基層醫療機構內基本公共衛生服務與基本醫療統籌辦法探索
——一種基于工分制原理的解決方式介紹

張 韜，龔幼龍，王洪興

《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》《基本公共衛生服務項目績效考核指導意見》以及《基本公共衛生服務項目補助資金管理辦法》[1-3]，明確提出：“省級衛生部門要會同財政部門，根據基本公共衛生服務項目，結合本地經濟社會發展水平和財政承受能力,合理確定本地區項目內容及各項服務的數量和標準，并負責項目的成本測算，制定成本補償參考標準，為合理確定經費補助標準和績效考核辦法等提供依據。”那么如何完成各項服務的成本測算，以確定合理的補助標準和科學的發放辦法呢？本文基于“統籌基層醫療機構基本醫療與基本公共衛生服務”的角度，在回顧與分析國內外基本公共衛生服務績效考核基礎上，嘗試提出一種“工分制”的解決方式，探索基本公共衛生服務經費測算與結算，實現基本公共衛生服務與基本醫療統籌管理。

1 國內外基本公共衛生服務績效特點

1.1 國外 國外所提供的基本公共衛生服務，并不區分公共衛生和醫療，通常以國民健康、國民衛生或衛生保健概括之，包含了預防、保健、健康教育和醫療等，重大公共衛生問題則和我國一樣，由疾病預防控制中心(CDC)等專業機構承擔。不僅如此，包括我國社會學與公共管理領域的專家學者，也不會刻意區別基本醫療與基本公共衛生服務，甚至認為基本公共衛生服務是基本公共服務衛生領域的代表詞，是最大的概念，包括公共衛生服務與基本醫療；或將基本公共衛生服務的均等化等同于整個醫療衛生的均等化，或者為與相關政策一致，將“基本衛生服務”“基本公共衛生服務”“公共衛生服務”混用，均指代公共衛生服務與基本醫療的總和[4]。

縱觀國外基本公共衛生服務實施現狀，由于體制不同，找不到對應版塊單獨分析，故以衛生保健代之，國外共同特點是采用大衛生概念，不區別醫療(基本醫療)與預防保健(基本公共衛生服務)，而采用統一體系籌集與使用資金，以英國為代表的國家經營管理模式中[5]，全民免費獲得全面的社區衛生服務,包括門診、住院、預防保健和公共衛生服務,如健康教育、計劃生育、口腔保健和眼保健等；超過95%居民都與自己所選擇的全科醫生(以下簡稱GP)建立穩健的衛生保健合同關系,到醫院就診須經GP轉診；英國衛生保健的經費籌措為：(1)衛生服務經費基金很大部分來自于常規稅收,94%來自中央政府稅收。按人頭經費撥給各級衛生部門,6%來自服務收費如藥品、口腔和眼保健服務等。(2)社區衛生服務和醫院服務存在極少數私人服務,作為公共服務的補充,以優質自費服務來贏得部分高收入人群的特殊需要；在經費使用上，GP的收入取決于注冊居民的數量、工作年限和從事預防保健的工作量。以澳大利亞、德國、加拿大、日本等國家為代表的國家計劃管理模式特征為[6]：基本實行全民免費醫療保健制度,至少有90%以上公民獲得免費醫療保健制度(medicare)；籌資方面：一是醫療衛生稅,年收入達到一定數額的公民必須將總收入的1.4%上繳,作為全民醫療保險制度的征收稅額；二是補充健康保險；三是聯邦政府和州政府每年從各種稅收中提取一定比例作為衛生經費；在經費使用上，整體以服務個體數量為統一參考標準。以美國為代表的私營為主體的經營模式[7]，則是由社區醫師對個人或家庭提供連續醫療服務,有能力提供急慢性疾病的診療工作，社區醫師屬私人開業性質,目前相當比例成為集體開業,但性質仍是私有化。健康維持組織(HMOs)作為管理醫療的一種形式,是在一個特定區域內,為自愿加入者提供綜合性醫療服務,服務提供者根據某種價格標準得到補償,病人在一系列有限的服務提供者中進行選擇,所需資金由參加單位的雇主和雇員共同籌集,并以簽約的辦法進行管理。

