基于醫療情境下醫患對話與知識轉移的啟示

劉小鋒，劉春潔

醫患關系以及他們之間的知識如何轉移是醫院知識管理系統中最受關注的問題之一。目前，對醫患間知識轉移的研討很多，但大多數是采取社會組織、技術的方法進行探討；對醫患個體對話間的知識轉移醫療情境因素討論明顯不足。隱性知識所有者的心理行為特點對診療過程中知識轉移程度有很大的影響。在診療過程中，醫生的知識轉移行為受到其身邊環境的影響，診療方法是隨疾患變化且隨機。由于不同醫療情境所產生的不同診斷結果，導致醫患之間的隱性知識轉移普遍存在一些認知上的判斷偏差。因此，對醫療情境因素認識不足，隱性知識轉移的研究就是不完整的，對知識轉移現象的解釋和構建知識轉移模型也是不準確的。本文從醫療情境(客觀)和認知(主觀)的角度，通過醫療情境下醫患對話框，就對醫患知識轉移有重要影響的情境因素和認知偏差進行討論，以期更好地解釋醫患之間知識轉移現象及其過程，為更好地進行醫患間知識轉移以及醫學轉化提供參考。

1 醫患情境因素

1.1 醫患情境因素模型 醫患關系在醫療診療中是至關重要的。調查表明，患者的信任和醫患關系與醫療質量相關[1]。醫患溝通的最終目標就是幫助患者盡早康復，如果臨床醫生與患者缺乏溝通關系，就可能造成或增加患者在心理、身體上的痛苦。臨床治療中所表現出的合理診療預期就是醫生來協助患者進行健康管理，且在時間上有一定意義的連續性和連通性[2-3]。通過醫患溝通對話連接，探索隱性知識如何能促進醫患關系并對疾病愈合產生積極影響。引發某種疾病的誘因是多樣化的，所以治療某種疾病的方案也是不同的。因此，醫生的診斷是需要根據患者疾病在臨床上的表現而重新解釋以及采取合適的診療方法，去減輕或治愈患者疾病。對于慢性病的治療，在效果上使病患達到完全康復是不存在的或是有限的，因為慢性病的治療結果通常不是治愈而是控制或延緩。在對慢性病患者的治療觀察中，發現醫患之間對話溝通可以作為一種診療手段來減輕病患的心理壓力和痛苦。因此，本文試圖創建一個醫患治療對話模式框架，實現醫患間知識轉移速遞，提高臨床治療效果。

Argyle[4]研究發現，情境的影響可以解釋20%～45%的人的行為，性格與態度類的個體差異可以解釋15%～30%，個體與情境的交互作用則可以解釋30%～50%。Mowed等[5]認為，情境是短期的，對情境性的因素歸納為三個方面：(1)它涉及人的行為發生的時間和地點；(2)它解釋為什么知識轉移會發生；(3)它影響知識轉移行為。關于知識轉移情境的理論，學術界存在著不同觀點，主要有“客觀存在觀點”[6]和“主觀認知觀點”[7]。這兩種觀點都強調情境是暫時的、并非由個體和標的物(產品或服務)引起的因素，并且對所考察或解釋的行為產生影響。但“客觀存在觀點”認為情境是由外在刺激物所確定的，而“主觀認知觀點”則堅持情境是個體對環境的知覺反映。以上這兩種觀點都忽略了情境、標的物和個體的交互作用，綜合以上兩種觀點，建立以下醫患對話知識轉移情境模型(見圖1)。

圖1 醫患對話知識轉移情境模型

Figure1 The models of doctor-patient communication knowledge transfer situation

本研究在治療過程中采取建立醫患對話框，把醫生和患者視為一種合作伙伴關系而不是從屬關系，這種醫患關系可能會增加醫療過程中醫患之間信息交換并給予診療的啟示。該模型說明了情境、知識和知識轉移之間經過相互作用和影響后，其結果產生知識轉移行為，醫患關系比較全面地揭示了情境因素對醫患對話間知識轉移行為的影響。通過會話模式關系分析預測患者如何應對不同的醫療信息。因為每位患者經歷和疾病不同，所以醫生只能通過移情性的理解[8]。在治療中，移情能幫助個人在他們獨特的人格中接受他人的感覺[9]。醫生在慢性病的治療中，通過協調所營造出的情感微妙反應，可能會增強患者的心理健康[10]。

