西非地區HIV感染者耳鼻咽喉眼-頭頸部臨床表現及其治療分析

石堯機，趙 杰，陳宇斯，龐永明，姚立平，彭定軍，肖 靜

非洲地區是艾滋病高發區，近年來我國艾滋病流行趨勢也不容樂觀。多數艾滋病患者首先出現耳鼻咽喉眼-頭頸部癥狀和體征，且多首診于耳鼻咽喉眼-頭頸外科。耳鼻咽喉眼-頭頸外科臨床醫生對艾滋病相關認識不足則容易造成漏診。本研究結合筆者在尼日爾馬拉迪地區醫院工作時收治的64例HIV感染者的臨床資料，對其臨床表現及治療情況進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇尼日爾馬拉迪地區醫院2008年11月—2012年11月收治的HIV感染者共64例，均先經酶聯免疫吸附試驗(ELISA)篩選，再經蛋白印跡法(western blot快速法)確診為HIV陽性，其中男33例，女31例；年齡3個月～78歲，平均29.5歲；48例為黑色人種，16例為阿拉伯人種。病例主要來源于尼日爾及其鄰國尼日利亞、利比亞、馬里、貝寧、阿爾及利亞、乍得、布基納法索等，職業主要為家庭婦女、無業人員、商販、政府官員、軍人、警察、醫護人員等。根據《WHO/CD艾滋病臨床診斷標準》中的分期標準分為：Ⅰ期(HIV感染期)35例，Ⅱ期(AIDS相關綜合征期)21例，Ⅲ期(AIDS期)8例。

1.2 臨床表現 (1)耳部表現8例：中耳炎4例，耳周感染 2例，耳郭帶狀皰疹1例，耳郭帶狀皰疹面癱1例；(2)鼻部表現8例：鼻竇炎并鼻息肉4例，鼻腔Kaposi肉瘤伴有鼻甲前端和鼻咽部紫紅色結節2例，變態反應性鼻炎1例，鼻中隔黏膜潰瘍伴肋部大片帶狀皰疹1例；(3)口腔咽部表現21例：扁桃體炎及扁桃體膿腫6例，念珠菌感染5例，口腔、咽部黏膜糜爛潰瘍4例(咽峽、舌根多發性黏膜潰瘍，以咽痛為主要表現)，茸毛狀黏膜白斑病2例(見圖1)，軟硬腭、舌根和咽弓Kaposi肉瘤 2例，扁桃體癌2例；(4)喉部表現8例：念珠菌感染5例，Kaposi肉瘤3例(口腔軟硬鄂和喉前庭可見直徑2～14 mm紫紅色結節，有或無壓痛)。表現為喉阻塞4例，聲嘶2例，喉喘鳴2例；(5)眼部表現3例：眼瞼Kaposi肉瘤1例，結膜炎1例，全眼球炎角膜潰瘍并咽潰瘍1 例(見圖2)；(6)頭頸部表現16例：頸淋巴結腫大8例(頸淋巴結核5例，非霍奇金淋巴瘤2例，其他腫瘤1例)，頸部膿瘍4例，腮腺腫大3例，頸部潰瘍1例(見圖3)。(7)其他表現：反復感染23例，其中13例合并結核。

1.3 實驗室檢查及治療方法 所有HIV感染者定期檢查血常規及循環T淋巴細胞、CD4陽性細胞、CD8陽性細胞，并在接受艾滋病專科抗艾滋病病毒治療同時接受耳鼻咽喉眼-頭頸外科治療。

1.4 療效判斷標準 有效：治療后癥狀及體征明顯改善；無效：治療后癥狀及體征無明顯改善；死亡：癥狀及體征加重后死亡。

2 結果

治療后，16例HIV感染者WBC<4.0×109g/L，39例HIV感染者血紅蛋白<90 g/L，50例HIV感染者CD4陽性細胞計數<400×109g/L，14例HIV感染者CD8陽性細胞計數<400×109g/L，所有HIV感染者循環淋巴細胞計數<20×109g/L，CD4/CD8<1。所有HIV感染者中行保守治療46 例，手術治療18例，Ⅰ期HIV感染者有效33 例，無效2例，停藥后復發27例；Ⅱ期HIV感染者有效13例，無效8例；Ⅲ期HIV感染者，無效3例，放棄治療3例，死亡2例(見表1)。

