我國鄉鎮衛生院衛生人才繼續教育現狀及需求分析

楊 佳，呂兆豐，王曉燕，黃 昊，李 瓏，王 玉，陳世景

鄉鎮衛生院是農村三級醫療衛生服務體系的樞紐[1]，是保證衛生服務諸多功能在農村基層落實的關鍵環節[2]。而鄉鎮衛生院衛生人才隊伍的建設關系到農村基層醫療衛生服務的提供，關系到農村衛生事業的可持續發展。新醫改作為新時期我國衛生改革與發展的行動綱領，提出要加強基層醫療衛生隊伍的建設。衛生部《關于加強衛生人才隊伍建設的意見》(衛人發〔2009〕131號)提出進一步加強農村衛生人才的建設，制定農村衛生人才培養規劃。《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》(發改社會[2010]561號)和《關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)提出加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設。通過對新醫改以來頒布的相關政策文件進行梳理，不難看出國家對基層衛生人才隊伍建設的重視，多項政策文件的出臺為解決我國農村基層衛生人才建設與培養的問題指明了方向。然而各地鄉鎮衛生院目前衛生人才的繼續教育現狀如何，基層衛生人員對繼續教育有哪些需求，未來應該如何加強對鄉鎮衛生院衛生人才的培養，值得進行深入的研究。本研究就此進行了探討，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年4—9月，綜合考慮我國各地的經濟發展水平、地理位置等特點，從東、中、西部抽取北京、浙江、山西、安徽、貴州和云南6個省市，每個省按經濟發展水平和地理位置分層抽取2個區縣，并根據經濟發展水平和地理位置選取一定有代表性的鄉鎮和村，累計共調查6個省市12個區縣48個鄉鎮衛生院，每個衛生院抽取15名衛技人員為研究對象，其中包括全科醫生、防保人員、護士、醫輔醫技、藥房等人員。

1.2 研究方法 采用自行設計的機構調查表和問卷進行調查，內容包括基本情況、繼續教育現狀、繼續教育存在的問題及繼續教育的需求。共發放問卷720份，回收問卷719份，有效回收率為99.9%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行描述性統計分析，計數資料以相對數表示。

2 結果

2.1 衛生人才隊伍基本情況 鄉鎮衛生院醫務人員男女比例為1∶1.7；年齡20～39歲者占68.7%，50歲及以上者僅占8.1%；大專學歷占47.6%，本科學歷僅占16.7%，尚有1.4%為初中及以下學歷；職稱士級和師級分別占32.8%和31.0%，副高及以上職稱僅占2.3%，尚有15.3%沒有職稱；全科醫師占22.3%，護士占20.9%(見表1)。

表1 被調查鄉鎮衛生院衛生人才隊伍基本情況

注：*表示資料存在缺失值

2.2 衛生人才隊伍繼續教育現狀 鄉鎮衛生院醫務人員的繼續教育機構有縣級醫療機構(42.4%，305/719)、區縣行政部門及其委托單位(29.6%，213/719)、地市級醫療機構(23.1%，166/719)等。鄉鎮衛生院醫務人員參加短期多次培訓者占56.0%，參加定期集中專題學習者占20.9%，而參加函授、遠程教育、組織專家教授到農村實地培訓、傳統醫學師承形式的培訓者僅分別占9.0%、7.4%、3.1%、0.9%。49.6%的鄉鎮衛生院醫務人員2010年累積培訓時間≤30學時，24.3%累積培訓時間為31～50學時，僅7.5%累積培訓時間>90學時。僅有18.3%的鄉鎮衛生院醫務人員對繼續教育狀況比較滿意或很滿意，48.0%滿意程度一般，尚有33.7%表示很不滿意或不太滿意(見表2)。

