以公共衛(wèi)生服務(wù)為導(dǎo)向的社區(qū)健康服務(wù)績(jī)效管理模式探討

黃 浩，黃仕春，鐘 珍，徐良玉

政府主導(dǎo)下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展已有十余年，服務(wù)的內(nèi)容由早期的以基本醫(yī)療為主到目前的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)并重，社區(qū)健康服務(wù)中心(社康中心)的工作任務(wù)及服務(wù)量增長(zhǎng)，由于公共衛(wèi)生服務(wù)基本上是免費(fèi)的，社康中心的業(yè)務(wù)收入沒(méi)有顯著增加，但實(shí)行的仍然是院辦院管、差額財(cái)政撥款的管理方式，購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)不足，基于生存和發(fā)展需要以及醫(yī)院內(nèi)部不同科室之間的同一考核口徑，社康中心很可能出現(xiàn)趨利行為和過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，績(jī)效考核的主要方向也集中在醫(yī)療服務(wù)上。如何調(diào)動(dòng)社康中心員工的積極性，在公共衛(wèi)生工作中投入更多的人力物力，推動(dòng)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)不斷發(fā)展，更好地體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性，深圳市龍崗中心醫(yī)院社康管理中心(社管中心)從2013年開始嘗試以公共衛(wèi)生服務(wù)為導(dǎo)向的新的績(jī)效管理辦法，取得了不錯(cuò)的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究資料來(lái)源于深圳市龍崗中心醫(yī)院社管中心2012年1—12月和2013年1—12月兩個(gè)時(shí)間段的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)記錄和日常工作記錄。其中2012年1—12月為新型績(jī)效管理模式實(shí)施前時(shí)間段，2013年1—12月為新型績(jī)效管理模式實(shí)施后時(shí)間段。

1.2 以公共衛(wèi)生服務(wù)為導(dǎo)向的績(jī)效管理模式構(gòu)建方法

1.2.1 為了與醫(yī)院本部保持一致，績(jī)效工資按季度發(fā)放。實(shí)行兩級(jí)分配：社管中心以社康中心為單位進(jìn)行一級(jí)分配，各社康中心對(duì)員工實(shí)行二級(jí)分配，并分別制定相應(yīng)的績(jī)效分配方案。本研究只討論一級(jí)績(jī)效分配方案。

1.2.2 一級(jí)績(jī)效分配堅(jiān)持績(jī)效優(yōu)先、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得、兼顧公平的原則，績(jī)效工資的數(shù)量實(shí)行總量控制、分項(xiàng)目根據(jù)貢獻(xiàn)大小按比例分配，分為基本績(jī)效工資、效益績(jī)效工資、工作量績(jī)效工資三大項(xiàng)，其中績(jī)效工資總量的40%依據(jù)標(biāo)化工作量進(jìn)行分配。

1.2.3 設(shè)定一級(jí)績(jī)效分配工作量考核指標(biāo) 指標(biāo)設(shè)定的基本原則是全面、可及、可控，突出重點(diǎn)推進(jìn)項(xiàng)目。借鑒國(guó)內(nèi)學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)[1]，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011版)》規(guī)定的11項(xiàng)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，除衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管外，對(duì)其他10項(xiàng)工作設(shè)立了11個(gè)指標(biāo)及不同的標(biāo)化系數(shù)，其他5個(gè)指標(biāo)的設(shè)定主要是兼顧到全科醫(yī)療的均衡發(fā)展及日常工作的順利開展、安全工作等方面，16個(gè)指標(biāo)作為進(jìn)行季度績(jī)效工資分配的工作量考核指標(biāo)，標(biāo)化系數(shù)的設(shè)定主要依據(jù)工作的難易程度、完成單位數(shù)量所需的時(shí)間(完成一門診人次10～15 min系數(shù)為1)。另外年度需要重點(diǎn)推進(jìn)的項(xiàng)目增加一定的權(quán)重，如健康教育講座標(biāo)化系數(shù)設(shè)定為20，主要是依據(jù)每次講座需要2～3人參與、時(shí)間2～3 h，而且要準(zhǔn)備課件、準(zhǔn)備會(huì)場(chǎng)、與社區(qū)聯(lián)系，另外歷年開展情況不太理想，是社管中心本年度要重點(diǎn)推進(jìn)的工作之一。考核指標(biāo)與標(biāo)化系數(shù)經(jīng)過(guò)廣泛征求意見及經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)三次的討論后確定，見表1。

1.2.4 依據(jù)《深圳市社區(qū)健康服務(wù)整體管理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》制定質(zhì)量考核指標(biāo)，并制定負(fù)激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行全院一致的單項(xiàng)獎(jiǎng)懲辦法及安全責(zé)任管理。