3 討論

HIV有3種主要傳播途徑，即性接觸傳播、經血及血制品傳播和母嬰傳播[1]。尼日爾及其周邊國家等西非國家多屬穆斯林，女多男少，實行一夫多妻，且買春賣淫現象普遍，性關系混亂，衛生條件極差，是艾滋病高發區。西非地區HIV感染者多見于妓女，但醫護人員也不少見，具有普遍性。

表1 64例HIV感染者治療方法及治療結果Table 1 Therapy and treatment outcome of the 64 cases with HIV infection

注：*3例放棄治療

圖1注：A、B為念珠菌感染，C為潰瘍

圖3注：A為頸部淋巴結腫大，B為非霍奇金淋巴瘤，C為頸部感染，D為頸部腫瘤并潰瘍

圖3 HIV感染頭頸部表現

Figure3 Head and neck performance of HIV infection

HIV感染的基本特征是輔助性T細胞亞群CD4陽性細胞數目減少及功能下降，可導致機體免疫功能嚴重缺陷，容易繼發多種機會性感染[2]，而機會性感染與患者免疫抑制水平及病原菌毒力有關。外周血CD4細胞數目是反映機體免疫功能的良好指標，隨著CD4陽性細胞數目減少，機會性感染發生率明顯增高，感染部位明顯增多，特別是CD4陽性細胞計數<50×109g/L時[3]，因此，監測CD4陽性細胞計數在機會性感染的評估、預防、診治中意義重大。本組所有HIV感染者循環淋巴細胞計數<20×109g/L，CD4/CD8<1，說明其免疫功能低下，容易造成機會性感染，而耳鼻咽喉眼-頭頸部具有開放性，共生細菌較多，在機體免疫功能低下時機會性感染發生率升高。由于白細胞及血小板減少，HIV感染者易復發感染或罹患傳染病。本組中有23例HIV感染者反復感染，其中13例合并結核， 提示結核在機會性感染中較常見。本組有8例HIV感染者頸淋巴結腫大，其中5例為頸淋巴結結核，這是由于其免疫功能低下，肺結核播散至肺外而造成的。除耳鼻咽喉眼-頭頸部表現外，HIV感染者還常伴有全身表現，如長期發熱、體質量明顯下降、慢性腹瀉、持續性咳嗽，本組HIV感染者中部分有嚴重感染、多器官功能損害或癌變。

本組HIV感染者的口腔咽部表現中，扁桃體炎及扁桃體膿腫6例，念珠菌感染5例，口腔、咽部黏膜糜爛潰瘍4例，茸毛狀黏膜白斑病2例，軟硬腭、舌根和咽弓Kaposi肉瘤 2例，扁桃體癌2例，與陳建鋼等[4]報道艾滋病患者早期多出現難治愈的病程長的口腔白色念珠菌病結果一致，本組即有1例停藥后馬上復發的念珠菌感染者，很難治愈，后檢測出HIV陽性；2例原因不明潰瘍、2例扁桃體膿腫術后、1例頸部膿瘍患者用藥傷口愈合不佳，經檢測發現HIV陽性。因此，對于上述情況應想到HIV感染可能，盡早進行HIV檢測以確診。但HIV檢測成本較高，檢測率較低，因此，正確認識HIV機會性感染特點及臨床表現，注重實驗室檢查結果具有重要意義；此外，還應注意在非潛伏期內復查。

原因不明的迅速增大的頸部淋巴結是HIV感染者另一早期體征，多為單側、多個、質硬、固定，無明顯壓痛。本組HIV感染者中8例首診表現為頸部多發性淋巴結腫大，見多個腫大淋巴結分布于胸鎖乳突肌，大小為0.3～4.0 cm，質地較韌，壓痛不明顯。此外，部分HIV感染者以腮腺腫大為首發癥狀，本組HIV感染者中有4例腮腺腫大，其中2例反復治療后無效，查HIV陰性，6周后復查HIV陽性。

