高血壓前期與自主神經功能改變關系分析

郭 琳，聶連濤，李中健

自主神經功能失調被廣泛認為是原發性高血壓(高血壓)的促發因素之一，但是一直缺乏定性、定量的客觀指標作參照。高血壓前期(prehypertension，PHT)人群是高血壓患者的主要來源[1-2]。本研究采用近年來動態心電圖分析軟件中最新的自主神經功能觀察指標心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)，并結合心率變異性(heart rate variability，HRV)來評估PHT人群自主神經功能改變情況，旨在提示早期發現和干預PHT人群自主神經功能異常改變，可以延緩或控制其高血壓疾病的進展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用橫斷面研究方法，選取2013年1月—2014年3月來河南大學淮河醫院就診且符合本研究入選標準的患者520例。根據《中國高血壓防治指南》(2010)[3]中PHT的診斷標準：未使用降壓藥物情況下，收縮壓(SBP)≥120 mm Hg且<140 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)≥80 mm Hg且<90 mm Hg。將520例患者分為對照組(非PHT組)和研究組(PHT組)。對照組共200例，其中男120例，女80例，平均年齡為(40±15)歲，SBP 90～119 mm Hg，DBP 60～79 mm Hg。研究組320例，其中男193例，女127例，平均年齡為(42±12)歲，SBP 120～139 mm Hg和(或)DBP 80～89 mm Hg。根據SBP和DBP升高情況，將研究組分為3個亞組：研究組1，SBP 120～139 mm Hg，DBP 60～79 mm Hg；研究組2，SBP 90～119 mm Hg，DBP 80～89 mm Hg；研究組3，SBP 120～139 mm Hg，DBP 80～89 mm Hg。

1.1.1 納入標準 查體、心電圖、超聲心動圖及常規生化檢查，結果均正常，且均未接受高血壓藥物治療者。

1.1.2 排除標準 (1)患有導致血壓增高的其他疾病如冠心病、糖尿病、痛風、腦血管病、腎臟疾病、肺部疾病、肝部疾病等，其他繼發因素或病變引起血壓增高和影響自主神經功能者；(2)入選研究前兩周服用甘草、消炎痛、口服避孕藥、甘利欣、滴鼻劑、潑尼松、地塞米松等致血壓升高的藥物者；(3)接受24 h動態心電圖檢查前1周服用影響自主神經系統功能或心律的藥物如β受體阻滯劑、阿托品、硝酸酯類藥物者；(4)處于妊娠期者。

1.2 方法

1.2.1 血壓測量方法 采用水銀血壓計測量血壓，取坐位，連續測量3次，每次間隔2 min，取平均值作為個體血壓值。

1.2.2 DC與HRV測量方法 采用美國DMS動態心電圖機行24 h動態心電圖檢查，記錄完畢后回放數據，人工去除干擾和偽差后經計算機自動分析計算出DC值和HRV時域指標。

1.2.3 分析標準 (1)DC分析標準：心率段數值為20個周期，選擇比前一個心動周期延長者的減速點為中心點，把不同心率段有序排列，經位相整序后分別計算對應周期的平均值，代入公式DC=〔X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)〕×1/4，計算出結果，單位為ms。(2)HRV 時域分析標準：總體標準差(SDNN)單位ms，是在檢測時間內全部N-N間期的標準差，反映交感和副交感神經總的張力大小，可評價心臟自主神經系統總的調控情況；差值均方根(RMMSD)單位ms，是全部N-N間期之差的均方根，用于反映快變化成分的大小，評價副交感神經功能狀態；超過50 ms的百分比(PNN50)：相鄰N-N間期的差的均方根值超過50 ms的心搏數占總搏數的百分比，作為衡量副交感神經對心率的調控作用大小的指標，反映N-N間期的突然變化。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件，對數據進行分析，研究組與對照組間對比采用t檢驗，研究組3個亞組間對比采用方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組與對照組DC、HRV值比較 研究組的DC值低于對照組(P<0.05)，HRV時域指標SDNN、RMMSD、PNN50均低于對照組(P<0.05，見表1)。

2.2 研究組3個亞組間DC、HRV值比較 研究組3個亞組間DC與HRV時域指標SDNN、RMMSD、PNN50差異無統計學意義(P>0.05，見表2 )。

Table1 Comparison of DC and HRV between the study group and the control group

例數DC(ms)HRVSDNN(ms) RMMSD(ms) PNN50(%)對照組200620±18814538±35705020±22401380±990研究組320413±12010050±28823692±2775 799±569 t值242765233220P值002001002002

