無癥狀性肝脾占位疑難病例一例報告

喬 敏，朱海杭

占位性病變是超聲、CT或MRI等影像學檢查中特有的表述，主要原因為惡性腫瘤及良性病變(包括良性腫瘤及瘤樣病變)[1]。大部分良、惡性病變可以通過增強CT、PET/CT等檢查予以鑒別，但部分良性病灶影像學表現不典型，易與惡性腫瘤混淆，導致誤診[2-4]。現對我院一例無癥狀性肝脾占位疑難病例進行病因分析，以提高臨床上對占位性病變的認識。

1 病例簡介

患者，男，43歲，于2013-09-11因“體檢發現肝占位3個月”住入我院，既往有慢性乙型肝炎病史5年。查體：意識清，精神可，鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺聽診無異常，腹平軟，腹部無壓痛、反跳痛、肌緊張，未捫及異常包塊，肝脾肋下未及，肝腎區叩擊痛(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音4～5次/min，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規基本正常，肝功能示間接膽紅素35.1 μmol/L(參考值0～20 μmol/L)，總膽紅素41.7 μmol/L(參考值5.7～23.5 μmol/L)，感染性標記物示乙肝小三陽，乙肝DNA定量<1 000 U/ml，腫瘤標記物示CA50、CA199、AFP、CEA、PSA均陰性。上腹部增強CT示：胃竇壁增厚；肝臟及脾臟多發低密度影，增強后輕度強化，考慮為轉移瘤可能；腹膜后多發小淋巴結(見圖1)。胃鏡示膽汁反流性胃炎。腸鏡示全結腸未見器質性病變。全胸片、心電圖無明顯異常。PET/CT示：肝臟、脾臟內多發低密度影伴氟代脫氧葡萄糖(FDG)代謝增高，腹膜后主動脈周圍多個小淋巴結伴FDG代謝輕度增高，結合增強CT考慮惡性病變轉移。臨床診斷考慮肝脾轉移瘤，但原發灶不明。短期中藥抗腫瘤、增強免疫處理后，于2013-10-07行腹腔鏡下肝部分切除術，術后病理示(左肝)肉芽腫性炎，結核性炎不除外(見圖2)。查結核抗體陰性，后患者帶病理報告至上海長海醫院就診，考慮為非結核性肉芽腫性炎，且查結核菌素試驗(PPD)、T-spot試驗均陰性，建議定期觀察，未行抗結核治療。于2013-11-26在我院復查腹部CT示肝脾多發低密度灶，大小較前片大致相仿。自發病以來患者無不適主訴，無畏寒發熱，無眼黃尿黃，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無嘔血黑便。最終考慮診斷為非結核性炎性肉芽腫(結節病)。術后未行特殊治療，至2014年4月動態隨訪過程中患者無特殊不適，復查肝功能未見明顯異常。

2 討論

2.1 病理組織學表現 本例肝臟和脾臟占位在CT增強及PET/CT的表現基本一致，考慮為同種病因。因脾臟為儲血器官且質地較脆，穿刺活檢易出血，而肝臟獲取病理更為安全，故主要針對肝臟占位進行分析。肝部分切除術后，病理組織切片示肉芽腫組織中見上皮樣細胞、多核巨噬細胞，周圍伴淋巴細胞等炎性細胞浸潤，未見明顯干酪樣壞死，考慮為非結核性炎性肉芽腫，即結節病。結節病為一種病因不明、多系統受累的非干酪性肉芽腫性病變，男女發病率相近，可發生于各個年齡段，以40歲以下成年人更為多見，90%以上累及呼吸系統，還可累及皮膚、眼部、肝臟、脾臟、心臟、腎臟、神經系統等多系統器官，無肺結節伴隨的孤立性肝脾結節病極為少見[5-6]。病理示非干酪性上皮樣肉芽腫為診斷結節病的金標準。

圖1 上腹部CT見肝臟、脾臟內大小不一低密度結節影，增強后輕度強化

Figure1 Upper abdominal CT showed low density nodules of different size in liver and spleen with mild enrichment after enhancement