1.2.5 二級(jí)分配 社管中心根據(jù)一級(jí)分配方案對(duì)二級(jí)分配設(shè)立指導(dǎo)原則，各社康中心根據(jù)指導(dǎo)原則制定二級(jí)分配方案，實(shí)行績(jī)效二次分配。

表1 一級(jí)績(jī)效分配工作量考核指標(biāo)

Table1 The performance indicator of first class performance-related pay distribution

序號(hào)項(xiàng)目標(biāo)化系數(shù)1門診量(人次)12醫(yī)技檢查(項(xiàng)次)13中醫(yī)理療(項(xiàng)次)14家庭病床(人次)25預(yù)防接種(人次)16學(xué)生體檢(例)057兒童保健(人次)28產(chǎn)婦保健(人次)19孕婦保健(例)110新建健康檔案(份)0511健康教育講座(次)2012老年保健(例)113新建老年保健專案(例)314新建高血壓、糖尿病、體弱兒專案(例)315高血壓、糖尿病患者管理(人次)116精神病患者管理(人次)2

1.3 效果評(píng)價(jià)方法

1.3.1 員工評(píng)價(jià) 采用匿名電子問(wèn)卷調(diào)查的方式來(lái)了解社康中心員工對(duì)新型績(jī)效管理方案的真實(shí)意見。調(diào)查問(wèn)卷有8個(gè)問(wèn)題，包括：方案對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生工作發(fā)展的影響、增加公共衛(wèi)生工作量對(duì)績(jī)效工資的影響、方案對(duì)員工工作積極性的激勵(lì)作用、員工對(duì)方案的公平性和公正性評(píng)價(jià)、員工對(duì)方案的支持程度、通過(guò)績(jī)效管理是否體現(xiàn)了自己的勞動(dòng)價(jià)值及貢獻(xiàn)、上下級(jí)之間溝通的重要性、員工對(duì)目前績(jī)效工資水平的滿意度，每個(gè)問(wèn)題有非常正面/非常滿意(5分)、較正面/較滿意(4分)、不確定(3分)、較負(fù)面/較不滿意(2分)、非常負(fù)面/非常不滿意(1分)5個(gè)選項(xiàng)。

1.3.2 新型績(jī)效管理模式實(shí)施前后公共衛(wèi)生服務(wù)量的變化 對(duì)設(shè)置績(jī)效考核指標(biāo)的9項(xiàng)公共衛(wèi)生工作10個(gè)工作指標(biāo)及同期門診量進(jìn)行同一口徑的數(shù)量統(tǒng)計(jì)，將新型績(jī)效管理模式實(shí)施后即2013年的數(shù)量與新型績(jī)效管理模式實(shí)施前即2012年的數(shù)量進(jìn)行對(duì)比，并對(duì)2013年的社康中心數(shù)量、政府的管理政策進(jìn)行比較，排除可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件Excel進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷的數(shù)據(jù)收集與描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 員工評(píng)價(jià) 一級(jí)績(jī)效分配方案實(shí)施3個(gè)季度后，于2013年10月24—31日，對(duì)各社康中心員工進(jìn)行了一次網(wǎng)上匿名問(wèn)卷調(diào)查，241名員工中有188人提交了問(wèn)卷，其中有153人(81.4%)認(rèn)為一級(jí)方案能促進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生工作的發(fā)展，125人(66.5%)支持一級(jí)方案實(shí)施，133人(71.1%)認(rèn)為通過(guò)績(jī)效管理體現(xiàn)了自己的勞動(dòng)價(jià)值及貢獻(xiàn)(見表2)。

2.2 2012年與2013年公共衛(wèi)生服務(wù)量比較 截至12月31日，2013年高血壓、糖尿病、精神病患者的管理人數(shù)分別增加了107.7%、110.8%、246.8%，新建健康檔案增加93.1%，兒童保健增加76.1%，老年人保健增加40.1%，預(yù)防接種增加25.3%，孕婦保健增加9.8%，健康教育講座基本持平，但產(chǎn)婦保健略有下降(見表3)。

3 討論

績(jī)效管理是所有企事業(yè)單位長(zhǎng)期面臨的難題，個(gè)別機(jī)構(gòu)甚至在內(nèi)部懸賞巨額紅包征集各方面都滿意的績(jī)效管理方案，雖然無(wú)法考證，但仍然可以提示績(jī)效管理的重要性與復(fù)雜性。在目前院辦院管、差額撥款的體制下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理就顯得更加復(fù)雜。由于醫(yī)院本部的工作重點(diǎn)在臨床醫(yī)療，而社康中心的側(cè)重點(diǎn)是公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療，工作內(nèi)容的差異、特別是創(chuàng)收能力的差距，使社康中心員工在醫(yī)院的績(jī)效分配體系中處于不利的地位。社管中心成立后，財(cái)務(wù)管理等相對(duì)獨(dú)立，為制定相對(duì)獨(dú)立的績(jī)效管理體系奠定了基礎(chǔ)。