1.2 醫療情境的分類 醫療情境分為以下五種：(1)醫療現場環境：包括活動的具體的醫療物理和空間環境，如門診、病房等；(2)醫療社會環境：其他人對知識所有者的知識轉移行為的影響；(3)醫療時間因素：用時間來描述的對醫患知識轉移活動的影響；(4)醫療任務定義：醫患知識轉移的原因；(5)醫療先前狀態：醫患知識轉移活動中的暫時的生理狀態和心情。

2 醫療知識對話判斷偏差

長期慢性病患者的隱性痛苦不單是在身體上，疾病也影響到他們的社會生活、關系和情感[11]。從知識轉移的角度，本文認為，臨床醫生擔任著技術方面的專業角色和社會責任，對患者治療不應該局限于生物醫學和藥理方面。知識轉移不僅僅是經驗、技術的傳遞，醫生和患者之間的對話必須視為治療和知識轉移的一部分。因為獲取病患的疾病信息，對醫生在現有的經驗、技術上也將有很大程度的提高。這樣，醫患對話溝通視為一種知識轉移途徑，其作為治療、識別疾病、知識傳遞的中介將成為可能。對于那些在醫療過程忽視甚至排除醫患溝通對話而進行的診斷，我們將對那些始于治療并作為適當的定向治療方案和處方產生質疑[12]。總之，對醫師來說，治療是需要通過以患者為中心并連接醫患之間溝通對話的一種適當的存在關系[13-14]。

醫患對話的價值是為促進患者的健康，是清晰了解患者和醫生承擔各自社會建構的角色[15]。事實上，我們經常發現患者關于他們自身的條件和請求獲得疾病信息的要求可能說不出口，無法了解治療選項或分享他們的想法以及感受醫師對他們疾病的治療經驗。我們承認，以患者為中心的溝通并不一定會轉變成一個適合所有的方法[16]。但是，我們相信醫生和患者之間的關系本身有能力通過促進愈合而產生信任、希望和關心。使用這樣一個靈活的溝通方法，在診療過程中建議醫生可以適當考慮某些特定患者的需求和情感，對疾病的診療、心理調節、健康指導等能起到一定的輔助。

那些慢性病患者(如糖尿病患者)通常在不具備醫療知識情境下，不能對醫師在診斷、治療過程所出現的問題做出判斷。因此，醫療過程中患者獲取知識通常依賴于一些專科醫師或其他同類疾病患者的啟發式推斷，見表1。

表1 醫生知識轉移與患者知識獲得模式

Table1 The model of doctors and patients knowledge transfer knowledge acquisition

模式內容與特點特征模式注重醫療知識轉移特征描述，而不是以事實結果來進行判斷獲取醫療知識是否有價值可取性模式對概率分布的診療判斷取決于得到的知識的難易程度，其結果是容易得到和記憶的知識被認知模擬情境模式對容易想象的事件或治療后果，往往覺得其發生的概率更高效應模式獲取醫師知識的某種初始值會影響患者對醫師知識轉移價值的正確估計

表1清楚地描述了在知識轉移過程中由于醫師隱性知識的邊界性與相似性而引發患者對隱性知識的認知偏差。在獲取知識過程判斷中，知識轉移與認知偏差是密切聯系在一起的。在醫療過程中，醫務人員和患者之間由于知識結構、身體感受、社會地位不同，在許多問題的認知上存在差異，之后差異也會影響醫患關系[17]。

人腦的判斷能力是有缺陷的，在人腦處理資訊的獲取、加工、輸出和反饋等階段都存在認知偏差。產生認知偏差的基本條件主要來自兩方面：一是知識結構；二是工作環境[18]。關于醫患隱性知識轉移過程中對隱性知識認知判斷偏差的研究，其實在行為學的領域中取得了很多相似的成果。目前在醫療知識轉移行為研究領域，對隱性知識轉移的認知和判斷偏差問題研究還不多見。但是，在知識轉移過程中由于醫療情境的刺激，激發出的知識對不同病患的診療來說有時會產生忽略和扭曲，結果產生許多隨機因素對疾病的解讀影響，導致診療失誤。