圖2 肝部分切除術后病理示肉芽腫組織中見上皮樣細胞、多核巨噬細胞，周圍伴淋巴細胞等炎性細胞浸潤，未見明顯干酪樣壞死

Figure2 Pathology after hepatectomy demonstrated epithelioid cells and macrophages multicore in granulomatous tissue with lymphocytes and other inflammatory cells around.No obvious caseous necrosis were seen

2.2 診斷與鑒別診斷 結節病因臨床表現及影像學檢查不典型，需與肝轉移瘤、肝結核等疾病鑒別。肝脾結節病的CT表現為低密度結節樣病灶，直徑多小于2 cm，增強掃描輕、中度強化，可伴腹腔淋巴結腫大，需與原發性及轉移性腫瘤相鑒別[2-3,7]。PET/CT 常用于鑒別良惡性病變，惡性腫瘤常表現為FDG代謝異常增高，但18F-FDG非腫瘤特異性示蹤劑，炎癥活動期和肉芽腫形成期可出現假陽性[4]，結核性病變也常伴FDG代謝增高，易引起誤診[8]。患者剛入院時查上腹部CT增強及PET/CT高度懷疑為肝脾轉移瘤，但原發灶不明，腫瘤標記物全陰性，胃腸鏡檢查未見腫瘤跡象，且患者病程中無不適主訴，精神、食欲、睡眠正常，體質量無明顯變化，不支持轉移瘤診斷。感染性肉芽腫病原體包括細菌、真菌、寄生蟲、螺旋體等，以結核性肉芽腫多見[9]。考慮患者病程中從未出現發熱癥狀，血常規白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、嗜酸粒細胞均無異常，細菌、病毒、寄生蟲等感染可能性不大。患者無結核病史，全胸片、腸鏡檢查未見結核病變，無發熱、盜汗癥狀，結核抗體、PPD、T-spot試驗等結核相關檢查全部陰性，結合病理所見，最終診斷為非結核性炎性肉芽腫(結節病)。

2.3 治療 肝脾結節病大多無特殊臨床表現，無需治療。對合并明顯癥狀者，糖皮質激素是緩解癥狀的主要治療方法。Giovinale 等[6]報道了2例無癥狀脾結節病，經脾切除術、病理明確診斷后未經特殊治療，長期隨訪過程中仍無癥狀出現。本例患者與上述報道表現一致，病理明確診斷后未予激素治療，隨訪過程中無任何臨床表現及影像學變化，目前仍在密切隨訪中。

1 錢建民，喬英立.肝臟良性占位性病變的診斷與治療[J].中華肝臟外科手術學電子雜志，2014，3(2)：127-130.

2 Sarkar S,Saha K,Das CS.Isolated tuberculous liver abscess in a patient with asymptomatic stage I sarcoidosis[J].Respir Care,2010,55(12):1751-1753.

3 王玉濤，趙曉東，王海濤，等.肺部亞厘米結節的CT影像學特點及其診斷價值分析[J].中國全科醫學，2013，16(11)：3846-3848.

4 譚業穎，田嘉禾，趙周社，等.18F-FLT和18F-FDG診斷孤立性肺結節誤診原因分析[J].中國醫學影像學雜志，2008，16(5)：321-324.

5 Rahim H,Khan M,Hudgins J,et al.Gastrointestinal sarcoidosis associated with pneumatosis cystoides intestinalis[J].World J Gastroenterol,2013,19(7):1135-1139.

6 Giovinale M,Fonnesu C,Soriano A,et al.Atypical sarcoidosis:case reports and review of the literature[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2009,13(Suppl):37-44.

7 王倩怡，賈繼東.肝結節病診斷與治療進展[J].胃腸病學和肝病學雜志，2010，5(12)：1063-1065.

8 Rotger A,Trifiro G,Travaini LL,et al.Carcinoma,tuberculosis and elastofibroma in one patient:is [18F]FDG-PET/CT helpful?[J].Rev Esp Med Nucl,2009,28(1):22-25.

9 李建明，鄧永鍵，丁彥青.重視感染性肉芽腫性病變的病理診斷[J].診斷病理學雜志，2008，7(5)：353-356.