中藥穴位貼敷療法治療慢性功能性便秘療效的Meta分析

俞婷婷，趙若華，俞曉蓮，曾林淼，周 肖

近年來，慢性功能性便秘的發病率逐年上升。國內功能性便秘患病率為10%～15%，60歲以上人群的患病率為18%～23%，隨年齡的增長其患病率有升高趨勢[1]，且北方高于南方、農村高于城市、女性高于男性[2]。國外研究表明，便秘困擾著歐美國家10%～15%的人群[3]，北美洲慢性便秘的患病率為12%～19%[4]。長期便秘不僅會導致患者出現焦慮、抑郁等，還會發生痔瘡、肛裂，誘發心腦血管疾病、增加罹患大腸癌的風險，嚴重者還會影響患者生活質量[3,5]。

穴位貼敷療法是在中醫整體觀念的指導下，在人體特定的穴位上貼敷藥物，使藥物透過皮膚吸收，從而刺激局部經絡穴位，激發全身經氣，以達到預防和治療疾病的一種外治方法[6]。本研究收集相關文獻，采用Meta分析的方法對其療效和安全性進行客觀評價，以期為臨床實踐提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 文獻納入標準 (1)研究類型：隨機對照試驗(RCT)。無論是否采用盲法，限中、英文文獻。(2)研究對象：符合功能性便秘羅馬診斷標準(Ⅱ、Ⅲ級)或國內行業標準(中藥新藥臨床研究指導原則、上海市中醫病證診療常規、中醫內科學等)。(3)干預措施：試驗組采用中藥穴位貼敷療法或聯合其他療法；對照組采用不同于試驗組的干預方法(中藥、西藥、中成藥)。(4)結局指標：有效率、復發率、不良反應。

1.1.2 文獻排除標準 (1)重復發表及數據不全的文獻。(2)沒有明確描述藥物或穴位的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、EMBase、Cochrane圖書館(2013年第12期)、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普網和萬方數據庫，收集采用中藥穴位貼敷療法治療慢性功能性便秘的RCT，檢索時間均為從建庫至2013年12月。同時追溯納入文獻的參考文獻，檢索詞分目標疾病和干預措施兩大部分，并根據具體數據庫進行調整。所有檢索詞采用主題詞與自由詞相結合的方式，檢索策略通過多次預檢索后確定。其他檢索包括檢索所獲取文獻的參考文獻、手工檢索和在研試驗等。中文檢索詞為穴位貼敷、穴位敷貼、中藥貼敷、中藥敷貼、中藥敷臍、中藥外敷、敷臍療法、便秘；英文檢索詞為acupoint application,acupuncture point application,Chinese medicine applicator,external application of Chinese medicine,umbilical compress therapy,constipation。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2位評價員獨立按照預先制定的納入與排除標準篩選文獻，閱讀所獲文題和摘要，排除明顯不相關的文獻后對可能符合納入與排除標準的文獻閱讀全文，以確定是否符合標準并提取相關資料，核對納入文獻的結果。對有分歧的研究通過討論或咨詢第3位研究者解決，缺乏的資料與作者聯系后補充。

對符合納入與排除標準的文獻進行資料提取，并填寫資料提取表格。提取資料內容包括：(1)試驗的基本特征、兩組患者的基線情況；(2)試驗設計、干預措施、干預時間、失訪例數和處理、反應研究質量的指標等；(3)結局測量指標。

1.4 方法學質量評價 參照Cochrane手冊5.1.0[7]推薦的質量評價工具對納入文獻的方法學質量進行評價，而后交叉核對，如遇分歧討論解決或由第3位研究者裁定。

1.5 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1軟件進行分析。各納入文獻結果間的異質性采用χ2檢驗。當納入文獻結果間無統計學異質性(P>0.1，I2<50%)時采用固定效應模型進行Meta分析；當納入文獻結果間存在統計學異質性(P≤0.1，I2≥50%)時，分析其異質性來源，根據可能導致異質性的因素進行亞組分析。當亞組內各文獻結果間及亞組結果間有足夠相似性(亞組P>0.1，I2<50%)時采用固定效應模型進行Meta分析；若納入文獻各亞組結果間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時采用隨機效應模型進行Meta分析；如組間異質性過大則行描述性分析。必要時采用敏感性分析檢驗結果的穩定性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本研究通過計算機及人工檢索共獲得相關文獻660篇。采用NoteExpress2軟件查重排除重復題錄273篇。通過閱讀文題和摘要初篩排除非RCT、非臨床研究文獻、重復發表、不符合納入標準等文獻310篇，進一步獲取剩余77篇題錄原文，通過閱讀全文排除62篇，最后納入15篇[8-22]文獻，共包含1 412例病例。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征和質量評價 納入的15篇文獻[8-22]均提及“隨機”，其中5篇文獻[10,13,17,19,21]報告了隨機序列的產生；15篇文獻均未提及盲法的實施情況，因此納入的文獻存在選擇性、實施性及測量性偏倚的可能。1篇文獻[17]報告了失訪的病例數，但未提及意向性分析，因此不排除失訪偏倚的可能。1篇文獻[10]未完全報告其在“結局指標”中所描述的測量指標，因此存在選擇性報告結局的偏倚可能。各納入文獻的基本特征見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 有效率 15篇文獻[8-22]報告了有效率。根據不同的干預方式(穴位貼敷與西藥、穴位貼敷與中藥或中成藥、穴位貼敷聯合中藥或中成藥與中藥或中成藥)進行亞組分析，Meta分析結果顯示各亞組分析中試驗組的有效率均高于對照組〔RR(95%CI)=1.32(1.00，1.75)，1.20(1.07，1.35)，1.33(1.14，1.55)，P≤0.05，見圖2〕。

