澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——全科醫(yī)生如何接診有乳腺癌或卵巢癌家族史者

澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——全科醫(yī)生如何接診有乳腺癌或卵巢癌家族史者[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(26)：3044-3045.[www.chinagp.net]

1 病例簡(jiǎn)介

Peggy來(lái)就診咨詢(xún)：她今年35歲，有3個(gè)孩子。她的母親在48歲時(shí)被確診為乳腺癌，她的大姨也是死于乳腺癌，但她不知道其死亡年齡。雖然她的兩個(gè)姐姐沒(méi)有患乳腺癌，她還是擔(dān)心自己有患病風(fēng)險(xiǎn)。她希望醫(yī)生提供如何避免乳腺癌發(fā)生的建議。

2 問(wèn)題及解答

2.1 具有乳腺癌家族史意味著什么？ 乳腺癌或卵巢癌的家族史包括無(wú)論父方或母方有1個(gè)或多個(gè)親屬患病。明顯的家族聚集性揭示了乳腺癌或卵巢癌發(fā)病的基因源性。家族史越強(qiáng)，存在基因缺陷的機(jī)會(huì)越多。乳腺癌或卵巢癌家族史相關(guān)高危因素為：有多個(gè)患乳腺癌(男性或女性)或卵巢癌的親屬；親屬癌癥發(fā)病年齡較早；親屬中乳腺癌和卵巢癌均有發(fā)病；有患雙側(cè)乳腺癌的親屬；德系猶太血統(tǒng)。

2.2 家族史對(duì)于乳腺癌發(fā)展的作用有多大？ 在西方國(guó)家，高達(dá)10%的乳腺癌患者歸因于遺傳易患性。癌癥易患性具有常染色體顯性遺傳特點(diǎn)，呈不完全顯性，意味著男女子代均可發(fā)病，并且家庭成員可以攜帶異常基因但并不發(fā)展成癌。

2.3 什么基因與乳腺癌相關(guān)？ 雖然還不清楚有多少乳腺癌基因存在，但約有5%的乳腺癌及卵巢癌與兩種乳腺癌基因(BRCA1和BRCA2)密切相關(guān)。約有2%德系猶太婦女?dāng)y帶其中1種致病基因。

許多乳腺癌患者的家族成員表現(xiàn)出卵巢、結(jié)腸、前列腺以及其他癌癥的易患性，這與遺傳突變同樣有關(guān)。下述人群更有可能攜帶突變基因：雙側(cè)乳腺癌患者，乳腺癌和其他上皮癌重復(fù)發(fā)生者，發(fā)病年齡較早者。

乳腺癌終身風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)顯示，約12%(120/1 000)的普通婦女會(huì)在其一生的某一階段發(fā)展為乳腺癌；相比之下，那些攜帶有遺傳突變基因BRCA1或BRCA2的婦女中約60%(600/1 000)會(huì)發(fā)展為乳腺癌，即那些攜帶有害遺傳突變基因BRCA1或BRCA2的婦女患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)比對(duì)照組高5倍。

卵巢癌終身風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)顯示，普通人群婦女中1.4%(14/1 000)將會(huì)發(fā)生卵巢癌，而那些發(fā)生BRCA1或BRCA2突變的婦女患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)是15%～40%〔(150～400)/1 000〕。

大多數(shù)歸因于基因突變的乳腺癌患者在65歲前發(fā)病；如果1名有很強(qiáng)早發(fā)乳腺癌家族史的婦女在65歲時(shí)仍未發(fā)病，提示其可能沒(méi)有遺傳這種突變基因。

2.4 全科醫(yī)生怎樣確定有乳腺癌家族史患者的風(fēng)險(xiǎn)值？ 如果在患者一級(jí)親屬中(母親、姐妹或女兒)有50歲前患乳腺癌者，這名婦女患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)將增加2倍以上；親屬患病年齡越小，其患病風(fēng)險(xiǎn)越大。

澳大利亞國(guó)家乳腺癌中心對(duì)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)見(jiàn)表1，同時(shí)給出了每種分類(lèi)的終身風(fēng)險(xiǎn)值，以及對(duì)具有這些風(fēng)險(xiǎn)的婦女相應(yīng)的處理建議。

表1 乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)

