主體”的簽約制終生健康服務(wù)，但在服務(wù)過程中還存在“重醫(yī)療，輕預(yù)防，越重要，越薄弱”的工作思維，難以發(fā)揮健康和費(fèi)用“社區(qū)守門人”作用[5]；(3)無法引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象連續(xù)看待自己的健康問題，從預(yù)防做起，自我管理，密切配合全科醫(yī)生；(4)隨著家庭醫(yī)生制度深入推進(jìn)，基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有交叉重復(fù)，未進(jìn)行服務(wù)項(xiàng)目整合，浪費(fèi)人財(cái)物，消耗衛(wèi)生資源。

1.2 經(jīng)費(fèi)測(cè)算與結(jié)算原理不一 基本醫(yī)療面向醫(yī)療服務(wù)需方，其按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，三大目錄[6]收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷額度具體明確，一目了然，花了多少，怎么花的，老百姓心中有數(shù)，同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可通過項(xiàng)目列支，知曉居民的基本醫(yī)療消費(fèi)情況，包括支出比例、藥品種類、健康波動(dòng)等。服務(wù)項(xiàng)目與支付明細(xì)的存在使得居民清楚了解個(gè)人健康支出，尤其感受到基金統(tǒng)籌、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)帶來的好處，從而更好地執(zhí)行個(gè)人醫(yī)療保障投入。而基本公共衛(wèi)生服務(wù)則面向醫(yī)療服務(wù)供方，有具體的工作內(nèi)容，人均25元的經(jīng)費(fèi)配額直接撥付給供方[7]，由各省各市各區(qū)根據(jù)情況自行定義各項(xiàng)工作的價(jià)值。在此供給中，面向需方的“免費(fèi)提供”，掩蓋了實(shí)施過程與細(xì)節(jié)，從而成為沒有形成收費(fèi)體系原因之一，即：居民享用某一項(xiàng)服務(wù)，政府投入多少？享用方不明確。這種未定價(jià)的服務(wù)：(1)不能體現(xiàn)其價(jià)值；(2)不能引起享用者的重視；(3)難以激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

1.3 考核方式不一 全科醫(yī)生層面實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)有服務(wù)目錄與規(guī)范可參照，即《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》。該目錄與基本醫(yī)療服務(wù)按收費(fèi)細(xì)項(xiàng)列支的目錄完全不同，是從實(shí)施者角度描述每個(gè)需要完成的工作與細(xì)節(jié)，顯然很適合對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行工作考核，而目前尚未形成基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核的有效方法，缺少對(duì)全科醫(yī)生以考核激勵(lì)工作熱情的動(dòng)力源泉。

不少同行采取計(jì)算年度完成總量確定各項(xiàng)目撥付權(quán)重，直接依據(jù)完成總量與項(xiàng)目權(quán)重以及可撥付的總經(jīng)費(fèi)對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行績(jī)效發(fā)放。此舉可能導(dǎo)致的問題是：(1)“把能干的活兒干完”直接等同了“把應(yīng)該完成的活兒干完”，區(qū)域應(yīng)完成的工作總量仍不清晰，沒有目標(biāo)感；(2)醫(yī)生挑居民、挑項(xiàng)目，避重就輕，最需要服務(wù)的人得不到服務(wù)，需要實(shí)施的項(xiàng)目無人實(shí)施；(3)對(duì)每個(gè)居民的服務(wù)總量無法保證達(dá)到足額；(4)缺乏工作效果的評(píng)價(jià)，是否及何種程度上改善了發(fā)病與患病及病情進(jìn)展與后期康復(fù)、以及意外事件的發(fā)生？無法知曉；(5)過于粗放，不能為后期經(jīng)費(fèi)的合理投入提供有效的參考信息；(6)最終導(dǎo)致還是管疾病不管健康，醫(yī)療費(fèi)用仍得不到有效控制。

綜上所述：(1)基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)籌既必要也重要，關(guān)鍵在于有無合適的機(jī)制實(shí)現(xiàn)兩大系統(tǒng)的無縫對(duì)接；(2)對(duì)接中，要保障服務(wù)的需方(患者/居民)能夠切實(shí)地感受到服務(wù)本身的價(jià)值，并有明確的消費(fèi)明細(xì)；(3)對(duì)接中，要保障服務(wù)的供方(全科團(tuán)隊(duì))能夠切實(shí)地感受到自身服務(wù)的價(jià)值，并有明確的考核明細(xì)；(4)對(duì)接中，應(yīng)實(shí)現(xiàn)供方與需方利益的正向關(guān)聯(lián)，彼此配合、協(xié)調(diào)發(fā)展，共同受損、共同受益，徹底打破原有的利益對(duì)立式捆綁，消除醫(yī)患矛盾的根源。

