健康管理視角下村衛生室健康服務適宜項目集合研究

李 偉，羅 盛

村衛生室作為縣鄉村三級醫療衛生服務體系的重要組成部分，承擔著為農村居民提供疾病預防、常見病及多發病的一般診治和轉診、婦幼保健、健康教育、殘疾人康復等健康服務的重任，村衛生室的發展情況直接關系到廣大農村居民的切身利益[1]。在前期確立需要層面、供給層面健康服務項目集合的基礎上，本文從健康管理視角下，整合需要層面、供給層面和政策與理論層面三個維度，綜合確立村衛生室適宜健康服務項目集合。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2011年9月10—25日，在山東省抽取1個發達縣,采用多階段分層抽樣方法，根據經濟發展狀況把所轄鄉鎮分為發達、中等、欠發達三層，隨機抽取1個中等層次鄉鎮，以其所轄73所村衛生室中隨機抽取的143名醫護人員為問卷調查對象；以前期調查中抽取的27所村衛生室為現場調研對象，以需要層面健康服務項目集合、供給層面健康服務項目集合及政策理論層面健康服務項目集合作為研究對象。

1.2 研究方法 采用自制調查問卷對上述的143名村醫進行問卷調查，調查內容包括年齡、文化程度和專業等。依據前期調查結果得出27所村衛生室機構設備條件、經濟和財政支撐情況。運用文獻檢索方法，查閱國家、山東省健康服務及健康管理的相關法律、法規及相關文件；國內外相關期刊、報紙、文獻、論著等關于村衛生室健康服務項目的相關文獻，確立村衛生室健康服務項目的初始集合；采用功能需求分析法，引入IDEF0模型，參照所確立的村衛生室健康服務項目初始集合，立足于健康管理視角，在廣義健康管理理念指導下，按照“功能大類-功能子類-職能域-業務過程-業務活動”的層次結構，對村衛生室健康服務功能進行層層闡釋，建立村衛生室服務功能的業務模型，得出其在政策與理論層面的適宜項目集合。運用Delphi制訂適宜項目選入標準：(1)需要層面、供給層面和政策與理論層面都被選入的項目；(2)政策與理論層面、供給層面選入，但需要層面未選入，以及政策與理論層面、需要層面選入，但供給層面未選入，但經專家法咨詢，一致同意列入的項目。依據選入標準整合需要層面、供給層面和政策與理論層面的健康服務項目，綜合確立適宜健康服務項目集合。

1.3 統計學方法 使用Epidata 3.0軟件錄入數據，利用SPSS 17.0統計軟件對數據進行統計描述和分析。

2 結果

2.1 政策與理論層面項目集合 政策與理論層面健康功能子類項目集合共包含了26項，在此基礎上，將其進一步分解為功能域、業務過程和業務活動，按健康服務功能要求，明確應該開展的相關活動以及健康服務項目應該達到的開展深度，以康復為例(見表1)。

表1 政策與理論層面康復的功能子類、功能域、業務過程和業務活動

Table1 The functional categories、functional subclass、function area、business process、business activities of recovery in policy and theory level

功能子類功能域業務過程業務活動生理功能康復康復指導和訓練康復健康教育宣傳、講座康復對象建檔建立康復檔案康復對象訓練復健儀器康復對象家屬指導培訓康復對象家屬填寫康復登記表記錄訓練信息干預措施制訂詳細的康復措施康復評估制訂評估細則并實施評估康復信息資料查詢建庫心理和精神狀態康復心理輔導常規心理咨詢積極心態引導、心理開導與疏通等心理問題管理建立相關檔案心理問題記錄與查詢資料庫

2.2 村衛生室健康服務適宜項目集合 在功能子類層面共確立13項村衛生室健康服務適宜項目(見表2)。

2.3 服務項目支撐條件

2.3.1 國家政策支撐情況 衛生部已出臺多項政策推進村衛生室建設，如2011年，衛生部印發《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》，該規范是鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心(站)等城鄉基層醫療衛生機構為居民免費提供基本公共衛生服務的參考依據，也可作為各級衛生行政部門開展基本公共衛生服務績效考核的依據。在2012年2月召開的國務院常務會議中，提出了在“一二五”期間，為基層醫療衛生機構培養15萬名以上的全科醫生，為社區衛生服務發展健康管理提供了更多的人力保障。

山東省和濰坊市人民政府也相應地提出了一些衛生政策，如山東省人民政府辦公廳轉發省衛生廳、省財政廳《關于加快提升村衛生室服務能力的意見》(魯政辦發〔2008〕47號)、《山東省村衛生室基本設備配置標準》、《山東省村衛生室業務用房整修和基本設備配置項目管理辦法》、《山東省鄉村醫生簽約服務試點工作的意見》(魯衛農衛發〔2012〕5號)、《山東省衛生村、衛生先進單位標準及其考核命名和監督管理辦法》(魯愛衛發〔2012〕2號)等。

