基于醫方訪談的鄉鎮衛生院醫患信任研究

劉 一，王曉燕，于魯明，彭迎春，周慧姊

目前關于醫患信任的研究已經趨向多元化，不同的研究方法所采用的認知視角也不同。徐淵洪[1]首次對醫患信任進行定義，認為醫患信任關系是醫生與患者間“人”的關系，患者求醫時，相信醫生會把涉及其健康和生命的利益放在優先的地位，是兩個具有獨立人格的人自愿發生的帶有某種“契約”性質的信任托付的關系。醫務人員幾乎每天都在與患者打交道，他們對醫患沖突的感受更為深刻，因此醫生的主觀感受在構建醫患信任中尤為重要[2]。鄉鎮衛生院是農村三級醫療保健網絡的樞紐，鄉鎮衛生院醫患信任是否良好影響到基層醫療衛生服務體系的功能發揮，而目前的醫患信任內涵及影響因素研究多基于城市醫院的調查，涉及農村的相對較少，因此本研究采用定性研究方法，基于訪談數據，以醫生的視角描述鄉鎮衛生院信任現狀并探討其影響因素，有針對性地提出增加鄉鎮衛生院醫患信任的對策與建議。

1 對象與方法

1.1 訪談對象 本研究選取北京市北部某遠郊區作為研究現場，采用目的抽樣方法，在綜合考慮鄉鎮衛生院地理位置、鄉鎮人口及文化發展水平的基礎上，選取B鎮、Q鎮和C鎮3個鄉鎮作為實地觀察現場。觀察小組由課題組統一培訓的教師和學生組成，采用非參與式觀察的方法對每個鄉鎮衛生院進行歷時3 d的實地研究，3個鄉鎮衛生院共計觀察9 d。并采用目的抽樣的方法對關鍵知情人進行個人訪談，入選的醫生需符合以下條件：(1)在鄉鎮衛生院工作年限為5年以上；(2)為鄉鎮衛生院的技術骨干；(3)理解能力和語言表達無障礙；(4)愿意配合調研工作的開展，累計訪談12名鄉鎮衛生院醫生。

1.2 訪談內容 訪談提綱內容分為兩個部分，第一部分是醫生的基本情況，包括個人信息、日常起居、關系網絡以及對鄉鎮衛生院內部管理制度的評價；第二部分是醫患信任情況，包括醫生對不同醫療機構醫患信任程度的評價及信任類型、對醫生信任度的評價、對衛生院服務提供能力的評價、對衛生政策的認識和理解以及影響醫患信任的因素和改善措施。實地觀察的內容主要是門診量、診療環境、診療過程，觀察與訪談同步進行，本研究的結果主要體現的是量化的訪談內容。

1.3 統計學方法 部分定性訪談的資料采用主題框架法歸納總結出觀點；部分定性訪談的資料進行量化分析，采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 醫生的基本情況 本次所觀察的12名鄉鎮衛生院醫生中，男4人，女8人；年齡23～58歲，平均年齡36歲，其中6人年齡在30歲以下；學歷分布：中專學歷1人，大專學歷5人，本科學歷6人；所在崗位：防保醫生2人，全科醫生10人；技術職稱分布：士級技術職稱3人，初級技術職稱4人，中級技術職稱3人，副主任醫師技術職稱2人。

2.2 醫患信任現狀

2.2.1 三級醫療機構信任度評分 在訪談過程中，醫生對患者對于三級醫療機構信任程度進行評分(非常信任5分，比較信任4分，一般3分，比較不信任2分，非常不信任1分)。醫生對鄉鎮衛生院醫患信任評價的平均分為(3.83±0.58)分。通過Kruskal-Wallis檢驗和兩兩比較顯示，得分間差異有統計學意義(P=0.01，見表1)，醫生認為患者對鄉鎮衛生院的信任程度高于村衛生室而低于城市大醫院。

通過整理訪談資料得出鄉鎮衛生院醫患信任的有利因素為：(1)接觸多，比較熟悉；(2)病患較少，對患者負責。如B鎮衛生院醫生L說：“基層信任不是因為技術高，而是因為接觸面近，熟悉程度比較高，盡心看病，各方面認真分析，認真解釋”。鄉鎮衛生院醫患信任的不利因素為：(1)儀器設備差，大檢查做不了，如Q鎮衛生院醫生S說：“可能設備差點，檢查不了的會往大醫院轉”；(2)全科醫生不如專科醫生精專，如B鎮衛生院醫生W說：“患者信任大醫院，大醫院是專科，我們全科啥都看肯定不如人家”。

