上海市社區糖尿病管理模式現況調查及對英國質量與結果框架管理模式的借鑒

湯春紅，韓昌紹，王 綱，劉 軍，鄭文韜，徐 綺，楊建玲,劉 亮，章 璞，陸 穎，范凱建，諸春燕，王 玉，徐 宜，張 潔

據調查數據顯示,我國糖尿病患者已達9 240萬，成為全球糖尿病第一大國。如何有效控制和管理糖尿病，已成為我國重要的公共衛生問題。從2004年起上海市逐步建立了由區衛生局、區疾病預防控制中心、社區醫院及社區健康教育人員共同組成的糖尿病社區綜合防治服務網絡。市衛生局先后出臺了《上海市社區糖尿病防治指南(試行)》《關于上海市社區預防保健項目經費使用的指導意見》[1]。國內外大量經驗表明，依托社區開展糖尿病防治工作是最有效的。但我國社區糖尿病管理尚處于初始階段，存在諸多問題。探索如何充分利用社區衛生資源和信息技術，開展糖尿病社區規范化管理是十分必要的。本調查選取2011年參加上海市衛生局“英中衛生創新伙伴上海市全科醫師培訓項目”的12名全科醫師所在的社區，并以問卷調查的形式了解各社區糖尿病管理的模式，對比其中存在的差異，結合英國糖尿病社區管理模式，提出一些借鑒和建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年參加上海市衛生局“英中衛生創新伙伴上海市全科醫師培訓項目”的12名全科醫生所在的社區開展相關調查，其中閔行區2家(江川、龍柏)、浦東新區2家(迎博、滬東)、寶山區2家(廟行鎮、大場鎮)、黃浦區1家(淮海中路)、普陀區1家(曹家渡)、靜安區2家(五里橋、石門二路)、奉賢區1家(南橋鎮)、嘉定區1家(新成路)。

1.2 調查方法及內容 通過問卷填寫的形式，了解2011年12家社區的基本情況(轄區面積、服務人口數、糖尿病管理人數)，糖尿病管理模式〔隨訪人員(全科醫生、內科醫生、護士、防保醫生、其他)、隨訪方式(目前社區對糖尿病患者的隨訪方式主要有門診、上門和電話3種方式)、信息化管理程度(建立糖尿病個人健康檔案、隨訪管理檔案)〕，質量考核指標(血糖、糖化血紅蛋白、血脂四項、腎功能、尿微量蛋白、腰臀圍、血壓、心電圖、胸片、眼底、隨訪質量、滿意度、規范管理)，管理效果(血糖控制率、血糖檢測頻次符合率、糖化血紅蛋白控制率和規范管理率)，政府經費撥付形式及存在問題。

1.3 統計學方法 收集問卷后，安排專人將問卷信息輸入Excel表格，雙人進行數據核對。采用各社區所在行政區的第一個漢字的拼音首字母先后進行排序編號。

2 結果

2.1 12家社區基本情況 參與調查的12家社區均已開展糖尿病管理，平均管理人數達1 707例。基本情況見表1。

表1 2011年上海市12家社區的基本情況

注：管理人數占服務人口數的比例

2.2 管理模式 12家社區中，有8家(66.7%)社區建立了以全科醫生或內科醫生為主體，護士和防保醫生共同參與的全科管理團隊；有2家(16.7%)社區目前糖尿病管理主要由護士、防保醫生參與管理。12家社區中，以門診隨訪為主的有9家(占66.7%)，以上門隨訪為主的有2家(占16.7%)，還有1家以電話隨訪為主(占8.3%)。12家社區中，有7家(占58.3%)社區全部實現了糖尿病信息化管理，5家(占41.7%)社區部分實現信息化管理(見表2)。

2.3 質量考核指標 12家社區糖尿病管理質量考核指標中，只有2家(16.7%)社區將質量考核指標全部列出(見表3)。

2.4 管理效果 12家社區均將患者血糖控制率列為主要評價指標，平均為63.8%；4家(33.3%)社區將血糖檢測頻次符合率列為評價指標，平均為92.3%；3家(25.0%)社區將糖化血紅蛋白控制率列為評價指標，平均為44.8%；4家(33.3%)社區將規范管理率列為評價指標，平均為90.9%。

