基本藥品零差率銷售單元付費補償機制對基層醫務人員滿意度的影響研究

尹占春，劉冬梅，段 琪

通過基層醫療衛生機構進行基本藥品零差率銷售，組織實施和推動國家基本藥物制度，是落實國家基本醫療衛生制度的具體環節。在實施基本藥品零差率銷售過程當中，取消基層醫療衛生機構15%左右的藥品批零差價后，必然需要對基層醫療衛生機構進行合理而科學的補償?，F行的補償方式主要有按單元付費(處方×定額)、按人頭付費(人頭×定額)、按15%加成付費(藥品費用×15%)等形式，藥品零差率銷售補償機制及其影響因素如何促進醫務人員工作積極性和主動性已成為政策層面的研究重點之一。本研究通過天津市某區實行基本藥品零差率銷售單元付費補償機制的相關調研和數據分析，探討藥品零差率銷售補償機制及其影響因素對醫務人員工作滿意度的影響，以期為相關政策的制定和完善提供參考。

1 相關理論概述

1.1 基本藥品零差率銷售補償機制 基本藥品零差率銷售補償機制是指在政府的主導下，對于取消基層醫療衛生機構的藥品批零差價后，在政府、醫療保險部門、基本醫療衛生機構、醫務人員、患者個人之間，圍繞籌資、分配、約束、激勵、監督等環節進行補償所形成的相互聯系、相互作用、相互支撐、相互促進的關系和機制。

1.2 基本藥品零差率銷售單元付費 醫療費用付費機構根據過去的歷史資料以及其他因素制定出平均服務單元費用標準，然后根據醫療機構的服務單元進行償付的方法?；舅幤妨悴盥输N售單元付費是將處方作為一個服務單元進行償付的方法。

1.3 補償機制對醫務人員的影響因素 補償機制主要考慮四個方面，即供給機制、分配機制、監督機制、激勵機制。供給機制包含工作環境、工作負荷、工作群體等方面，補償機制對供給的影響主要為政府投入程度和職業環境的改善等因素；分配機制包含福利待遇、工資報酬、相對報酬等方面，補償機制對分配的影響主要為收入水平是否能夠體現實際勞動投入、工資制度是否合理以及按單元付費補償水平是否合理等因素；監督機制包含醫療服務行為和醫療服務態度等方面，補償機制對監督的影響為現行管理制度是否改變了處方習慣、是否能控制住單張處方費用、控制藥占比的有效性評估等因素；激勵機制包含晉升機會、能力發揮、績效考核等因素，補償機制對激勵的影響為績效考核制度是否合理等因素[1]。

2 對象與方法

2.1 調查對象 2013年5月，采用配額抽樣和隨機抽樣方法，在天津市某區北部、中部、南部共抽取10個社區衛生服務中心，醫務人員共計922人。在樣本機構中按科室分類，簡單隨機抽取全科、內科、外科、婦科、兒科、中醫科、預防保健科等各業務科室醫務人員400人。

2.2 問卷設計及調查方法 本研究設計了《藥品零差率銷售單元付費實施對基層醫療衛生機構醫務人員滿意度影響》的調查問卷，為補償機制的完善提供相應思路。針對補償機制的四個組成部分，問卷中設計了與之對應且與醫務人員利益密切相關的題項，讓醫務人員根據個人實際感受進行評估，所有題項均采用Likert的5級評分法。評估指標的選取主要是依據補償機制在基層醫療機構中的反映，且能夠與醫務人員的工作緊密相關，要求被調查者回答實施藥品零差率銷售政策對這些方面的實際感受。通過專家咨詢、預調查等形式，確保問卷調查質量；通過調查員培訓和問卷題型講解等形式，確保調查順利進行[2]；通過邏輯判斷和勾稽關系，確保數據統計整理有效性。發放問卷400份，剔除勾稽不符及信息不全的無效問卷33份，共回收有效問卷367份，有效回收率為91.8%。

2.3 統計學方法 本研究思路是選擇實施藥品零差率銷售單元付費行為對醫務人員相關維度滿意度的測試，同時這些維度分別又是補償機制四個子機制的相關因子，因此將其聯系進行測算藥品零差率銷售單元付費補償機制對醫務人員滿意度的影響。采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行統計學處理，將醫務人員對實施藥品零差率銷售補償機制滿意度進行Pearson相關分析和決定系數分析。在多元統計回歸中，相關系數的平方即為決定系數。決定系數的大小決定了相關密切程度，在某種意義上能防止相關系數所表示的相關度做過大解釋。決定系數越接近1，其相關度就越高[3]。