2.2.2 三級醫療機構醫患信任類型 在訪談過程中，調查員詢問醫生對于不同醫療機構的醫患信任類型的了解，并根據其回答進行選擇，選項包括聲譽型信任(醫生因其技術、醫德等在社會上贏得了良好的聲譽)、法制型信任(患者信任現行衛生法律制度，相信依法執業的醫生能夠認真履行職責、保障患者權利)、社會背景相似型信任(醫生與村民有相似的成長背景)、關系運作型信任(醫生通過人際交往與村民建立了良好的關系，使得患者和醫生建立信任)。通過人次順位排序分析得出，鄉鎮衛生院醫患之間的信任類型以關系運作型信任(9人)為主，即醫生通過人際交往與患者建立了良好的關系。如Q鎮衛生院醫生Z說：“來衛生院跟名氣關系不大，慢性病患者經常來，建立了一定的關系，另外制度也比較健全”。其次為聲譽型信任(7人)，即醫生因其技術、醫德等在患者中贏得了良好的聲譽。排在第三位的為法制型信任(3人)，即患者信任現行衛生法律制度，相信依法執業的醫生能夠認真履行職責、保障患者權利。排在第四位的為社會背景相似型信任(2人)，即醫生與患者有相似的成長背景(見表2)。

表1 三級醫療機構醫患信任得分情況(分)

Table1 The doctor-patient trust scores among three grade medical institutions

最低分最高分均數極差標準差城市大醫院354082051鄉鎮衛生院353832058村衛生室243092083

表2 三級醫療機構醫患信任類型分布

Table2 The doctor-patient trust type distribution among three grade medical institutions

社會背景相似型信任頻數 順位聲譽型信任頻數 順位關系運作型信任頻數 順位法制型信任頻數 順位城市大醫院14812342鄉鎮衛生院24729133村衛生室91637214

2.3 醫生認為患者對鄉鎮衛生院醫生的信任情況

2.3.1 患者對醫生的信任現狀 本次觀察的12名鄉鎮衛生院醫生中，有6人(6/12)認為患者對自己信任程度一般；有5人(5/12)認為患者對自己比較信任；有1人(1/12)表示說不清楚。如B鎮衛生院醫生B說：“還是比較信任的，看溝通好不好，溝通很重要”。

2.3.2 患者對醫生信任的基礎 對于鄉鎮衛生院醫患信任建立的基礎，本次所觀察的12名鄉鎮衛生院醫生認為患者對其信任主要建立在：(1)醫術(10人)；(2)醫德(10人)，如B鎮衛生院醫生L說：“患者信任有能力的大夫，要有醫術和醫德，有醫術沒醫德他也不信任你”；(3)服務態度(4人)，如C鎮衛生院醫生P說：“我覺得可能就是一種親切感，來的人大都是小問題，最重要的就是服務態度”；(4)親緣關系(2人)，如C鎮衛生院醫生P說：“跟部分患者有親緣關系，我就是長哨營鄉八道河村人，會經常來找我看病”；(5)地緣關系(1人)，如C鎮衛生院醫生P說：“我就這地兒長大的，患者對我熟悉”；(6)責任心(1人)，C鎮衛生院醫生F說：“患者也看醫生的責任心，信任有責任心的大夫”。

2.4 患者對鄉鎮衛生院服務能力的信任情況

2.4.1 鄉鎮衛生院基本醫療服務滿足患者需求情況 在訪談過程中，醫生對衛生院提供的各項基本醫療服務進行評分(完全滿意5分，基本滿意4分，一般3分，基本不滿意2分，完全不滿意1分)。鄉鎮衛生院的藥物提供和設施設備平均分較低，不太能滿足患者需求(見表3)。為了改善基本醫療服務現狀，鄉鎮衛生院醫生提出如下建議：(1)更新設備，適當增加服務項目(7人)，如Q鎮衛生院醫生S說：“主要缺CT，CT算是常規的，許多老百姓歲數大了，不愿去城里，在這兒比較方便”，以及Q鎮衛生院醫生Y說：“小的外科手術，簡單的應該可以做，現在能做的就是簡單縫合”。(2)增加零差率藥品種類(4人)，如B鎮衛生院醫生W說：“好多常用藥這兒都沒有，級別不夠不讓進，而那些藥又很有用，有時候確實要用這些藥”；(3)加強培訓，提高衛生院醫生技術水平(3人)，如C鎮衛生院醫生H說：“提高大夫水平，進修學習”。

表3 鄉鎮衛生院基本醫療服務滿足患者需求得分(分)

Table3 The scores of basic medical services to meet the needs of patients in township hospital