表2 2011年上海市12家社區糖尿病管理情況

注：-表示無

表3 2011年上海市12家社區糖尿病管理質量考核指標

2.5 政府經費撥付形式 調查的12家社區中，2家(16.7%)社區已實現糖尿病管理專項經費撥付，且以季度下撥經費；其余10家(83.3%)社區未完全實現按專項撥付，主要以預防保健項目綜合經費打包形式下撥，以月、季度、半年度或年度形式發放。

3 討論

社區衛生服務中心是社區糖尿病綜合防治工作中的第一線,上海市居民醫療保險的實施和社區預防保健經費的保證,為居民在社區衛生服務中心的管理提供了可能,上海市在社區實施糖尿病綜合防治基本條件已經具備[2]。但通過此次調查發現，不同社區在糖尿病的規范管理方面存在較大差異，多項質量管理指標未納入社區管理，12家社區患者的血糖控制率均值為63.8%，3家將糖化血紅蛋白控制率列為評價指標的社區，其控制率較低，均值為44.8%，如劉薇薇等[3]對北京3個社區240名糖尿病患者進行的問卷調查顯示：42.1%的患者沒有經常完成適合自身情況的血糖監測。患者自我管理仍處于中等或偏低的水平[4]，故如何進一步提高糖尿病患者管理的依從性,如何進一步完善社區糖尿病防治經費補償機制，從而使糖尿病綜合防治工作可持續發展,提出以下問題和借鑒英國質量與結果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)管理模式的措施。

3.1 目前管理中存在的問題

3.1.1 管理效率 近幾年政府不斷加大社區投入，但不同區域之間信息化建設存在差異，部分社區糖尿病管理模塊和醫生工作站未完全聯網，造成患者隨訪信息和就診信息不能完全共享，管理上不夠便捷。調查顯示，有41.7%的社區未完全實現信息化管理。所以有必要實現一套基于現代計算機信息化技術的、符合糖尿病長期管理的模式,才能夠更科學、更高效地實現糖尿病患者的長期管理、為提高糖尿病控制達標率提供有力的工具。

3.1.2 管理內容 部分社區對糖尿病患者的管理不夠系統和全面，個別仍然只關注患者的血糖管理，缺乏對糖尿病患者并發癥的防治。此次調查中，發現只有2家社區將腎功能、尿微量蛋白、心電圖、胸片、眼底作為糖尿病管理質量的考核指標。加強社區糖尿病的綜合干預，充分認識糖尿病患者綜合治療的重要性,才能有效減少各種并發癥的發生。

3.1.3 管理人員 社區目前是糖尿病患者管理的重地，由于每年新增糖尿病患者的數量增加，社區醫務人員，尤其是全科醫生配置數量明顯不足，調查顯示，有2家社區糖尿病管理團隊沒有全科醫生參與。全科醫生是初級衛生保健的主要提供者。國外全科醫生的待遇水平相對較高,通常是社會平均收入水平的兩倍以上;而國內全科醫生待遇水平與社會平均收入水平基本一致,但服務居民數較高[5]。建議提高全科醫生待遇，鼓勵更多的醫生從事全科醫療服務。

3.1.4 管理經費 調查中發現有10家社區未明確實行糖尿病專項經費撥付，仍以公共衛生經費打包的形式撥付，糖尿病管理經費不透明，參與糖尿病管理的醫務人員工作績效未真正體現。英國QOF作為全球最大型的基于績效的支付項目之一，將考核對象具體到全科醫生個人，從QOF的實施成效來看，全科醫生收入比原來增長了25%[6]。QOF減少了全科醫生的工作時間，提高了他們的工作滿意度[7]。建議制定統一的經費撥付和績效考核機制。