2 “雙基統(tǒng)籌”在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的可行性探索

2.1 按照需方享受服務(wù)的特點(diǎn)，以資源消耗為單位，建立需方的消費(fèi)支付目錄，實(shí)現(xiàn)B2C購(gòu)買 如圖1所示，患者或居民作為服務(wù)需方，在享受基本醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)生向其提供診療服務(wù)，醫(yī)藥公司向其提供藥品，診斷、器械公司向其提供試劑、耗材、設(shè)備、器械購(gòu)買或使用，醫(yī)療場(chǎng)所向其提供服務(wù)實(shí)施的場(chǎng)所。可根據(jù)其享受服務(wù)的特點(diǎn)，以資源消耗為單位，列支出除醫(yī)生診療技能外，所需消耗資源的價(jià)目、品類、使用明細(xì)，由各企業(yè)直接在醫(yī)院(第三方負(fù)責(zé)企業(yè)準(zhǔn)入醫(yī)院的審核)向居民提供。如果居民能直接在藥店完成B2C式的藥品購(gòu)買[8]，那么在醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)享受同等的資格進(jìn)行B2C購(gòu)買，讓各醫(yī)療企業(yè)直接向民眾負(fù)責(zé)，保證品質(zhì)、力控價(jià)格，以品質(zhì)與服務(wù)換口碑與生存。與此同時(shí)，一次性完成基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)籌，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，疫苗、計(jì)生用具、口腔檢查及治療、眼視力檢查及治療、健康教育等所有物資折舊、消耗全部列支，不論是先收后補(bǔ)，還是按零扣除、直接記在醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)補(bǔ)償賬目中，居民消費(fèi)明細(xì)都應(yīng)有具體的列支，引導(dǎo)居民享受服務(wù)，充分利用服務(wù)，從正確利用中實(shí)現(xiàn)費(fèi)用節(jié)約、享受健康紅利，健康紅利即可用于次年資金籌集，也可用于醫(yī)療人員績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。

2.2 按照供方提供服務(wù)的特點(diǎn)，以項(xiàng)目為單位，建立供方的醫(yī)護(hù)技服務(wù)目錄，體現(xiàn)其勞動(dòng)價(jià)值 醫(yī)、護(hù)、技人員作為服務(wù)提供方則應(yīng)按照服務(wù)提供的特點(diǎn)，以項(xiàng)目為單位，以醫(yī)療決策行為的實(shí)施為單位考核其工作績(jī)效(或可稱為崗位工資)。目前，基本公共衛(wèi)生的服務(wù)目錄《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》有“按項(xiàng)目實(shí)施”的編制邏輯在其中，即按照公共衛(wèi)生事件的實(shí)施一一列項(xiàng)，但分解不夠詳細(xì)，同一類事件面向人群的實(shí)施行為與面向個(gè)人的合并在一列，如“針對(duì)性預(yù)防接種”中 “調(diào)查、處理一般反應(yīng)和輕度異常反應(yīng)及配合專業(yè)站所調(diào)查、處理嚴(yán)重異常反應(yīng)”，如要投入使用，還需進(jìn)一步分解細(xì)化。基本醫(yī)療服務(wù)暫無此類目錄，如

注：*每年在健康投入上的人均籌資水平設(shè)為X；**每年在基本公共衛(wèi)生上的人均實(shí)際支出設(shè)為A，每年新納入的基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均實(shí)際支出為ΔA；***每年在基本醫(yī)療上的人均實(shí)際支出設(shè)為B，每年在基本醫(yī)療上新增的大病救助設(shè)為ΔB；****每年費(fèi)用的人均結(jié)余，即健康紅利設(shè)為C

圖1 基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生統(tǒng)一規(guī)劃示意圖

Figure1 Diagram of the basic medical service and public health unified planning

上海目前使用的 《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格匯編(2010版)》[9]，將醫(yī)療人力資源消耗與物資消耗放在一起列支，而其中人力資源價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于市場(chǎng)應(yīng)有價(jià)值。基于此，部分省市在放棄藥品加成基礎(chǔ)上，增加“藥事服務(wù)費(fèi)”新項(xiàng)以補(bǔ)償醫(yī)生收入，但難以從根本上解決現(xiàn)實(shí)問題。

建議應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療決策行為的實(shí)施為單位，重新建立起屬于醫(yī)護(hù)技人員自己的績(jī)效考核體系，讓醫(yī)務(wù)人員靠自己的技能與透明收入生存，提高其社會(huì)地位和職業(yè)榮譽(yù)感。同時(shí)，面向醫(yī)護(hù)技人員的績(jī)效考核體系，應(yīng)保證凸顯每個(gè)醫(yī)療決策行為的價(jià)值或者以病種為單位進(jìn)行整體考核(如可參照ICD-10)；同時(shí)，每個(gè)項(xiàng)目具體的績(jī)效考核額度，建議用相對(duì)價(jià)值進(jìn)行考核，如工分，而絕對(duì)價(jià)值則根據(jù)每年國(guó)家的財(cái)政投入及當(dāng)年消費(fèi)指數(shù)做相應(yīng)調(diào)整，同時(shí)該部分績(jī)效考核費(fèi)用建議由國(guó)家財(cái)政從衛(wèi)生投入經(jīng)費(fèi)中直接撥付。