最低分最高分平均分極差標準差服務內容353882068技術水平353962062藥物提供253193072設備設施152954105

2.4.2 鄉鎮衛生院公共衛生服務滿足患者需求情況 醫生對公共衛生服務的打分規則與醫療服務相同。鄉鎮衛生院公共衛生服務的服務內容、技術水平、服務方式的平均分均高于4分(見表4)。大多數鄉鎮衛生院醫生(11人)均表示目前鄉鎮衛生院開展的公共衛生服務比較能滿足患者需求。如C鎮衛生院醫生P說：“衛生院公共衛生工作做得比較全面，經常下鄉”。但一些醫生反映公衛人員緊缺，工作落實較困難，9人建議適當減少下鄉次數。如C鎮衛生院醫生H說：“一年360場下鄉，不現實，不符合實際情況”。

表4 鄉鎮衛生院公共衛生服務滿足患者需求得分(分)

Table4 The scores of public medical services to meet the needs of patients in township hospital

最低分最高分平均分極差標準差服務內容454331049技術水平354252062服務方式454331049

3 討論

3.1 技術是患者與醫生建立信任的首要基礎 通過對醫生的訪談了解到，醫生普遍認為患者對其的信任主要建立在對醫術的信任上，這提示醫生的診療技術是影響醫患信任的最重要的一個因素。近年來，全國鄉鎮衛生院衛生技術人員的學歷構成狀況有所改善，得益于國家相關政策的扶持。盡管總體上的學歷狀況有所提高，但全國鄉鎮衛生院仍有近50%(截至2011年)的執業(助理)醫師僅有中專及以下學歷，這與《中國2001—2015年衛生人力發展綱要》[3]要求至2015年醫生要全部達到大專以上學歷水平仍有較大差距。因此針對鄉鎮衛生院醫務人員學歷、職稱較低的問題，必須加強繼續醫學教育。在全科醫生方面，根據北京市人民政府《關于統籌城鄉衛生事業發展進一步加強社區衛生服務工作的意見》，北京市鄉鎮衛生院均于2007年冠名社區衛生服務中心，并進一步加強全科醫學人才培養。但是通過調研發現許多衛生院的全科醫生仍未取得資質。可見全科人力資源狀況不容樂觀，全科醫學知識和人才缺乏，人員整體素質亟待提高[4]。近年來一些研究發現，全科醫學的在職培訓對彌補社區衛生服務的人力資源起到了很大的作用[5]，因此必須建立統一規范的全科醫生培養制度，同時改革全科醫生執業方式，創新全科醫生激勵政策和方式。另外，衛生院應根據具體情況有計劃選派優秀的業務骨干到上級醫院進行進修學習和輪訓學習，同時利用對口支援醫院的技術資源，并聘請專家來院指導臨床工作，更新衛生院醫務人員的知識[6]，從而提高為農村居民提供醫療服務的技術和能力，提升患者對醫生的信任。

3.2 醫患溝通是鄉鎮衛生院區別于城市大醫院的信任影響因素 訪談資料顯示，鄉鎮衛生院醫生認為農村醫療機構區別于城市醫療機構的醫患信任影響因素為醫患溝通，以關系運作型信任為主，醫生表示：“慢性病患者常來，熟悉程度比較高，盡心看病，各方面認真分析，認真解釋。”因此醫患溝通對于鄉鎮衛生院醫患信任的影響程度更大。鄉鎮衛生院從2007年開始實施收支兩條線制度，切斷了醫務人員個人收入與業務收入的掛鉤關系，如何對衛生院工作人員進行有效的激勵以保障其積極性是核心問題，績效工資制度的執行在一定程度上起到了激勵作用，但仍存在一些問題。很多鄉鎮衛生院對不同層級和類別的醫護人員采用同樣的考核指標，甚至每項指標的權重也一樣，這就使得不同崗位間的職責以及對任職者的能力和素質的要求無法體現，考核結果的公正性也大大降低[7]。另外，不少鄉鎮衛生院仍采用傳統的“打分法”，然后加權平均作為最后的成績。這種簡單粗略的考核方案方法，其考核的信度和效度不高。因此鄉鎮衛生院需要建立靈活多樣的分配機制，制定符合實際的考核指標，根據不同科室和崗位的工作職責、技術要求、責任風險等要素制定不同的考核細則并逐步規范[7]，另外實行政策要求的以工作數量、工作質量和服務滿意度為核心的綜合績效考核和績效工資制度必然離不開政府財政的投入，良好的財務狀況才能保證衛生院的健康運作。