表2 被調查鄉鎮衛生院衛生人才隊伍繼續教育現狀

注：*為多選，#表示資料存在缺失值；培訓累計時間為2010年的培訓累計時間

2.3 衛生人才隊伍繼續教育存在的問題 鄉鎮衛生院醫務人員認為繼續教育中存在的主要問題有：教學缺乏實際操作技能的訓練(66.1%，475/719)、培訓或學習時間短(54.2%，390/719)、教學內容針對性不強(44.1%，317/719)等(見表3)。

表3 被調查鄉鎮衛生院衛生人員認為繼續教育存在的問題

注：此題為多選

2.4 衛生人才隊伍繼續教育需求

2.4.1 培養人選來源 醫務人員認為鄉鎮衛生院衛生人員的合適人選有：醫學院校畢業的普通大學生(59.2%，426/719)、通過上級衛生局招考的人員(48.1%，346/719)、上級醫療機構對口支援的醫務人員(43.3%，311/719)等。

2.4.2 繼續教育內容需求 有63.5%的醫務人員認為鄉鎮衛生院最需要的醫學專業是全科醫學，19.7%認為是臨床醫學，12.7%認為是中西醫結合專業，僅2.8%認為是中醫學專業。醫務人員認為最需要補充的專業知識有：全科醫學知識(82.5%，593/719)、西醫專業知識(44.1%，317/719)、疾病預防控制(38.7%，278/719)(見表4)。

2.4.3 繼續教育方式需求 42.9%的醫務人員希望能組織專家教授到農村實地培訓，33.4%希望能參加定期集中專題學習，而僅8.4%希望能短期多次培訓(見表4)。

3 討論

3.1 鄉鎮衛生院衛生人才繼續教育中存在的問題

3.1.1 鄉鎮衛生院尚未形成完善的繼續教育體系 繼續醫學教育是鄉鎮衛生院衛生人才主動獲取、更新醫學知識的過程，是一種終身性的醫學教育。醫學繼續教育的根本目的是為了提高培訓對象的醫療衛生服務能力。衛生部根據新醫改方案出臺了《關于加強衛生人才隊伍建設的意見》，提出“加強農村衛生人員在職在崗培訓，對農村鄉鎮衛生院在職在崗衛生人員每5年進行全員崗位培訓一次，將培訓結果作為崗位聘任與年度考核、職稱晉升的重要依據。每年要有1名鄉鎮衛生院技術骨干人員到縣級以上醫療衛生機構進修。用3年時間，培訓鄉鎮衛生院醫療衛生人員36萬人次”的目標。然而目前在農村尚沒有建立起完整的鄉鎮衛生院繼續教育體系，并沒有相應配套的對鄉鎮衛生院衛生人員接受繼續教育情況的具體組織管理、考核、登記、評估等一系列實際操作的規定，很難使鄉鎮衛生院將繼續教育情況與考核、崗位聘任和職稱晉升等相關工作掛鉤。由于培訓時間較長，鄉鎮衛生院人手少，工作任務繁重，再加上缺乏對鄉鎮衛生院繼續教育的有效監督，使得一些鄉鎮衛生院和醫務人員都不重視培訓。

3.1.2 繼續教育內容缺乏針對性，效果不理想 調查結果顯示鄉鎮衛生院醫務人員認為繼續教育中存在的主要問題有：教學缺乏實際操作技能的訓練、培訓或學習時間短、教學內容針對性不強。繼續教育內容的設計脫離了培養目標和農村衛生工作的實際需要，缺乏實踐性和針對性，使得繼續教育效果不理想。一些鄉鎮衛生院醫務人員反映在培養方面主要問題是繼續教育沒有針對性，專家講的聽不太懂，講的內容和需求不對口，繼續教育效果不太大。全科醫學是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科，其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統以及各類疾病。對于繼續教育內容，全科醫學知識和公共衛生知識是鄉鎮衛生院醫務人員希望補充的主要知識，這也和鄉鎮衛生院承擔公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務的功能定位有著密切的聯系。同時，心理、中醫和法律知識也是他們想了解的知識，在今后組織的繼續教育中，應關注這些知識的補充。