在人際交往過程中，心理學研究有一種方式解釋了為什么一些邂逅會比較成功。邂逅主要指偶然的、不期而遇的，與遇見不同，遇見可能是認識的、也可能是不認識的，而邂逅只能是陌生的。相互信任和尊重這是大家公認的，邂逅(陌生)與信任或許就是獲得成功的關鍵因素。這里，邂逅只能是按照某目標并達成協議去完成任務,是為了讓那些目標去實現。一個關鍵的假設是要建立互相認可的目標，有助于雙方假設一個更強烈的所有權過程和結果，培養成就感并實現這些結果[13，19-20]。在醫患關系中，患者與醫師就是這種邂逅關系類型。在當前或者以后的治療過程，患者將轉變為活躍的參與者[13，18]。因此，診療不是一個靜態變量，而是一個不斷變化、自然屬性的愈合的關系。創建醫患溝通對話工作框被視為醫生的責任和承擔這個有目的的、系統的任務。病患是專門了解本身疾病的經驗或帶來互動。醫患關系管理過程是探索和闡明患者的疾病的經驗和健康問題[21-22]。診療疾病通過這個對話變得人性化，醫患通過互相尊重參與對話，不僅關系到醫師經驗、技術等方面的知識轉移和學習，而且彼此了解患者的疾病變化、治療以及健康[23]。

3 醫患關系對話模型

面對面溝通是遵循自然和社會環境下人們有目的的交互。醫患對話有效的溝通能增加醫師的知識轉移且提高其知名度。作為患者可能需要更靈活的方式談論他們的健康[15]。本文從四個維度：物理環境、社會環境、知識環境和時間因素，根據知識轉移獲取知識常見的認知偏差的特點，綜合前人的研究結果，采用：啟發式、模擬情境式、相關錯覺和虛假同感四個維度，直接詢問這些情境因素對醫患關系和知識轉移的影響程度。另外，情境因素中的“任務”維度，即為知識轉移目的，在被試基本情況中考察。直接詢問被試在獲取知識中是否同意這些判斷，提出本研究的構思模型(見圖2)。

圖2 醫患對話知識轉移構思模型圖

Figure2 Doctor-patient communication concept model of knowledge transfer model

我們相信通過加強對這些關系模式的認識，醫生的知識轉移度可能變得更加開放和積極主動。

3.1 社會情境對話 由于對話的隨機性和不相關的歸屬感，陌生人對話是一個障礙。在我們日常生活中，遇到的是一個陌生人。人們會與陌生人保持一定距離，甚至不與這樣的人接近。因為，這些人沒有一個共存、共享現在或將來的承諾。但是，社會關系將有很大的可能促進在陌生人之間涉及那些有限的關系、相互依存和可能性。它是由社會規則(社會環境)允許人們瞬間和隨機相互作用在同一物理環境位置的方式。因此，廣義的社會信任可以產生陌生人之間的關系預期行為，導致可預見、遵循規則和行為的理解期望。在這種情況下，日常交互可能導致簡單的在陌生人和最小預期的信任與此相關的交互和相互依存[13]。

3.2 醫院情境對話 在醫院診療的陌生人交互作用，即醫生與患者的陌生交互，人們受到疾病而引發主動和陌生人產生必要的務實和事務性的事件做一個約會。患者會在診室內，在一定時間環境下，回答醫生對一個人的健康和歷史短暫的質疑，比如特定的其他人尋找了特定需要或目的[13]。個人需要通過一些可預測的相互作用完成任務以尋求歸屬感。這樣就需要在一方面更多的參與并自我披露。例如，醫生在為某患者解釋檢驗結果，實際上也是為其他同類疾病的病患提供一些具體相關部分相互作用。有研究者認為作為一個有限的潛在的通信模式的歸屬感[13]，它的特點是信任和最小期望的關系。與被處理的僅僅是事實、可預見的和嚴格遵守的社會結構邊界。這種模式是當在啟發情境、相關錯覺和虛假同感情境下信息傳達出雙方認可且信任的信息。信任在技術知識傳遞和醫療診斷和醫療交付的一些信息。因此，這種模式期望在一個與模式保持不變，不需要投資更多的設施而進入談話中，改變認知信任或到另一個層面的關系[24]。