3.2 管理中借鑒英國QOF管理模式的措施

3.2.1 借鑒英國QOF管理模式，提供個性化健康教育 英國糖尿病的日常管理一般由負責糖尿病的實踐護士(Practice Nurse)進行，這些實踐護士有糖尿病藥物的處方權，如果患者病情穩定，護士會給患者配足6個月的藥量；但如果患者病情復雜多變，護士則幫助患者預約全科醫生。糖尿病的健康教育，一般也是由實踐護士負責完成，國民衛生服務(National Health Service，簡稱NHS)提供統一的健康宣教書籍(健康宣教書籍由專人負責制定編寫，根據實際情況變化修改)，并發放給每位患者，護士則定期為患者做健康宣教，每年長達6個月，一般宣教地點設在診所內，宣教內容和書籍對應。

結合近兩年社區開展的家庭醫生制服務，充分發揮家庭醫生服務團隊(全科醫生、護士、健康管理師、心理咨詢師等)的協同作用，將為糖尿病患者提供更為有效的、可及的、連續的個性化管理，從而進一步提高患者的自我管理和依從性。

3.2.2 借鑒英國QOF管理模式，統一糖尿病質量考核標準 英國對于衛生服務的質量主要關注3個方面，即安全、有效和患者體驗。目前主要采用QOF管理模式，以循證醫學為基礎，針對17種慢性疾病和3種健康問題。2011年5月版的QOF包含4個方面的可量化指標，每一指標規定一定的點數，目前共計1 000點，每分124.60英鎊(一個點為一分，一分代表124.6英鎊，根據得分獲得相應的管理費用獎勵)。其中針對糖尿病的管理共有15項指標：(1)檔案(Records)：糖尿病患者檔案；(2)持續的管理(Ongoing management)：體質指數(BMI)、糖化血紅蛋白≤7.5%、糖化血紅蛋白≤8%、糖化血紅蛋白≤9%、視網膜檢查(retinal screening)、足部檢查(foot examination)、危險因素分級(risk classification)、神經病變檢查(neuropathy testing)、血壓≤150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、血壓≤140/80 mm Hg、微量蛋白尿(micro-albuminuria testing)、血肌酐檢查(serum creatinine testing)、總膽固醇(TC)、流感疫苗(influenza immunisation)，分值為92分。每一項指標設不同的分值和不同的管理目標(最低目標都為40%)，只要達到最低目標，就可以全額支付費用。借助英國便捷的信息管理系統，可以及時了解全科醫生對糖尿病管理的每一項指標執行情況，對具體指標賦予一定分數并實現費用量化，有較強的科學性、可操作性和說服力。年度QOF監測的公眾健康結果會定期進行公布，評價指標中還充分考慮患者的體驗。實施QOF后，英國衛生服務質量得到較大改善，全科醫師對此也做出積極反應。2007年研究發現，糖尿病的保健管理明顯改善[8]。

1999年4月，英國成立了國家衛生醫療質量標準署(national institute for health and clinical excellence，NICE)，2004 年，NICE引入QOF來考核NHS機構績效，該指標體系由NHS制定并自愿實施，由于QOF 的考核與NHS對醫療機構的補助相關，所以大多數NHS 機構實施了QOF[9]。隨著我國醫療保障體系的建立和完善、公共衛生和醫療服務體系的進一步健全，在上海社區糖尿病管理中急需建立統一的質量考核、效果評價指標。

3.2.3 借鑒英國QOF管理模式，實現按管理人口撥付經費 英國初級衛生保健制度的費用管理機制實行按人頭付費和按質量付費。按人頭付費：支付全科醫生大部分費用，約占收入總額的60%；按質量付費的方式主要運用QOF的管理模式，總體費用約占全科醫生收入總額的30%。