近幾年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)社康中心的績(jī)效管理進(jìn)行了深入的研究[1-4]，也探索出許多行之有效的管理辦法，但以社管中心為平臺(tái)、特別是以促進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生工作發(fā)展為側(cè)重點(diǎn)的績(jī)效管理辦法尚少見報(bào)道。公共衛(wèi)生服務(wù)工作是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工作任務(wù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公益性的具體表現(xiàn)，但由于基本是免費(fèi)服務(wù)，再加上資源配置的局限性，在日常工作中未得到足夠的重視或缺乏主動(dòng)性、積極性，許多公共衛(wèi)生服務(wù)工作主要以應(yīng)付上級(jí)檢查為目標(biāo)，使社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展緩慢。以公共衛(wèi)生服務(wù)為導(dǎo)向的績(jī)效管理模式在績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)置時(shí)，深刻認(rèn)識(shí)到目前社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的困境，在16項(xiàng)工作量考核指標(biāo)中，公共衛(wèi)生服務(wù)方面有11項(xiàng)(占68.8%)，以引導(dǎo)社康中心逐漸增加對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的投入，有效地激發(fā)了社康中心員工的積極性，2013年公共衛(wèi)生服務(wù)量比2012年大幅增加。在宏觀政策方面，2013年深圳市的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)政策沒(méi)有改變；2012年全院有20家中心，為了優(yōu)化管理2013年6月撤并了兩家中心，10月份新開業(yè)1家中心，中心數(shù)量較2012年減少1家，因此工作量的增加可以排除環(huán)境或政策等其他因素的影響。不過(guò)健康教育講座增加不明顯，產(chǎn)婦保健數(shù)量減少了8.8%，考慮可能與社康中心數(shù)量減少有關(guān)。另外，2013年同期門診量比2012年增長(zhǎng)12.6%，提示該績(jī)效管理模式在大力促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)工作時(shí)，也能促進(jìn)基本醫(yī)療的不斷發(fā)展。

工作量考核指標(biāo)的設(shè)置與標(biāo)化是績(jī)效管理方案能否成功的第一步[1]，也是關(guān)鍵所在，這是管理層面意志、目標(biāo)的具體化，是到達(dá)目標(biāo)的路徑，因此要把握全面、可及、可控的基本原則，突出重點(diǎn)推進(jìn)項(xiàng)目，對(duì)薄弱項(xiàng)目適當(dāng)增加權(quán)重，引導(dǎo)社康中心增加人力、物力的投

表2 一級(jí)績(jī)效分配方案問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果〔n(%)〕

注：有187人回答了“通過(guò)績(jī)效管理體現(xiàn)了自己的勞動(dòng)價(jià)值及貢獻(xiàn)”，有185人回答了“上下級(jí)之間溝通的重要性”

表3 2012年與2013年公共衛(wèi)生服務(wù)量比較

入。可及、可控原則是能夠利用現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進(jìn)行正確的統(tǒng)計(jì)，并按《深圳市社區(qū)健康服務(wù)整體管理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行質(zhì)量控制。

為了全面了解績(jī)效管理方案的公平性與合理性，實(shí)施3個(gè)季度后，10月24—31日，本研究對(duì)各社康中心員工進(jìn)行了一次網(wǎng)上匿名問(wèn)卷調(diào)查，大部分員工認(rèn)為一級(jí)方案能促進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生工作的發(fā)展、通過(guò)績(jī)效管理體現(xiàn)了自己的勞動(dòng)價(jià)值及貢獻(xiàn)，所以支持一級(jí)方案實(shí)施；超過(guò)一半的員工認(rèn)為目前的方案是公平合理的；另外超過(guò)90%的員工認(rèn)為上下級(jí)之間的溝通非常重要或較重要，提示溝通工作在管理過(guò)程中有舉足輕重的作用。

成立社管中心對(duì)社康中心進(jìn)行相對(duì)獨(dú)立的管理，是深圳市“摸著石頭過(guò)河”的一個(gè)舉措，龍崗中心醫(yī)院社管中心以公共衛(wèi)生服務(wù)為導(dǎo)向的績(jī)效管理模式探討旨在拋磚引玉，仍然存在一些問(wèn)題需要逐年完善。

1 何能清，黃俊芳，廖小兵，等.實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均衡發(fā)展的社康中心績(jī)效管理模式探索[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(6)：1770-1773.

2 王玉霞，高樹芬，張海燕，等.績(jī)效考核在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)精細(xì)化管理中的效能探討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(5)：1408-1410.

3 葉林書，劉喆，張杰，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)實(shí)踐探討[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，1(1)：22-24.

4 裘霞敏，虞國(guó)榮，趙建江，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效管理體系構(gòu)建的探討[J].初級(jí)衛(wèi)生保健與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，2012，3(2)：73-75.