注：DC=心率減速力，HRV=心率變異性,SDNN=總體標準差，RMMSD=差值均方根，PNN50=超過50ms的百分比

表2 研究組3個亞組間DC、HRV值比較

3 討論

2003年美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第7次報告(JNC7)[1]首次提出PHT的概念，將SBP 120～139 mm Hg和(或)DBP 80～89 mm Hg確定為PHT。2010年中國重新修訂高血壓防治指南[3]，根據血壓水平分為正常血壓、正常高值血壓和高血壓，其中“正常高值血壓”等同于JNC7 提出的PHT。不管PHT的范圍和名稱如何界定，在正常血壓和需要高血壓藥物治療的高血壓間確實存在一個過渡區域。經統計，我國PHT人群中有32.6%發展為高血壓[4]。而國外相關文獻報道，55～64歲PHT人群中約50%發展成高血壓[5]。鑒于高血壓疾病發病率及由高血壓引起的心腦血管意外事件的發生率逐年增高，發病年齡逐步年輕化，人們逐漸將注意力轉向PHT。通過及時干預，延緩PHT的進展，來降低高血壓發病率和心腦血管意外事件的發生率。

心臟受由心交感神經和心迷走神經組成的自主神經系統支配，正常情況下兩組神經相互拮抗、相互協調，保持一種動態平衡。但多數情況下，副交感神經占有優勢，處于支配地位，這對人體具有重要的生理意義。長時間的交感神經系統興奮性過高，會使外周血管平滑肌收縮，血管口徑縮小，血管阻力加大；通過增加慢通道的通透性促進鈣離子內流，竇房結細胞動作電位4期鈣離子內流加速，心率加快；心房肌和心室肌動作電位平臺期鈣離子內流增多，去甲腎上腺素使肌質網通透性增加，細胞內鈣離子釋放增多，故心肌收縮力增強，心排血量增加。多種因素共同參與均可致動脈血壓增高。長此以往，會進入高血壓期并引發多個靶器官損害，甚至進入高血壓不可逆的損傷階段。

自主神經功能紊亂、交感神經亢進是產生并維持高血壓的始動因素之一。本研究旨在探討其是否參與到PHT形成中，及時消除此促發因素可以延緩PHT進展。但是既往一直缺少或缺乏明確自主神經功能改變的量化指標。上世紀90年代初，HRV應用于臨床判斷心血管疾病病情及預后，近年DC也開始應用于臨床，而兩者結合應用于PHT鮮見報道。為此本研究應用動態心電圖分析軟件中DC、HRV兩項指標，定性、定量分析PHT自主神經功能狀態。DC是通過分析24 h心率的整體趨向性和減速能力的測定，定量評估受檢者迷走神經張力高低，進而篩選和預警高危患者的一種新的無創心電技術[6]。HRV實質上就是反映神經體液因素對竇房結的調節作用，能定量分析竇性心律不齊的程度，可以對自主神經系統在心率的調控作用方面做出總的概括性評價。

本研究發現，PHT的發生可能與自主神經功能失調有關。PHT人群的DC、HRV值較正常人群減小，提示迷走神經的興奮性降低，對人體的保護性作用下降，猝死的危險性增加[7]。另外，3組研究組的DC、HRV值并無明顯差異，說明自主神經功能失調均可導致SBP和(或)DBP的增高，并無特異性。SDNN反映交感神經張力變化，其值越低提示交感神經張力越高，迷走神經張力會相應降低。RMMSD、PNN50代表迷走神經對竇性心率的調控作用的大小，其值越低，迷走神經的張力也越低，意味著交感神經的功能也就越亢進。雖然研究組間各項指標相比并無統計學意義，但3組的SDNN、RMMSD、PNN50均為研究組3<研究組1<研究組2,說明在3組研究組中SBP/DBP均增高的PHT人群的迷走神經張力最低，自主神經功能紊亂程度最重；而單純以舒張壓增高為主的PHT人群的迷走神經張力最高，自主神經功能紊亂程度最輕。

目前，高血壓的病因尚未完全明確。它的發生是多重因素參與并且參與因素間相互作用的結果。自主神經功能改變僅僅是促發因素之一，高血壓的發生還有諸多因素參與，故還有待臨床深入研究和進一步論證。

1 Chobanian AV,Bakris GL,Blak HR,et al.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure:the JNC-7 report[J].JAMA,2003,289(19):2560-2572.

2 李曦，胡榮，蘆燕玲，等.高血壓前期體檢人群體質指數對24 h動態血壓監測血壓水平的影響研究[J].中國全科醫學，2012，15(11)：3606.

3 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39(7)：579-616.

4 Sun Z,Zheng L,Wei Y,et al.Prevalence and risk factors of the rural adult people prehypertension satus in Liaoning Province of China[J].Circ J，2007,(4):550-553.

5 Pitsavos C,Chrysohoou C,Panagiotakos DB,et al.Abdominal obesity and inflammation predicts hypertension among prehypertensive men and women:the ATTICA Study[J].Heart Vessels,2008,23(2):96-103.

6 郭繼鴻.心率減速力檢測[J].臨床心電學雜志，2009，18(1)：59-68.

7 李穎.高血壓前期的防治研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20(8)：1259.