上海目前的城鎮職工醫療保險制度實行的是自由就診,因此社區居民在社區首診的比例不是很高,居民的很多健康信息不能得到及時更新,影響了社區衛生服務中心對本社區居民健康狀況的及時全面了解。因此，如何運用經濟手段和市場規律，逐步引導社區居民首診，建議在條件相對成熟的社區，嘗試按病種和按管理人口數撥付經費[10]。我國基本公共衛生服務均等化取得了一定成績[11]，上海市閔行區近幾年不斷創新社區公共衛生服務運行模式，在社區糖尿病管理中逐步實現了按管理對象(每人50元標準)、管理質量(每人次規范管理5元)進行經費撥付，引導社區衛生服務工作模式和運行機制轉變，有效提高了政府公共衛生服務經費使用的效率。

3.2.4 借鑒英國全科醫療模式，全科、專科醫生共同承擔健康 英國糖尿病患者的管理由全科醫生和專科醫生共同參與。全科醫生和專科醫生之間的聯系非常緊密，全科醫生可以通過電話傳真或網絡的形式直接將轉診單傳至上級醫院的某位專科醫生，然后由專科醫生和患者聯系，預約就診時間，就診結束后，專科醫生又會將信息反饋給全科醫生,實現了全科醫生和專科醫生對患者的全程、連續、一體化管理[12]。

從國內外經驗來看,利用二、三級醫院的醫療設備、臨床思維與診治技術的優勢,依托社區衛生服務中心“低水平、廣覆蓋”的醫療保障制度,構建醫院-社區一體化糖尿病管理模式十分符合我國醫療衛生的現狀,是預防和控制慢性病的有效選擇[13]。2011年，上海相關部門下發了《關于本市區域醫療聯合體試點工作的指導意見》，通過兩年多的實踐，證明與二、三級醫療機構聯手是提升糖尿病管理質量的關鍵[14]。

1 李銳,楊群娣,黎衍云,等.上海市社區糖尿病防治現狀與進展[J].中國公共衛生管理,2010，26：(5):526-528.

2 李銳,施亮,黎衍云.糖尿病社區防治及管理模式的設想與實施[J].中國全科醫學,2005,8(5):1253-1255.

3 劉薇薇,王媛媛,陳君逸，等.北京市社區糖尿病患者自我管理現況調查[J].中國全科醫學,2013,16(10):1167-1169.

4 Skinner TC,John M,Hampson SE.Social support and personal models of diabetes as predictors of self-care and well-being:A longitudinal study of adolescents with diabetes[J].J Pediatr Psychol,2000,25(4):257-267.

5 徐靜,周亞夫,葛運運，等.國內外全科醫生的覆蓋范圍及待遇和相應支付方式[J].中國全科醫學,2013,16(8):2787-2789.

6 王馨,余昌澤,王家驥.全科團隊模式下績效考核方法探索[J].中國全科醫學,2013,16(25):2941-2943.

7 Whalley D,Gravelle H,Sibbald B.Effect of the new contract on GPs′ working lives and perceptions of quality of care:A longitudinal survey[J].British Journal of General Practice，2008，58(546):8-14.

8 劉建春,郝曉寧,薄濤，等.英國國家衛生服務績效管理體系對我國的借鑒意義和啟示[J].中國全科醫學,2013,16(8):2663-2666.

9 萬建成,王小萬.英國衛生服務系統績效管理的發展過程[J].中國衛生經濟,2008,27(8):95-96.

10 劉佳，馮澤永.社區首診制的實施困境分析及對策研究[J].中國全科醫學， 2012，15(3)：720.

11 謝錚,羅秀,簡偉研.我國基本公共衛生服務均等化政策回顧初探[J].中國全科醫學,2013,16(11):3662-3664.

12 湯春紅.英國醫療模式對上海閔行區實施醫療聯合體的啟示[J].中國衛生資源,2013,16(2):148-150.

13 馬曉靜,孫慶毅,包玉倩，等.糖尿病醫院-社區一體化管理模式的初步探索[J].上海醫學,2010,33(7):685-686.

14 葉金朝,程長松,段先飛,等.示范社區衛生服務中心慢性病管理的實踐與體會[J].中華醫學實踐雜志,2008,7(3):282-284.