3.3 歸屬感和關系對話 對于歸屬感和關系模式，研究描述為當患者面對他/她已被診斷出患有一種嚴重的疾病(慢性或急性)時，這種模式為患者提供了一種展示人性化的關懷。患者在感覺疼痛、孤立和陌生環境的情境下，需要一個不同水平的關系相互聯系和溝通[13]。這不僅僅是一個簡單的醫療進程，而是當醫師掌握了病患的疾病誘因的時候，它不是通過資源和策略就可以超過的模式。在這個方面的研究，有研究描述了不同模式的歸屬感，不能計劃、籌劃或設計[13]。在診療中，醫生是否愿意創建關系到患者的特殊需要以及作為特別關注疾病的階段建議[25]。例如，向患者和其家人披露不好的治療后信息，比如癌癥晚期。通過采用患者集中模式的關系，醫生應保持富有的同情心[18]。此時，患者和其家庭正在經歷一個改變人生的事件，為了促進醫患關系，樹立患者抵抗癌癥信心，醫師向患者提供一個未來和希望[26]，其目的就是要削弱在醫學診斷和確認的信息。雖然，醫生的重要作用就是溝通疾病的真實目的結果和真實診斷過程(認識論)，而患者也可能是在極力尋求解釋診斷結果而減少焦慮(本體論)。這時，如果醫師客觀的交付診斷結果很容易導致患者在應對隔離、治療產生不信任的混亂[27]。在那一刻，患者是被迫面對疾病程度不同的感覺。如果是由醫生以中性的消息方式提供給患者，患者可能逐步適應并同意經歷隔離與治療。相反，如果以壞消息傳遞的方式，雖然在最大限度地減少醫生醫療情緒困擾，但對患者能夠接受的方式卻提供了不同的可能性，即或拒絕；或配合；或極端反應。

在醫療實踐中，對于許多患者來說，他們開始很難接受關于他們的疾病會影響他們的身體和以后的生活等方面的信息。那么，醫患對話交流可以描述為“同患者建立人際關系”。通過醫患之間的約定和承諾，建立一個與醫療和康復相匹配的輔助系統。不言而喻，這種模式對于疾病的治療可能會出現新的信息以進行充分的診斷。

4 訪問

本文在新鄉醫學院第一附屬醫院的門診患者訪問中，選擇了以慢性病患者(糖尿病)為訪問對象。對于慢性病(糖尿病)的治療，患者最想知道其疾病的轉變需要多長時間的治療、護理和康復。我們觀察醫生的問診情境，在與他的患者交流時，患者總是坐在醫師的右邊或左邊接受診治的，患者只能看到醫師的側面，而醫師很少與患者的眼神接觸，這樣的一種問診關系使人感覺不是一種伙伴而是上下屬性的關系。雖然醫生愿意把自己對疾病經驗、關系和情感與患者建立連接關系，但是醫生始終處于權威的狀態，使得病患對醫生的對話顯得有小心謹慎，生怕說錯了話使醫生的態度發生改變。我們觀察到在問診過程中，大部分醫師說話語調緩慢而平靜，傳達信息的方式基本上采用暫停或沉默，重復信息來實現醫患之間相互了解，給病患一些時間提問，盡量使診療信息讓患者吸收，讓患者認同醫師的誠實、富有同情心、善解人意和下一次的約診。而在門診量大的醫療情境下，醫生幾乎不能進行正常的醫患對話。

我們觀察了醫生對糖尿病患者的診療過程，對于診療需要對糖尿病患者產生一個認定和意識，情感反應使得患者從痛苦的疾病困境中解脫出來，這種醫患關系的轉變會加速糖尿病的愈合過程。

案例一：張女士，46歲，患有1型糖尿病，她對我說，“1型糖尿病是非常嚇人的疾病，那些腐爛的皮膚、失明的眼睛，我很害怕，我害怕哪天我也會到這個程度，盡管我身邊的家人、朋友都經常鼓勵我，并試圖給予幫助。但是，他們并不真正理解我每天所要面對的恐懼和困難”。后來，張女士發現，從其他糖尿病病友那里常常可以得到更好的支持。醫院的醫生或許可以為她通過醫患關系參與治療糖尿病。但是，她還是缺乏對話歸屬感。“要想找到一個與自己情況類似的糖尿病患者，并不是一件很容易的事情”。接著，她又說：“對我來說，最好的良藥就是我和李醫生之間的友情，得病這幾年最大的收獲是我倆的友情。”李醫生是張女士的主治醫生，是她幫助張女士度過并克服了患1型糖尿病初期的心理難關。現在，她的病情基本穩定，情緒也非常好。因此，在常規治療下，病患找到正確的方法與家人、朋友進行交流或是建立一個新的朋友(病友)圈，也是應對糖尿病的非常有效的“藥物”。

我們可以看到，這是簡單的一個案例，即我們說的患者健康意義上的修復[28]。對于暗示無條件的信任，臨床醫生不再需要看到患者只是一個案例、治療協議或一種疾病[29]。隨著那些慢性疾病患者的疾病時間的推移，他們可能會失去身體部分功能而降低生活質量。在治療中，醫生有責任提供診斷和疾病相關信息，對患者疾病提供有效的治療。