總之，對于口咽喉部難治性念珠菌感染或病毒感染者、Kaposi肉瘤患者、原因不明的潰瘍及傷口延期愈合患者、不明原因淋巴結腫大者、腮腺腫大者等，要特別警惕艾滋病可能，應積極篩查HIV。

與國內抗生素耐藥現象不同，西非地區缺醫少藥，而尼日爾沒有放療設備，化療藥物又較昂貴，因此，HIV感染的治療主要為抗HIV、抗感染、對癥治療及手術治療。該地區HIV感染者對普通抗生素如慶大霉素、青霉素、紅霉素等大都敏感，本組Ⅰ期、Ⅱ期HIV感染者中，急性扁桃體炎、中耳炎、口腔咽喉潰瘍及氣管炎等經治療有效，但易復發，且復發者不易治愈，其中有4例慢性化膿性中耳炎患者多次用藥后復發，考慮與其免疫功能低下有關。

對于HIV感染者，手術治療的目的是改善其生活質量而非根治，大部分HIV感染者可在有效保護手術者前提下行姑息治療，否則會增大術者被感染的幾率。擇期手術僅適用于全身狀況良好并具有手術指征的Ⅰ期、Ⅱ期HIV感染者，急危重癥患者可行緊急手術以解除其生命危險，如氣管切開、膿腫引流等。對于耐受性好、病變局限的HIV感染者，可在局部麻醉或無麻醉下進行，本組HIV感染者中3例行無麻醉膿腫切開，3例扁桃體摘除、2例鼻竇炎患者手術均在全身麻醉下進行，有效地避免了其術中的不適、亂動或血液、分泌物與術者接觸；3例頸部膿瘍切開引流、2例氣管切開患者手術效果滿意，有效地延長了患者生存期。但需注意的是，筆者術中曾有3次手指被刺傷或手套潰破血染術指經歷，需立即暫停手術，擠壓刺傷處使血液流出并用肥皂清洗傷口，再用碘伏浸泡10～15 min，然后才能戴上2副新手套以完成手術，所幸筆者6周后及回國前進行HIV檢測均為陰性。

總之，HIV感染者漏診率、誤診率較高，原因多種多樣[5-7]，其確診之前常因耳鼻咽喉眼-頭頸部表現而首診于耳鼻咽喉眼-頭頸外科，及早明確診斷、早治療可有效減少HIV的傳播，緩解癥狀，提高患者生活質量，延長患者生存期。耳鼻咽喉眼-頭頸外科醫務人員接觸HIV感染者膿液、唾液、體液及血液的可能性較大，應提高對艾滋病的認識，采取必要的防護措施，如對患者進行檢查或診治操作時穿隔離衣及塑料圍裙，戴防護眼鏡、口罩或面罩，使用新手套或雙層手套等；盡可能使用一次性操作器械，多用電刀、電凝，少用刀、剪等尖銳性器械進行操作以免誤傷自己；用過的器械和物品均嚴格消毒或焚化；有皮膚損傷時避免接觸HIV感染者。

1 田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉科學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2001：432-433.

2 Deuffic-Burban S，Losina E，Wang B，et al.Estimates of opportunistic infection incidence or death within specific CD4 strata in HIV-infected patients in Abidjan，C?te d′Ivoire：impact of alternative methods of CD4 count modeling[J].Eur J Epidemiol，2007，22(10)：737-744.

4 陳建鋼，向黎，桂希恩，等.HIV感染及AIDS患者常見的口腔損害[J].華西口腔醫學雜志，2002，20(5)：383-384.

5 馬艷麗.艾滋病誤診32 例分析[J].中國誤診學雜志，2012，12(7)：1630.

6 楊院平，仝巧云，李中艷，等.以腹瀉消瘦為首發表現的老年艾滋病二例誤診分析[J].海南醫學，2013，24(2)：239-240.

7 李正清，楊華，杜麗紅,等.通城縣2003～2010年HIV/AIDS流行病學分析[J].海南醫學院學報，2011，17(2)：262-263.