3.3 鄉鎮衛生院設備配置和藥品情況影響患者對其服務提供能力的信任 在觀察過程中發現三個鄉鎮的設備數量和品種存在差距，Q鎮的情況優于其他兩個鄉鎮，但醫生普遍表示需要增加X光機、B超、心電圖機等設備，有研究顯示鄉鎮衛生院設備的擁有品目比較分散，有些衛生院缺少必備的醫療設備[8]。另一方面，鄉鎮衛生院在“1486”工程時配套了康復設備，但由于缺少相關資質的人員，設備基本處于閑置狀態，因此鄉鎮衛生院設備配備情況處于不足和閑置并存的狀態，并且各衛生院之間水平不一。因此,有必要制定一個權威性的鄉鎮衛生院醫療設備配置標準，設備利用與轄區人口、經濟發達程度、交通狀況、鄉衛生院的技術力量、技術水平、科室設置及其他資源等因素均有不同程度的關系,每一個單位都要結合本鄉鎮實際制訂，經過上報審批形成規范文本，成為驗收、審批和監督的依據，定期接受衛生行政部門的評估，納入為醫院評級的核心內容之一，把制定、頒發和實施落到實處，使鄉鎮衛生院的設備配置兼容先進性、科學性、經濟性、實用性及安全性于一身，確保為居民提供高質量和便捷的基本衛生服務，從而提高患者對鄉鎮衛生院服務提供能力的信任[8]。在藥品方面，訪談過程中發現多數患者反映鄉鎮衛生院的藥品不能滿足需求，缺少慢性病、神經類疾病藥品和兒童藥品。基本藥物零差率銷售是促進合理用藥的強有力工具。在農村地區，基本藥物的推廣體現在村級醫療機構制定了農村常用基本藥物目錄；而鄉鎮衛生院尚未制訂統一的基本用藥目錄。因此應該有針對性地制定鄉級醫療機構基本用藥目錄，增加和規范藥品的數量和種類，并根據老百姓的需求每2～3年修訂一次[9]。

3.4 鄉鎮衛生院防保功能落實較困難 鄉鎮衛生院經歷了一系列的體制機制改革，其中包括服務功能的重新定位。《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》第8 項重新明確了鄉鎮衛生院的功能：“以公共衛生服務為主，綜合提供預防保健和基本醫療服務，受縣級衛生行政部門委托承擔公共衛生管理職能。鄉鎮衛生院要改進服務模式，深入農村社區、家庭、學校,提供預防保健和基本醫療服務，一般不得向醫院模式發展。”這一規定是將鄉鎮衛生院的功能予以重新歸位，即恢復和鞏固鄉鎮衛生院的社區公共衛生服務中心的地位[10]，近些年來縣、鄉、村三級衛生服務網絡的建立，為廣大農民提供了全面的、適宜的、有效的公共衛生服務，并取得了良好的社會反響，一定程度上改變了過去“重醫輕防”的現象，實行了信息的逐級上報。但是農村公共衛生信息資料收集范圍廣、內容繁多、專業性強、工作難度大[11]，目前鄉鎮衛生院公衛人員緊缺，根據《北京市社區衛生服務中心(站)設置與建設規劃》文件規定，預防保健人員應按照服務人口1∶2 000配置[12]，然而大多數衛生院低于該比例，這就導致一些工作不能及時落實，比如家庭簽約式服務和對居民健康狀況進行隨訪，由于地廣人少，這些服務均無法落實。因此政府需加大對公共衛生的投入，加強公衛人才隊伍建設，另外在制定政策方面需從實際出發，規范鄉鎮衛生院與村衛生室的合作方式，形成農村完善的公共衛生服務體系，更好地滿足患者需求。

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5 任光圓，馬玉富，王建華，等.紹興文理學院醫學院臨床醫學專業教學改革與實踐探索[J].中國農村衛生事業管理，2005，25(10)：27.

6 吳吉成.淺談鄉鎮衛生院管理[J].中華醫學實踐雜志，2009，8(7)：126-127.

7 阮柏榮，喻國軍，余飛躍.我國鄉鎮衛生院績效考核存在的問題及對策研究[J].經濟視角，2011，30(11)：169-170.

8 王成增，張亮.鄉鎮衛生院建設中醫療設備配置研究[J].中國衛生經濟，2007，26(1)：58-59.

9 曾雁冰，楊世民.20所鄉鎮衛生院國家基本藥物供應狀況的抽樣調查[J].中國藥事，2009，23(2)：144-148.

10 彭迎春.新醫改背景下的鄉鎮衛生院服務可及性探究[J].中國全科醫學，2013，16(4)：1154-1155.

11 陶宇.鄉鎮衛生院公共衛生服務管理現狀與發展[J].吉林醫學，2012，33(16)：3.

12 北京市衛生局.北京市社區衛生服務中心(站)設置與建設規劃[Z].2006.