表2 村衛生室健康服務適宜項目集合

2.3.2 醫護人員情況 年齡結構方面，以40～59歲為主，占72.7%；文化程度方面，以中專為主，占66.4%；專業結構方面，以臨床專業為主，占90.2%(見表3)。

2.3.3 機構設備條件 根據市標準化村衛生室建設標準，27所村衛生室均具有醫療機構執業許可證，符合建設標準中的基本條件。有92.6%的衛生室做到“五室分開”(診斷室、治療室、藥房、觀察室、值班室)。居民健康檔案柜、健康教育宣傳板、電腦、血壓計、身高體重計等基本公共衛生服務設備配置齊全。但是，現場調查27所村衛生室中，有3所沒有配置血糖儀，2所沒有配置冷藏包，只有8所配置了心電圖機。

表3 143名村醫的文化程度、年齡、專業構成情況

2.3.4 經濟及財政支撐情況 從調研的衛生室看，財政收支賬目明晰，各款項落實狀況良好。從經費到位情況來看，27個村應撥付資金基本到位，但仍有個別村的配套資金存在未落實現象。從撥付方式來看，大部分地區建立了“先預撥，年底績效考核結算”的撥付方式，但具體撥付時間及比例在各鄉鎮之間存在不同，處理較為靈活。另外，調查中發現，項目資金有沉淀現象，如個別衛生室2010年度有部分資金未使用，仍沉淀在基層醫療衛生機構賬戶上。

3 討論

政策與理論層面確立的村衛生室健康服務項目集合具有前瞻性，是村衛生室健康管理的內在要求；需要、供給兩方面選定的村衛生室健康服務項目存在交叉，無論是從居民需要方面還是從村衛生室供給方面，因受到經濟條件、服務能力等綜合因素的制約，限制了服務項目的選擇。調研地區對國家規定的醫療、預防、保健、康復、健康教育各方面都有涉及，但深入開展存在一定的不足，有待進一步完善。

3.1 科學界定村衛生室健康服務適宜項目 村衛生室健康服務關系到農村居民的身心健康，引入健康管理理念，整合供方、需方以及政策理論層面界定的村衛生室健康服務項目集合，動態確立村衛生室健康服務適宜項目集合，明確一定時期內村衛生室重點建設項目，圍繞所界定的適宜項目，加強項目內涵建設，優化項目資源配置，提升項目整體服務功效，提高村民的整體健康水平。

3.2 提高村衛生室人員的總體素質 醫護人員的素質直接影響到村衛生室所能提供服務的能力和水平[2-4]。從調查結果看，村衛生室人員的年齡、專業和學歷結構不合理，總體水平不高。應采取綜合措施，逐步提升村衛生室人員的總體素質。包括嚴格醫務人員的準入管理，使年齡、專業、學歷結構趨于合理；加強對技術人員的規范化培訓；完善各種人力資源管理配套制度，如人員考核制度、獎懲制度等。

3.3 增加政府對村衛生室的投入 調查結果顯示，村衛生室的基礎設施配備較為齊全，基本符合國家和地方制定的關于村衛生室應具備的設備條件，但某些設備陳舊，功能單一，且無法做到及時更新，不能向村民提供更為全面的檢查，一定程度上限制了健康管理相關的服務項目的完全開展。為更好地保障農村居民享受基本醫療服務和基本公共衛生服務，政府應明確自身責任，加大對農村衛生特別是村衛生室的投入力度。同時加強對衛生室收支管理，將經費撥付與工作績效掛鉤，進行定期不定期的績效考核，按考核結果進行經費撥付與獎懲，充分調動員工的工作積極性。

3.4 規范村衛生室的管理 當前我國的村衛生室同時接受村委會和鄉鎮衛生院的雙重領導，鄉鎮衛生院在技術上給予指導和監督，并承擔村醫的培訓工作，村衛生室承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的初級診治等工作[5-6]。應積極推廣鄉村一體化管理，充分利用鄉鎮衛生院在資源和技術上的優勢，整合村衛生室的資源，保證農村居民能公平享受基本醫療服務和基本公共衛生服務。

1 儲灝，姚適，岳琳，等.西部少數民族地區村衛生室衛生服務能力現狀研究[J].現代預防醫學，2013，40(7)：1273-1275.

2 張文忠，王穎，崔欣，等.上海市農村居民對鄉村醫生服務的需求意向調查與分析[J].中國初級衛生保健，2009，23(286)：22-24.

3 石學峰，房耘耘，程薇，等.村衛生室從業人員現狀及衛生適宜技術需求情況分析[J].中國全科醫學， 2012,15(1)：298.

4 馮靜，陳長香，張盼.農村醫療衛生現狀調查[J].現代預防醫學，2011，38(22)：4633-4634.

5 李曉偉，張靜如，魏津平，等.河北省鄉鎮衛生院衛生技術人員在職培訓工作經驗探討[J].河北醫藥，2011,33(8)：1245.

6 李曉偉，張靜如，魏津平，等.關于河北省鄉鎮衛生院發展的對策探討[J].河北醫藥，2011，33(14)：2214.