甘肅省民族與非民族地區居民健康檔案與高血壓管理對比研究

孫小迪，連素琴，閻春生，馬艷麗

自2000年到2010年，我國成年高血壓患者由1.3億增長為2億余人[1-2]，嚴重威脅居民健康。高血壓患者數量龐大，而衛生資源有限，由社區衛生服務機構對居民進行連續、主動及長期的高血壓管理策略已被醫學界認可[2]。通過人群高血壓管理，截至2010年，加拿大高血壓患者的治療率達到66%[3]，美國高血壓患者控制率為64.4%[4]，我國高血壓患者的治療率和控制率分別低于40%和10%[2]。我國的基本公共衛生服務均等化項目自2009年啟動，通過建立居民健康檔案，進行居民健康管理，降低慢性病的風險，提高全面的健康水平。但是在基層的基本公共衛生服務均等化項目的落實中，不同地區還存在諸多問題，如何規范、有效地進行居民高血壓管理，從而降低心腦血管疾病的風險，就是亟待解決的一個問題。甘肅省屬高海拔地區，少數民族人口眾多，宗教文化特色鮮明，加之經濟、文化落后，居民的健康意識薄弱，健康教育難以有效落實，使居民高血壓管理工作相對復雜。涼州區作為甘肅省武威市的行政、經濟中心，是甘肅省人口最多的縣級區，而康樂縣隸屬臨夏回族自治州，回族、東鄉族等少數民族人口超過半數，本研究通過對兩地區居民健康檔案建立情況、居民高血壓管理情況做對比分析，發現居民高血壓管理中的問題并探討相關對策以提高其控制率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 課題組于2013年5月，從甘肅省2個民族地區隨機整群抽取臨夏州康樂縣作為民族地區樣本，從12個非民族地區隨機整群抽取武威市涼州區作為非民族地區樣本。在康樂縣隨機調查居民264人，平均年齡為(59.0±13.1)歲，男女性別比例為1∶1.6(101∶163)；在涼州區隨機調查居民302人，平均年齡為(55.4±12.7)歲，男女性別比例為1∶2.2(94∶208)。兩地區居民平均年齡間差異有統計學意義(t=3.315,P=0.001)，而性別分布間差異無統計學意義(χ2=3.173,P=0.075)。

1.2 研究方法

1.2.1 居民建檔率及高血壓健康管理率調查 從基層單位獲取轄區內常住居民總人口數，常住居民城鎮、農村人口數，居民健康檔案累計建檔總人份數，高血壓累計建檔總人份數，高血壓規范管理人數，健康教育普及率。

1.2.2 居民高血壓現場調查測量 于2013年在兩地區做居民高血壓管理現場調查，為居民測量血壓，并填寫《現場血壓測量記錄表》，記錄是否確診、是否按時服藥、是否被管理、管理是否有效、高血壓分級情況。

1.3 數據處理及質量控制 各類指標計算方法：健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數×100%；電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數/轄區內常住居民數×100%；高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人數×100%；管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100%；高血壓服藥率=已服降壓藥的高血壓人數/轄區高血壓人數×100%。由經過培訓的工作人員測量居民血壓并填寫《現場血壓測量記錄表》，測量方法、分級診斷標準嚴格按照《中國高血壓防治指南2010》[2]。

2 結果

2.1 樣本地區基本情況 康樂縣總人口26.63萬人，其中農業人口25.3萬人，回族、東鄉族等少數民族人口占56.44%。有縣級醫療衛生機構9所，鄉鎮衛生院15所，村衛生所(室)197所，個體診所50所，擁有公共衛生服務人員1.9人/千人。武威市涼州區總人口103.57萬人，其中農業人口81萬，鄉鎮衛生院38所，分院9所，社區衛生服務機構12所，村級衛生室450所，擁有公共衛生服務人員1.2人/千人。涼州區總人口數約為康樂縣的4倍，但村衛生室數量僅為其2倍，每千人擁有公共衛生服務人員數也低于康樂縣。

2.2 兩地區居民健康檔案建檔率 2008—2012年兩地區居民健康檔案建檔率逐年上升，截至2012年，城鄉居民紙質、電子健康檔案建檔率均>75%，達到衛生部制定的農村居民健康檔案規范化電子建檔率達到50%的目標(見表1)。

2.3 兩地區居民高血壓健康管理率 近年來康樂縣高血壓患者健康管理率均高于涼州區，涼州區呈逐年上升趨勢，康樂縣2008—2011年高血壓患者健康管理率呈上升趨勢，2012年由96.43%下降至80.02%(見圖1)。

2.4 兩地區居民現場調查結果

2.4.1 高血壓測量結果 2013年兩地區現場調查居民收縮壓、舒張壓間差異均有統計學意義(P<0.01，見表2)。

2.4.2 高血壓管理情況 通過現場隨機調查得知，兩地區高血壓患者按時服藥率均>75%；兩地區高血壓控制率均<30%(見表3)。

3 討論

本研究顯示，2012年涼州區居民建檔率低于康樂縣，這與兩地區人口數量差別有關，涼州區總人口數約為康樂縣的4倍，每千人衛生技術人員數低，另外，康樂縣作為民族貧困地區，接受了政府較多資金扶持。在調查中發現已建檔案存在信息不完整、填寫不規范現象,兩地區基層公共衛生人員學歷多為大中專，臨聘人員數量多，對健康檔案的填寫規范解讀不充分是填寫不規范的主要原因，居民對衛生人員為其建立健康檔案未給予充分的認可與配合，影響了檔案信息的完整度。