表4 被調查鄉鎮衛生院衛生人員繼續教育需求

注：*為多選，#表示資料存在缺失值

3.1.3 繼續教育機構單一，形式缺乏多樣性 早在《關于加強農村衛生人才培養和隊伍建設的意見》(衛人發[2002] 321號)中就提出“縣級衛生機構要發揮培訓職能，高、中等醫學院校和城市衛生機構要積極組織支援農村的各種培訓項目，充分利用函授、廣播電視、網絡教育、講習班等各種形式組織培訓，提高培訓水平。”衛生部2004年出臺的《鄉鎮衛生院醫務人員培訓暫行規定》也提出，應堅持按需施教、講求實效的原則，根據培訓對象、培訓條件、培訓內容，可采取培訓班、臨床進修、研討班、學術講座、學術會議、專項技術培訓、遠程教育等培訓方式。2009年衛生部《關于加強衛生人才隊伍建設的意見》中提出的“充分利用各種衛生和教育資源、遠程教育的技術優勢，開展形式多樣的繼續醫學教育活動，拓寬農村衛生人員的培訓渠道”。然而本次調研結果顯示，承擔鄉鎮衛生院衛生人才繼續教育的主要機構仍然是以縣級醫療機構和縣級衛生行政部門委托的單位為主，繼續教育形式以短期多次的培訓為主。而依據文件提出的利用多種資源，采用多種形式的培訓尚沒有深入開展起來。究其原因，從各級機構承擔的職能來看，縣級衛生機構是培訓的主要承擔機構，而各高、中等醫學院校和城市衛生機構對于鄉鎮衛生院的培訓，只是一種社會責任，并沒有充分調動起高、中等醫學院校和城市衛生機構對基層衛生人才培養的積極性。

3.1.4 繼續教育與需求脫節，難以調動積極性 從鄉鎮衛生院繼續教育現狀和需求來看，目前對鄉鎮衛生院衛生人員的繼續教育現狀與其需求之間存在著一定的差距，很難調動培訓對象參加培訓的積極性[3]，被調查的鄉鎮衛生院醫務人員有近80%的人對目前繼續教育狀況的滿意度不高。培訓和需求之間的差距主要體現在以下幾個方面：(1)他們更希望通過組織專家教授到農村實地培訓或定期集中專題學習來獲得相關知識，而不是通過短期多次培訓的方式獲取知識。(2)隨著當前農村居民健康需求水平的提高，鄉鎮衛生院衛生人員所需醫學知識也在向多樣化發展，除了希望獲得和其服務功能相關的全科醫學、西醫和疾病預防控制知識之外，他們還希望能接受中醫、法律法規、醫學心理學等方面的知識。這一差距表明，當前實施的農村繼續醫學教育采用的思路以強調供方居多，而對需方要求的滿足體現不足，沒有將繼續教育的目標同農村居民的需求、農村的環境特點和培訓對象的需求相結合[4]。

3.2 鄉鎮衛生院衛生人才培養的對策建議 醫學教育分為醫學院校教育(學歷教育)、畢業后教育和繼續醫學教育三個階段。鄉鎮衛生院衛生人才培養策略應主要從上述三個方面三軌并進。