案例二：孟先生，50歲，患2型糖尿病已有20年并伴有并發癥。精神狀態不是很好，身體消瘦，面色無光。到醫院就診，由于門診患者較多，醫生對他提出的問題沒有專心理會，而又在診療過程中，碰巧有實習醫生在詢問其他患者的病歷，這時，孟先生問醫生：“經常睡眠不好該如何治療”？醫生頭也不抬，愛理不理地說：“沒有辦法，開些安眠藥就可以”。于是，本來精神狀態不佳的孟先生情緒突然發生了波動，大聲喊道：“有沒有敵敵畏啊”。然而，醫生卻沒有察覺孟先生此時的情緒變化，繼續低頭翻閱著檢驗單回答：“醫院怎么會有敵敵畏呢”。這激怒了孟先生，拍著診療桌：“有敵敵畏就開敵敵畏啊”。他的語氣和身體均有些顫抖，醫生并未意識到了孟先生的憤怒，卻認為孟先生的行為這么極端是在找茬。于是，大聲地對護士說找保安，把他轟出去。最后，由于其他人的勸解，這個醫生感覺到自己態度的確失態，最終還是平靜地向孟先生解釋了開安眠藥的原因，開導、安撫了孟先生，最后，孟先生才默默離開。事后，孟先生回憶說，他的血糖波動很大。

通過臨床發現，有時候糖尿病癥狀會給患者帶來一些易怒的情緒，孟先生就屬于這類患者。孟先生不僅血糖控制不好，而且還會感覺到身體不適的癥狀，加之醫生的不理會，所以才引起孟先生不能調節好自己的情緒，因為發怒而導致血糖波動。

在以后的隨訪500名病患診療后對醫患關系的反饋意見時，312人在獲取用藥信息時選擇詢問專業醫護人員(占62.4%)；134人表示與醫生溝通不暢，認為醫生只注重開藥而不愿意回答患者的問題(占26.9%)；150人將醫生描述為“拿紅包、亂開藥、亂收費”的“黑心天使”(占30.0%)；而180人認為藥品說明書過于專業(占36.0%)，其中142人表示不能完全看懂(占78.9%)，38人表示曾因為誤解說明書而導致用藥失誤(占21.1%)。從結果看，患者對醫師的滿意度不僅表現在對醫師的治療技術和經驗，而是從對醫師的對話語言中來判斷和表達自己對醫師水平的信任或不信任。基于患者的感知期望，患者作為一個醫師診療對象，他們能接受醫師發出的對話請求并提高雙方的聆聽能力[10，25]。我們期望醫患分享共同目標，但是我們如何選擇完成這些目標可能不同。由于醫師重點是患者的疾病、癥狀、藥物，雖然有醫生肯花時間聯系其他患者并與之對話交流，但是幾乎是微乎甚微。由于醫生、護士和患者的不同功能，疾病的診療、治愈或好轉和時間因素、職業倦怠和醫師知識轉移行為方式等有著密切的關系。這樣的觀察，可以驗證缺失醫患關系影響醫療程序和規范[13]的研究結果。

5 結論

本研究對以后從事研究醫患對話研究知識轉移領域提供了幫助。我們所建議的是在醫學診斷中用話語對治療疾病愈合和知識轉移產生的意義。通過上述案例的描述，認為醫患關系的信任可能會促進患者疾病愈合并減少患者痛苦，而醫患之間人性化的交互關系對醫師知識轉移起到一定促進作用。從這個角度考慮，本項將努力探討醫患的溝通方法，提供一個適合人們聚在一起且為一個特定的目的對話情景，從而解釋一定情境下的知識轉移行為關系。

本研究選取的案例雖然只是對個體之間的對話探討，但也可試用于組織間的對話進行深入研究。為擴展這種對話模式，本項研究建議相關部門要為廣泛開展醫學知識科普活動提供制度、組織和人員保障，從醫療機構和醫療教育機構剝離部分機構和人員，培育一批專門從事醫學科普、公益咨詢的獨立的非營利組織，委派醫學專家定期深入基層進行醫學知識講座，建立權威公信的醫學知識網站，提供檢索查詢，進行在線疾病咨詢服務。

隨著人們對知識創新、知識轉移、知識共享以及多學科在醫療、保健的越來越多的需求，同時從其他學科提供新的知識和不同的思考的視角考慮，使我們最大限度理解和開展以及應用醫患對話關系，為提高醫師診療經驗，改善醫患關系和擴大知識轉移方面能起到一定的作用。

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