總的來說，國外衛生保健服務始終為一個整體，雖然衛生經費的籌集方式不同，社區醫生執業方式不同，但是在經費的籌集與使用上，均是以人為單位提供綜合的衛生服務，基本醫療與基本公共衛生在同一體系中進行考核，真正體現了“以人為單位，以健康為總目標”的衛生保健目的。

1.2 國內 目前，我國在衛生領域對醫院及科室的成本核算理論與實踐研究較完善，公共衛生服務項目的成本核算研究則較少，正處于探索階段，具有代表性的做法：(1)江蘇萬美霞等[8]借鑒作業成本法思想，測算出每單位服務項目的作業成本，具體分為人力成本與耗材成本，人力成本主要依據工作時間來核定，即某項服務完成實際所需工作時間(以分鐘計)×該地區事業單位在崗職工每分鐘人力成本，耗材成本則按照實際耗費來核定單次使用成本；其次，確定基本公共衛生服務年工作量；最后，各服務項目成本與數量相乘后求和，即可得出本社區基本公共衛生服務的年總成本。該方法科學嚴謹，但是操作起來相對復雜，且各項成本尤其是人力成本隨時間推移有較大的變異性，不是一種一勞永逸的方式，此外后續如何與經費的結算考核統籌起來，研究者沒有給出答案。(2)深圳何能清等[9]提出：基本公共衛生服務與基本醫療服務在同一體系內進行績效管理，并計算出兩者服務權重及基本管理權重(見表1)，基本公共衛生服務用單位工作時間來測算(見表2)，基本醫療服務量則為診療服務量、手術治療等工作量和檢查工作量分值之和；績效考核與薪酬分配方式為：①基本公共衛生服務數量個人分值=(個人基本公共衛生服務量/總基本公共衛生服務量)×醫生人數×20；②基本醫療服務數量個人分值=(個人基本醫療服務量/總基本醫療服務量)×醫生人數×40；③全科醫師個人總分值=服務數量分值+服務質量分值+基本管理分值；④個人績效薪酬=個人總分值/全科醫師總分值×績效薪酬總額。該方法大膽將基本醫療與基本公共衛生服務統籌在一起，但是二者的權重分配有待商榷；其次，使用單位時間對基本公共衛生服務進行測算，忽視各項目本身的技術含量與地區屬性，即各項目既有時間系數，還有難度系數和地區調節系數；最后，沒有為人均基本公共衛生服務的合理撥付額度指明方向。(3)文獻中，還有一種工分績效考核與經費結算方式[10]，具體為：①明確計“工分”服務主要項目；②科學測算計“工分”項目標準工作量分值；③以服務質量評價醫生有效服務量，醫生有效服務量=醫生勞動量×服務質量考核得分；④個人補助=單位工分價值×個人有效服務量(工分)；⑤單位工分價值=可分配總額/總有效服務量。該方式原理簡單，測算科學，簡便易行，弊端在于：①其僅測算實際完成的有效工作量，不利于上級政府了解當地基本公共衛生服務的總量；②其以實際完成的有效工作量為分母，若有效工作量增幅大于經費總額增長速度，實際工分價值將受波動，勞動數量的增加不僅不會帶來收入的同等增加，甚至可能減少，從而面臨激勵的天花板效應。

綜上所述，國家對基本公共衛生服務越來越重視，逐步規范其服務項目并予以社會公布，經費投入也在逐年遞增，此時，基層醫療機構內部的績效考核就成為管理層共同的重點與難點，突破關鍵在于：如何科學量化各項目成本，并保證充分的外部信度與效度，以能夠推而廣之；在實際工作中，上級管理層面顯然更倚重經費的測算，實施層面則倚重經費的結算，但二者本質應一脈相承、原理統一。基于此，本文嘗試提出一種“工分制”的管理舉措。