2.3 建立供方與需方利益正向關(guān)聯(lián)的績(jī)效考核機(jī)制 在完成上述兩個(gè)步驟后，如圖1所示，應(yīng)進(jìn)一步地建立需方與供方利益正向關(guān)聯(lián)的績(jī)效考核機(jī)制。在初級(jí)衛(wèi)生保健體系中，從最開始“病有所醫(yī)”的愿望建立基本醫(yī)療服務(wù)，到后來“以防為主，防治結(jié)合，降低疾病發(fā)生幾率，降低醫(yī)療費(fèi)用”的要求建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)，所有的保障體系，其本質(zhì)都是居民拿出一部分收入作為醫(yī)療保障的風(fēng)險(xiǎn)投資進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶(基本公共衛(wèi)生服務(wù)的免費(fèi)供應(yīng)是國(guó)家再分配的結(jié)果，資金來源依然是取之于民、用之于民)，尋求專業(yè)、敬業(yè)、溫暖的終身健康照護(hù)。

也基于此，在整個(gè)衛(wèi)生保障過程中，事實(shí)只有兩個(gè)主體，即居民(代指所有衛(wèi)生服務(wù)需方)和醫(yī)生(代指所有衛(wèi)生服務(wù)供方)，居民支付醫(yī)生的照護(hù)費(fèi)用及治療物資費(fèi)用尋求健康，醫(yī)生靠自己的專業(yè)技能提供專業(yè)照護(hù)獲取生存資料。當(dāng)居民與醫(yī)生良好配合、極大降低居民患病幾率、改善疾病轉(zhuǎn)歸、降低醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，健康紅利(經(jīng)費(fèi)結(jié)余)便出現(xiàn)了(見圖2)。

圖2 衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)數(shù)量關(guān)系圖

如能開放健康紅利，對(duì)于居民而言，健康紅利意味著可以付相同或略高的錢獲取下一年度更為廣泛的衛(wèi)生保障(如大病救助、健康體檢等)，而其健康創(chuàng)造的收益更加不可比擬；而醫(yī)生作為健康紅利的巨大貢獻(xiàn)者，應(yīng)該有與居民一起享受健康紅利的權(quán)利，以體現(xiàn)其技能與水準(zhǔn)，提高其積極性與價(jià)值感，甚至可考慮給予“健康公民”、“啄木鳥”諸如此類的文明稱號(hào)以資鼓勵(lì)，形成以健康為榮、以節(jié)約為風(fēng)尚的良好社會(huì)風(fēng)氣。相反，當(dāng)健康管理不善、費(fèi)用控制不佳或因居民個(gè)人的不良生活行為造成不必要的醫(yī)療事件與醫(yī)療負(fù)擔(dān)時(shí)，對(duì)關(guān)聯(lián)者應(yīng)建立相應(yīng)的懲罰機(jī)制，如提高繳納額度、降低報(bào)銷比例等。讓居民和醫(yī)生在各自的目錄與費(fèi)用體系中開展醫(yī)療保障的互動(dòng)，并一起分享最后的健康紅利，必然能有效地控制費(fèi)用，并極大地改善醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，當(dāng)上述三個(gè)步驟都能落地時(shí)，建立基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接與統(tǒng)籌機(jī)制，便可水到渠成、落地生根、蓬勃發(fā)展，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的公平、效率、可及將在這一體系中得到良好展現(xiàn)與有力保障。

1 中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[J].中國(guó)勞動(dòng)保障,2009,11(5):48-53.

2 關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見[Z].http://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661065.htm.

3 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2009年版[Z].http://www.gov.cn/zwgk/2011-05/24/content_1870181.htm.

4 韓建新.社區(qū)慢病綜合管理[J].中華健康管理學(xué)雜志,2009,3(3):181-182.

5 梁萬年,王亞東,楊興華,等.全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2005,8(9):705-708.

6 付強(qiáng),孫萍,戚鈺,等.論完善基本醫(yī)療補(bǔ)償對(duì)遏制過度醫(yī)療的作用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(10):729-732.

7 張軍.基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助資金管理體會(huì)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32(3):89-90.

8 傅鴻翔.主動(dòng)的戰(zhàn)略性購(gòu)買——試論醫(yī)療服務(wù)的基金購(gòu)買策略[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,5(9):9-11.

9 上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格匯編(2010版)[Z].http://www.shdrc.gov.cn/main?main_artid=18164&main_colid=397&top_id=315.