表1 2008—2012年兩地區城鎮、農村居民健康檔案建檔率(%)

Table1 The health records filing rate of urban and rural resident in two areas in 2008—2012

地區城鎮居民(年)2008 2009 2010 2011 2012農村居民(年)2008 2009 2010 2011 2012康樂縣 紙質00014314937800128458129317 電子00014314937800128458129317涼州區 紙質0007889818300061448623 電子0006597761700061248612

注：2008—2010年數據為0的原因是舊版居民健康檔案未能及時更新為新版

注：由于居民健康檔案信息不完整，康樂縣2008年、涼州區2008—2010年數據為0

圖1 2008—2012年兩地區高血壓健康管理率變動趨勢對比(%)

Figure1 Comparison of health management rate of hypertension changing trend between two areas in 2008—2012

Table2 Comparison of site survey residents blood pressure value between two areas

地區例數收縮壓舒張壓康樂縣264157±2788±14涼州區302135±2178±12t值102224237P值 0001 0001

表3 2013年兩地區居民高血壓管理現場調查結果

Table3 The results of residents hypertension management investigation in two areas in 2013

地區調查人數(人)調查檢出人數(人)調查前確診人數(人)按時服藥人數(人)按時服藥率?(%)確診者本次達標人數#(人)有效控制率△(%)康樂縣26418411010797312109涼州區302221947579824255

注：*按時服藥率=按時服藥人數/調查前確診人數×100%；#確診者本次達標人數：確診者本次測得的血壓值落在理想血壓控制范圍內的人數；△有效控制率=確診者本次達標人數/調查前確診人數×100%

2011年濟南市高血壓健康管理率達到52.66%[5]，2012全國平均高血壓患者管理率為23.6%[6]，本研究顯示康樂縣近幾年情況均好于全國平均水平，2012年高血壓管理率下降可能與先前的活檔轉為死檔、轄區內高血壓患者數量增加有關；涼州區于2012年超過全國平均水平。涼州區農村人口約81萬，是康樂縣的3倍，但村衛生室數量僅為其2倍，使得涼州區農村居民高血壓管理增加很多難度。高血壓管理工作優劣與居民健康教育程度有關，由基層單位提供的數據得知，2012年康樂縣居民健康教育普及率為77.73%，涼州區由于2012年之前未曾開展健康教育工作，僅為0.08%。民族地區居民擁有定期到清真寺做禮拜的宗教信仰，對其進行高血壓防治宣教更容易，涼州區居民健康教育工作相對滯后。

現我國高血壓患者的治療率和控制率分別低于40%和10%[2]，低于發達國家如加拿大高血壓患者治療率66%[3]、美國高血壓患者控制率64.4%[4]，尋找有效手段提高高血壓控制率成為我國社區高血壓管理的重點。現場調查得到康樂縣高血壓有效控制率為10.9%，涼州區為25.5%，康樂縣海拔高，少數民族占總人口的一半以上，飲食主要以動物性食物為主，高脂飲食使高血壓風險升高。調查人群中康樂縣人群年齡高于涼州區，調查人群年齡結構不同，青壯年外出打工，參與調查者多為老年人及留守婦女，因此不能代表全部人群的高血壓，只能從側面反映高血壓管理情況。另外，雖然大部分高血壓患者均能按時服藥，但可能在其他控制手段如高血壓健康教育、控制患者不良行為、改正不良飲食習慣等有所欠缺。

目前國外已有以防治高血壓為主的一系列人群心血管病防治研究，我國社區居民高血壓管理方法主要包括社區綜合防治、分級管理、自我管理、規范化管理等方法[7]，尚未找出有效的人群高血壓控制手段。高血壓作為家庭聚集型慢性病，受家庭生活方式、健康信仰、民族文化、地域差異等影響較大[8-9]，考慮到兩地區自身特性提出相關建議如下：(1)甘肅省有甘南州、臨夏州兩個民族地區，重視語言教育以方便居民學習宣傳材料、血壓計使用等，在藏醫中培養全科醫生，方便與居民交流，還可將藏西醫結合，尋求合理途徑控制高血壓；(2)生活方式、行為習慣的宣教和干預是防治高血壓的廉價有效的手段，風險低且易被接受[10-14]，在尊重民族地區特殊飲食的同時加強合理飲食宣教；(3)我國高血壓患者中血壓計持有率僅為10%～30%，遠低于日本等發達國家[2]，但高血壓患者血壓常有較大波動，需要反復檢測才能對病情進行可靠評估，更多依賴于家庭自測而非社區隨訪；(4)目前社區衛生人員匱乏、學歷低的現狀限制了對《中國高血壓防治指南》的解讀與利用，也限制了防治慢性病的技術水平與服務能力，因此加強人才引進、技術指導是關鍵[13-14]。

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