表1 二級指標權重分配

表2 基本公共衛生服務數量績效考核指標及單位工作時間測算結果

Table2 The number of basic public service performance evaluation index and worktime measurement results

一級指標二級指標三級指標單位工作時間(min)衛生服務公共衛生服務兒童保健管理1、兒童體檢(含資料錄入)(人次)162、接種信息錄入(人次)23、聽力篩查(人次)194、嬰幼兒撫觸(人次)85、新增體弱兒專案管理(含高危兒)(人)106、體弱兒轉診(人次)57、知信行問卷調查(份)158、預防接種登記(人次)39、疫苗接種(人次)310、下社區查漏(次)15011、報表(份)2012、疫苗出入庫及冷鏈登記(每天)3013、電話預約保健(人次)5

2 “工分制”用于基本公共衛生服務績效考核的原理

2.1 工分制 “工分制”是我國農村集體經濟組織內部計量社員參加公共生產勞動的數量和社員勞動報酬的一種形式，亦稱勞動日制[11]。具體為對于一種工作，在一定土地、耕畜、農具、天時等條件下，以一個中等勞動力按照一定質量要求一天所能達到的勞動數量，作為一個勞動日。為了計算上的方便，把一個勞動日分成10個工分。依照每個人的勞動耗費和應分配的消費數量，記相應的工分，決算時，按當年每一工分值和每個人工分總額來分配勞動報酬。“工分制”一方面因為對勞動力簡單粗放的評分方式受到詬病，另一方面其將每個勞動力都認為是完全理性人，而只關注出工與否、不關注勞動質量，最終導致分配不均、效率低下。但工分制的優點也是顯而易見：(1)評估體系簡單；(2)以自身需求訂工作量；(3)分配也相對簡單。如何避其短、揚其長？創新應用是關鍵。本文對“工分制”做以下改良(見圖1)，以期解決測算與結算問題，并成為一種簡單有效的基本公共衛生服務績效考核方案。

2.1.1 核定基本公共衛生服務項目工分值 基本公共衛生服務項目的編制邏輯與基本醫療并不相同，其從服務供方角度出發，列支供方應完成的各項工作內容，而不體現物資消耗，因此適合用“工分制”計算，具體方式為：某服務項目工分值=某項目工作時間×工作難度/(標準工作量工作時間×工作難度)，其中標準工作量以服務次數最多的“為35歲以上人群量血壓”為例，記為1個工分值，其余服務項目通過服務供方、服務監督方基于上述評估標準，按照專題小組討論法實施，得出其他各項目的最終工分值。

2.1.2 結合區域衛生特點，由管理層定各項任務權重 項目工分值的制定是從其本身耗時與難度出發，單純反映項目本身的服務價值，但由于不同區域，人口構成不同，地域特點不同，衛生重點也不同，管理層往往希望：對于區域重要的工作內容，即使項目本身難度不大、易完成，但為了更好地貫徹實施，需要提高其分值以鼓勵與引導供方完成，故而，各項目在工分值之外，由管理層根據區域工作重點賦予各項目不同的權重，以確保對基層工作的有力調度與管控。

2.1.3 納入區域人口構成，測算區域總工分值 各項目的工分值與權重已確定，是否就直接根據完成的工分總量進行經費的結算撥付？正如上文所述，這樣做直接的后果是“實際完成的直接等同了應該完成的”，應完成的總量不清晰，不利于經費的測算，且如果經費不變，服務供方積極性上升，很可能導致工作量增加，但收入不變甚至下降的局面，因此，如何在工分值與權重基礎上，進一步完成區域工分總量的測算？直接引入區域人口構成即可。

各基層醫療機構長期負責區域衛生診斷與生命統計，對區域的人口構成有著一手的數據信息，只要明確各服務項目對應的人群與人口數量，加上各項目年度應完成的次數，即可得知該項目應完成的總工分量，各項目總工分值相加即得出區域應完成的工作總量。同時，由于對每項服務的工分值和享受服務的人群都做了細致的分析，完全可以此繪制“居民基本公共衛生服務經費使用圖譜”，X軸為個人享受基本公共衛生服務的年齡；Y軸為該年齡段享受的各項基本公共衛生服務項目總分值，并可用堆棧圖顯示各項目的構成，不僅簡潔明了，而且圖表可視化，可直接用于服務需方的日常宣教使用。