3.2.1 加強全科醫學專業建設，為鄉鎮衛生院培養適宜的專業人才 2010年國家發展和改革委員會、衛生部、中央機構編制委員會辦公室、教育部、財政部、人力資源和社會保障部聯合頒布的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》(發改社會[2010]561號)，提出要“加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設”，并制定了“從2010年開始，3年內培養6萬名全科醫生，到2020年培養30萬名全科醫生”的目標，目標的實現任重道遠。全科醫學是鄉鎮衛生院衛生人才培養最需要的專業，但是教育部一直沒有將全科醫學作為本科生和研究生培養的專業(學科)目錄，這也是基層衛生人才培養源頭上的短板。實現全科醫學專業和學科的建制是首要工作，在教育部新頒布的《學位授予和人才培養學科目錄(2011年)》中，提出對一級學科采取了指令性管理辦法，二級學科采取指導性管理辦法。這也為未來將全科醫學納入二級學科目錄開了口子，可以在臨床醫學一級學科下，研究探索增設全科醫學二級學科。同時，高等醫學院校要積極開辦全科醫學專業，發揮為鄉鎮衛生院培養全科醫學人才的作用，通過正規醫學學歷教育，即國家訂單定向免費培養醫學生的形式為基層培養全科醫生。

3.2.2 完善畢業后教育，健全鄉鎮衛生院衛生人才培養體系 我國的畢業后教育主要包括住院醫生規范化培訓、專科培訓和全科醫師培訓。全科醫師培訓是在深化醫藥衛生體制改革的背景下產生和發展的，以培養社區醫生為主的基層醫學教育途徑，是農村基層衛生人才畢業后教育的主要途徑。早在1999年衛生部就開始重視全科醫師的培養，頒布了《全科醫師規范化培訓試行辦法》(衛科教發[1999]第610號)，提出了為社區培養全科醫師的思路。然而由于種種原因，鄉鎮衛生院衛生人才的畢業后教育體系尚沒有建立起來。從鄉鎮衛生院衛生人才的培訓需求來看，他們需要通過規范化的培訓來提高自身的專業知識和技能。從醫學教育的角度來看，畢業后教育階段的規范化培訓也是優化醫生知識結構、提高技術水平、保障醫療質量和醫療安全的重要舉措，將逐步成為醫學院校畢業生轉變為一名合格醫生的必經階段。因此將畢業后教育階段的培訓納入鄉鎮衛生院衛生人才培養體系中是完善農村衛生人才培養體系必然要求，也是將學歷教育和畢業后教育有力銜接的內在要求。

3.2.3 完善繼續教育體系，創新繼續教育形式 鄉鎮衛生院是我國農村三級醫療衛生服務網絡的重要組成部分，提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務，因此鄉鎮衛生院的服務水平決定了我國6.56億農村居民的健康保障問題。作為農村健康的守門人，需要通過終身的繼續教育不斷提高專業技術水平，為我國農村居民的健康保駕護航。

而完善的繼續教育體系的建立，需要通過建立規范的制度作為保障。通過建立相應的繼續教育組織管理、考核評價機制，使繼續教育與考核、崗位聘任和職稱晉升等工作相掛鉤，來調動培訓機構以及培訓對象的積極性。同時，要充分調動高中等醫學院校和城市醫院的積極性，創新繼續教育培訓形式。醫學院校要逐步轉變教育理念，不僅要培養頂天的人才，更要培養立地的人才。逐步加大醫學院校承擔鄉鎮衛生院繼續教育工作的比重，發揮其在醫學終身教育的主力軍作用。另一方面，進一步加強對縣級醫院以及城市二級甲等以上醫院教學意識、教學能力的引導和培養，使這些醫院成為培訓鄉鎮衛生院衛生人才的對口單位。

1 衛生部，國家發改委，財政部，等.鄉鎮衛生院管理辦法(試行)[Z].衛農衛發[2011]61 號.

2 劉冬瑩，董雪，周海燕.全科型鄉鎮衛生院適宜人才教育培訓模式的探索研究[J].中國全科醫學，2012，16(1)：72-75.

3 王潔，趙瑩，郝玉玲，等.我國農村基層衛生人才隊伍建設的現狀、問題及建議[J].中國衛生政策研究,2012,5(4)：45-51.

4 劉冬瑩，李永剛，周海燕，等.全科型鄉鎮衛生院衛生人員培訓需求的個案研究[J].中國全科醫學， 2012，15(4)：1134.