2.5 如何指導(dǎo)平均或稍高患病風(fēng)險(xiǎn)的婦女？ 此類(lèi)婦女應(yīng)該明確被告知90%以上不會(huì)患乳腺癌。50～69歲婦女應(yīng)該每2年進(jìn)行乳腺X線(xiàn)篩查。不推薦臨床乳腺檢查作為必要的篩查手段，無(wú)論鼓勵(lì)或反對(duì)把臨床乳腺檢查作為篩查手段均沒(méi)有臨床證據(jù)支持。是否常規(guī)推薦自我乳腺檢查是有爭(zhēng)議的，因?yàn)橛醒芯堪l(fā)現(xiàn)乳腺癌發(fā)病率的增長(zhǎng)與此有關(guān)，實(shí)際上病死率也未下降。盡管如此，女性對(duì)其乳房健康應(yīng)該持續(xù)關(guān)注，發(fā)現(xiàn)任何異常均應(yīng)及時(shí)向其全科醫(yī)生求助。

2.6 如何指導(dǎo)中等患病風(fēng)險(xiǎn)的婦女？ 要告知此類(lèi)婦女70%～90%不會(huì)患乳腺癌。目前尚沒(méi)有最佳的處置指南，盡管如此，這類(lèi)婦女至少應(yīng)該從年輕時(shí)就進(jìn)行乳房X線(xiàn)檢查，或基于個(gè)體化特點(diǎn)考慮增加X(jué)線(xiàn)檢查次數(shù)。更多的建議要經(jīng)過(guò)癌癥專(zhuān)科醫(yī)生和遺傳學(xué)咨詢(xún)?cè)u(píng)估后獲得。同樣，不推薦臨床乳腺檢查作為必要的篩查手段。

2.7 如何指導(dǎo)具有高患病風(fēng)險(xiǎn)的婦女？ 此類(lèi)婦女中盡管50%～75%不會(huì)患乳腺癌，也要對(duì)其強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)的重要性。此類(lèi)婦女應(yīng)由癌癥專(zhuān)科醫(yī)生制定個(gè)體化的包括下述內(nèi)容的監(jiān)測(cè)計(jì)劃：定期行臨床乳腺檢查；每年進(jìn)行1次乳腺X線(xiàn)檢查，伴或不伴其他影像學(xué)檢查；監(jiān)測(cè)卵巢癌；推薦開(kāi)始篩查的年齡受家族史方面的影響。盡管應(yīng)基于個(gè)體情況決定，但醫(yī)生普遍接受的是在其最近親屬診斷年齡的前5年開(kāi)始篩查。當(dāng)然，發(fā)現(xiàn)任何異常均應(yīng)立即向她的全科醫(yī)生求助。

要點(diǎn)總結(jié)

·在西方國(guó)家，10%的乳腺癌患者歸因于遺傳易患性。

·乳腺癌基因BRCA1和BRCA2與1%～2%乳腺癌患者有關(guān)。

·患雙側(cè)乳腺癌或乳腺癌和其他上皮癌合并發(fā)生或發(fā)病較早的婦女更易攜帶突變基因。

·如果有一級(jí)親屬(母親、姐妹或女兒)50歲前患乳腺癌，其患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上；親屬患病年齡越小患病風(fēng)險(xiǎn)越大。

·當(dāng)檢查一位乳房較大女性時(shí)，可在肩下墊個(gè)枕頭，讓乳房充分暴露以利于檢查外上象限。

·當(dāng)為一個(gè)可疑乳腺腫物患者申請(qǐng)乳腺X線(xiàn)檢查時(shí)，重點(diǎn)是提醒放射技師這是診斷目的檢查而非普通篩查。

·約10%的婦女?dāng)D捏乳頭會(huì)出現(xiàn)乳頭溢液，面對(duì)一個(gè)乳頭溢液的婦女，關(guān)鍵點(diǎn)是確定生理性還是病理性。有乳頭溢液的婦女中年齡超過(guò)60歲、溢液為血性者易發(fā)展為癌。

·一些女性主訴乳腺痛，實(shí)際上可能是胸壁痛或Tietze綜合征(肋軟骨關(guān)節(jié)處疼痛)。

·一些主訴乳腺痛的女性經(jīng)過(guò)2～3個(gè)月可自然緩解。

·許多乳腺癌患者的家族成員表現(xiàn)出卵巢、結(jié)腸、前列腺以及其他癌癥的易患性，這也與遺傳突變有關(guān)。