3 結果

3.1 醫務人員基本情況 天津市某區10個社區衛生服務中心醫務人員共計922人，男女比例約為1∶2。年齡23～73歲，平均年齡(40±9)歲。具體見表1。

3.2 醫務人員滿意度影響因素分析 為了更直觀地獲得影響醫務人員滿意度的因素，問卷中設計了“您當前最希望得到的改善”和“您希望您的收入與哪些因素相關”的內容，結果顯示，提升個人收入〔88.6%(325/367)〕、提高福利待遇〔75.5%(277/367)〕、改善工作環境和工作條件〔64.3%(236/367)〕、增加晉升機會〔39.2%(144/367)〕等都是醫務人員迫切希望得到改善的內容。另外，醫務人員期望收入能夠與從事的公共衛生服務量〔78.2%(287/367)〕、考勤合格率〔60.5%(222/367)〕、工作年限〔57.8%(212/367)〕、處方數量〔54.2%(199/367)〕等內容相關。選擇目前補償機制中采取的控制處方總費用〔24.8%(91/367)〕和控制平均單張處方費用〔21.5%(79/367)〕的比例卻較低。

3.3 藥品零差率銷售單元付費補償機制與醫務人員滿意度的關系 在調查問卷設計有關題項中，將藥品零差率銷售單元付費補償機制與醫務人員滿意度相聯系，其中補償機制的供給機制與政府投入、職業環境相聯系，分配機制與收入水平與勞動投入的相符程度、工資制度、補償水平相聯系，監督機制與對處方習慣的影響、控制單張處方費用、控制藥占比相聯系，激勵機制與績效考核、獎懲制度相聯系。結果顯示，基層醫療衛生機構藥品零差率銷售單元付費補償機制與醫務人員滿意度存在相關關系(P<0.001，見表2)。其供給機制中的職業環境，分配機制中的收入與工作匹配度、工資制度、補償水平，激勵機制中的獎懲制度相關系數均大于0.4、決定系數均接近或大于0.2，說明對醫務人員滿意度影響相對更強；供給機制中的政府投入，監督機制中的控制單張處方費用、控制藥占比，激勵機制中的績效考核相關系數均大于0.3、決定系數均接近或大于0.1，說明對醫務人員滿意度也有一定的影響。

表1 樣本機構整體醫務人員情況

4 討論

4.1 改善人力結構，創新引進考評制度 本研究結果顯示，天津市某區10家社區衛生服務中心醫務人員中初級及以下職稱者占58.4%，而高級職稱(包括正高和副高)者僅占6.1%，說明天津市某區基層醫療衛生機構中高級職稱比例明顯不足，基層醫療衛生機構的職稱結構亟待改進。同時，基層醫療衛生機構醫務人員中碩士及以上學歷的人數相對較少，表明基層醫療衛生機構目前尚未有足夠的優勢吸引較高學歷的專業人才。

表2 藥品零差率銷售單元付費補償機制與醫務人員滿意度的關系

Table2 The relationship between unit paid compensation mechanism of zero-profit drugs sale and medical staff satisfaction

影響因素子維度相關系數α決定系數α2供給機制政府投入0306?0094職業環境0447?0200分配機制收入與工作匹配度0481?0231工資制度0536?0287補償水平0431?0186監督機制對處方習慣影響0159?0025控制單張處方費用0329?0108控制藥占比0330?0109激勵機制績效考核0304?0092獎懲制度0510?0260

注：*P<0.001

4.2 提升工作環境，創新補償方式方法 醫務人員滿意度與工作環境緊密聯系：對于醫務人員來說，工作硬環境，諸如房屋面積、配套設施等便利性至關重要；但工作軟環境，如政策環境、醫患關系、工作飽和度等則直接影響到醫務人員的工作積極性和穩定性[4]。由于補償機制對服務行為的約束、處方習慣的影響、患者依從性的影響等起著關鍵作用，因此促進醫務人員積極參與醫療衛生改革進程，實現以患者為中心，就得從補償方式方法入手，達到激勵同向一致性。

4.3 強化補償效果，創新分配激勵機制 補償機制與滿意度存在顯著正相關，表明補償機制對醫務人員滿意度存在直接影響。其中：分配機制與滿意度的相關系數和決定系數較高，這說明分配機制與醫務人員的利益關系更為直接，在補償政策制定的過程中，必須合理評估醫務人員的勞動價值與勞動收入的關系，體現多勞多得[5]。另外，激勵機制對醫務人員工作滿意度也存在顯著正向影響，即補償機制中必須充分體現公平、賞罰分明。

1 張宏，陳哲娟，劉金峰.鄉鎮衛生院醫務人員薪酬滿意度及其影響因素：基于北京市和山東臨沂市的調查[J].中國衛生事業管理，2014，31(6)：447-451.

2 張富華，趙麗穎，周宇瓊，等.北京市社區衛生服務機構人員滿意度及其影響因素分析[J].中國全科醫學，2014，17(16)：1841-1843.

3 李君榮，周一，李蕾，等.基于結構方程模型的鄉村醫生工作滿意度研究[J].南京醫科大學學報：社會科學版，2014，61(2)：100-103.

4 李蒙智，李顯文，孫磊，等.縣級公立醫院改革后醫務人員工作滿意度調查[J].中國農村衛生事業管理，2014，34(3)：248-251.

5 王文星，馬利，徐雅.醫務人員工作滿意度調查研究綜述[J].醫學與哲學，2014，35(4)：34-35，42.