圖1 工分制原理圖

2.2 工分制用于經費測算 區域應完成的基本公共衛生服務工分總量一經確定，區域管理層及服務供方責任主體的目標與方向也就一目了然，面對區域基本公共衛生服務總量，我們有哪些事可做？既可以解決合理的經費測算問題，又可以解決配置多少和什么樣的人員問題。具體為：首先，可完成對1個標準工分值的市場價值評估，假設完成評估后，一個工分值市場價值為X元；其次，根據實際撥付的經費總額，除以理應完成的工分總量，即得出，現有撥付標準下，一個工分值的勞動價值，設為Y元；最后，比較X與Y的大小及差距，即可提示經費的合適與否，且不同區域的市場價值，可根據當地消費與薪資水平做相應調整。此外，當明確知悉區域工分的分布及工分總量，應匹配多少和怎樣的服務供方也就很清晰。因此，對區域應完成工分總量的測算，不僅能為經費的撥付提供參考，還能夠根據實際需求合理安排人力資源，避免人員不足或浪費。

2.3 工分制用于經費結算 在基層醫療機構中，相關工作的績效考核離不開服務數量、服務質量和需方滿意度三維評價。在知曉區域應完成的工作總量后，既可以將工作量分到每月考核，也可以分到季度考核，或者進行年度考核。在基本公共衛生服務的經費結算中，按以下方法實施：①合并服務質量與需方滿意度，直接以質量合格率來代替；②留取一定比例作為管理經費，如留取20%。最終，具體分配給每位服務供方責任主體的經費=每位責任醫師實際完成的總工分×工分勞動價值×質量合格率×(1-20%)，其中工分勞動價值=當年撥付的總經費/當年測算的區域總工分。根據以上公式，很快可以得出各服務主體應獲得的績效薪酬；同時，如果年初根據區域總量分配了個人應完成的工分總量，則實際完成的工分值除以應完成的工分總量，即為該個體當年度基本公共衛生服務的完成率。理論上，完成率的高低一定與其管轄區域基本醫療經費呈負相關，如果能夠將兩者的考核進行邏輯一致的疊加，例如基本公共衛生服務的完成率乘以基本醫療費用的結余率，則獎勵與懲罰效應也將增強，即基本公共衛生服務完成率越高，基本醫療結余率也越高，則績效考核得分也越高，反之，則越低。該考核方式不僅能用于整體考核，還能用于單個病種的防治效果分析，如對糖尿病患者的隨訪與健康教育是否切實降低了患者的入院率；如對結核病的初篩、嚴查、嚴防、健康教育，是否切實降低了結核病的發病率等，這些結果都將直接為區域工作重點的確定提供動態、精準的決策依據。

2.4 “工分制”實施所需要的基礎 如上文所述，“工分制”用一條線串起了基本公共衛生服務的經費測算與結算環節，但仍有一些細節需要解決，在此基礎上，“工分制”才能發揮應有的作用。

2.4.1 細分服務項目 以2011版為例，國家頒布的《國家基本公共衛生服務規范(2011版)》中，共有11大類、41小項，由于各地區可根據地方經濟發展水平與需求新增服務項目，上海市2011年規范共有12大類、86小項，筆者所在的浦東新區政府在此基礎上又做了增加，最終是13大類、109小項。仔細分析這109個小項，會發現《規范》為表述簡潔，在項目的操作步驟上進行了合并，也即3～5個工作步驟簡述成1～2個步驟，例如，“0～6歲兒童15次隨訪”“調查、處理一般反應和輕度異常反應及配合專業站所調查、處理嚴重異常反應”“腫瘤報告、登記、核實、數據庫清洗”“線索排摸、核實、建檔、更新”。顯然，項目的合并不利于對其進行工分值的考核，因此，要實施工分制，首先要對服務項目進行拆解，筆者所在的惠南社區衛生服務中心，最終將109個小項拆成了沒有包含和重復的232個小項。