2.3.2 復發率 4篇文獻[9,13,17,19]報告了復發率。1篇文獻[19]報告了各主要癥狀的復發率；另3篇文獻[9,13,17]報告了復發率，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示試驗組的復發率低于與對照組，差異有統計學意義〔RR=0.50，95%CI(0.34，0.74)，P=0.0006，見圖3〕。

表1 納入文獻的基本特征

注：T為試驗組，C為對照組；STC=慢傳輸型便秘；-表示未描述

圖2 兩組有效率比較的Meta分析

2.3.3 不良反應 5篇文獻[10,13,18,20-21]描述了不良反應的發生情況，其中2篇文獻[13,18]報告未發生不良反應，另外3篇文獻[10,20-21]報告了不良反應發生情況，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組的不良反應發生情況間差異無統計學意義〔OR=1.67，95%CI(0.38，7.29)，P=0.49，見圖4〕。

2.4 發表偏倚 繪制基于兩組患者有效率情況的倒漏斗圖(見圖5)，經Begg′s 檢驗得出Z=1.19(連續性校正)，Pr>|Z|=0.235(連續性校正)；Egger′s 檢驗中bias的t=0.10，P=0.922，差異無統計學意義。

圖3 兩組復發率比較的Meta分析

圖4 兩組不良反應比較的Meta分析

Figure4 Meta analysis of the occurrence of adverse reactions between the two groups

圖5 臨床有效率的倒漏斗圖

3 討論

穴位貼敷療法將藥物貼敷在人體的特定穴位上，是一種常見的治療慢性功能性便秘的中醫外治法。清代外治專家吳師機的《理瀹駢文》提出“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳。”現代醫學已證明中藥完全可以從皮膚吸收[23]。穴位貼敷療法通過經絡系統和藥物吸收對人體調節的雙重效應[24]，激發經氣，從而糾正氣血陰陽失調，對人體五臟六腑的生理功能和病理狀態產生良好的調整和治療作用，從而達到治療疾病的目的。

中藥穴位貼敷療法治療慢性功能性便秘的穴位多選用神闕穴，因神闕穴為人體先天之本源，并與全身經脈、臟腑有密切關系[25]；也可配合天樞、關元、氣海、大腸俞等穴位。大量研究表明，穴位貼敷療法治療便秘主要是將特定的藥物貼敷在調節胃腸功能相應的穴位上[8-22]，即通過藥物和腧穴的雙重作用而達到治療疾病的目的。從本研究結果來看，中藥穴位貼敷療法能有效治療慢性功能性便秘，但與西藥效果差異不顯著，尚需更多高質量的研究進一步驗證。此外，穴位貼敷療法的復發率低于對照組。穴位貼敷療法不僅能避免因藥物對胃腸刺激而產生的不良反應，還能避免胃腸道中的消化酶以及消化液對藥物的破壞和肝臟的首過效應，其兼有用藥量少、節省藥材、操作簡便易行、儲存方便、隨取隨用、有任何不適可隨時中斷給藥等特點[26]。通過經皮給藥不僅可以使藥物長時間以相對恒定的速率進入體內，減少給藥次數并延長給藥間隔，還可以在體內維持恒定有效的血藥濃度，避免口服給藥等引起的血藥濃度峰谷現象，降低不良反應[27]。穴位貼敷療法常見的不良反應主要為局部皮膚發紅、瘙癢、水泡、疼痛、感染、變態反應等[28]。但本研究結果顯示穴位貼敷療法并不會增加不良反應的發生率。

本研究的局限性：(1)納入的15篇文獻[8-22]均為公開發表的中文文獻，缺乏國外研究及灰色文獻的相關數據，因此存在發表偏倚的可能；(2)納入的文獻中有一半未描述研究對象具體的中醫證型。李琰等[29]的研究表明，中醫藥辨證治療功能性便秘的療效明顯優于非辨證治療。按照中醫辨證論治原理，這在一定程度上降低了證據的適用范圍；(3)納入的文獻中多數樣本量小，且方法學質量較低，只有1/3的文獻報告了隨機序列的產生，沒有文獻提及分配隱藏及盲法實施等內容，無法判斷其是否真正遵循RCT方法。

鑒于已有研究存在上述局限性，建議今后的研究應該：(1)重視中醫整體觀念和辨證論治；(2)重視研究方案的設計，尤其是隨機序列的產生、分配隱藏和盲法的實施，以提高臨床研究的方法學質量；(3)擴大樣本量、延長干預或隨訪時間，以觀察穴位貼敷療法對慢性功能性便秘患者生活質量的影響。

綜上所述，中藥穴位貼敷療法能安全、有效地治療慢性功能性便秘，且復發率低于對照組。但是，由于本研究納入文獻的方法學質量偏低，存在選擇性偏倚和測量性偏倚的可能，勢必影響到系統評價結論的強度。因此，其結果只能供臨床實踐時參考。最終結論尚需大樣本、多中心、高質量的RCT進一步證實。同時，有必要進一步探索中藥穴位貼敷療法對慢性功能性便秘患者遠期效果的影響。

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