拆解完成后，面臨的第二個問題是：232個項目中，面向場所及機構的事件和面向人群及個人的事件混雜在一起，面向群體的事件和面向個體的事件混雜在一起，必做事件與可能要做的事件混雜在一起，也就是說，面對個體事件，我們可以很容易地測算每一人一次操作的工分值，但面對群體事件或者對某一公眾場所進行監督排查，就需要考慮一次操作可能覆蓋的人數問題，且覆蓋人數隨項目不同、場次不同，一定是變化的，事先如何測算？同時，面向場所或機構開展的工作，如何能夠轉移到同一主體——在其中生存或工作的人群上？筆者給出的解決辦法是，全部按照對應群體的總數來測算，比如“對轄區內對應場所(托幼機構)檔案數進行管理”“對轄區內對應場所(工業企業的放射作業場所)進行建檔、復檔”“對常規疫點疫區進行消殺”“對轄區內采樣進行危險因素監測”等，面向整個區域對應場所和機構，則數量為區域總人口。這一舉措，也正反映了基本公共衛生本身的屬性，即為公共產品，原則上全民享受，某一個體對資源的占有不影響另一個體對資源的獲得，且其特殊的傳播屬性，一旦波及，與每個人都可能相關，而前期的防范工作也自然與每個人都相關，不論是對學校因病缺課的排查，還是工業企業單位職業病的監督，或疫情監測點的監督等。而針對事件可能發生、可能不發生的情況，則用發病率、患病率、發生率等概率來表示，盡管在初期，可能缺少相關數據的來源或者數據準確性有偏頗，但正反映了我國公共衛生體系在這一塊兒的缺失與薄弱，沒有數據，就無法掌握事實。這一舉措將能促進相關工作的完善與啟動，為循證公共衛生打下堅實的基礎。

2.4.2 信息化 顯然，實施“工分制”的經費測算與結算工作量較大，數據準確性、完整性要求高。因此，信息化是該方案得以實施與推廣的關鍵，也是各種數據所在的蜂窩體系，日后可輕易完成對數據的分析與可視化呈現。如上文所述，本文提出工分制，意在解決基本醫療與基本公共衛生的統籌，因此，在信息化方面，筆者建議，該信息系統不應該成為獨立的系統而無法與基本醫療對接。在基本公共衛生服務工分制的信息化設置中，筆者建議：原數據應為每個居民的健康檔案和健康維護記錄，并用社保卡號或者公民身份證號進行標識，健康維護記錄則包括基本醫療與基本公共衛生服務，因此，數據架構設計時，應為基本醫療記錄與基本公共衛生服務記錄均預留空間，以完成今后的統籌。顯然基本公共衛生服務的考核單位是工分，而基本醫療的考核單位是人民幣元，不同的考核單位當如何統籌？筆者將在其他文獻中繼續詳陳。

3 總結與展望

正如上文所述，“工分制”推行最大的困難在于相關數據的缺失，因此，在實施前期未必能很好地指導工作，一旦相關數據(患病率、發病率、發生率等)不斷修正，其對現實工作的指導意義將不斷放大。“工分制”探索在筆者所在單位已進入試行期，獲得市衛生和計劃生育委員課題資助與區級領導大力支持，如能順利推行并完成信息化建設，我們相信，其必將為基層公共衛生工作的開展、實施、考核打下堅實的數據基礎，并為今后工作重點的分析、預測提供強有力的信息支撐與事實依據。

1 關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見[Z].http://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661065.htm.

2 國家基本公共衛生服務規范2011年版[Z].http://www.gov.cn/zwgk/2011-05/24/content_1870181.htm.

3 基本公共衛生服務項目補助資金管理辦法[Z].http://www.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/zhengcefabu/.

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