“4CH8”健康管理模式的實踐與思考

宋徽江，汪天英，任廣為，莊康璐

在我國，社區初級衛生保健服務的形式可以分為基本醫療和基本公共衛生服務兩大塊內容。隨著我國居民人口老齡化問題的突顯，慢性病、老年病已經成為我國社會面臨的主要健康問題。為了應對這一現狀，醫學模式也由“生物醫學”轉變為“生物-心理-社會”模式。2013年，中華醫學會專家提出了針對社區衛生服務中心的“4CH8”健康管理模式，旨在以提高人民群眾健康為目標，以危害城鄉居民健康的主要問題和健康危險因素為重點，通過健康促進、健康教育和健康管理等方式，達到“六位一體”的社區衛生服務要求。本文總結上海市浦東新區三林社區衛生服務中心實施“4CH8”的實際經驗與初步評估效果，為加強社區衛生服務的健康管理功能提供依據。

1 三林社區衛生服務中心現狀

三林社區衛生服務中心成立于1953年2月(前身為三林社區衛生院)，占地面積8 666 m2，建筑面積8 700 m2，核定床位70張，2012年門診量66萬人次，服務面積33平方公里，服務人口22萬。作為社區內居民健康管理、疾病診療的“守門人”，三林社區衛生服務中心承擔著社區內居民疾病首診及轉診、健康檔案管理、健康宣教、婦女兒童保健、計劃生育宣傳等眾多初級衛生保健任務，較好地完成著國家對社區衛生服務中心“六位一體”的服務要求。

隨著社區衛生改革的不斷深入及社區衛生服務項目的明確化和社區內居民進入社區衛生服務中心的常態化，目前顯示出幾個問題：(1)社區對應重點進行健康管理人群的管理并沒有重點化，雖然對老年患者、慢性病患者、婦科疾病患者、孕期婦女、兒童等重點人群予以重視，但并沒有一套系統具體的規范化管理措施。(2)基本醫療和基本公共衛生服務作為社區衛生服務的兩大重點內容，缺乏行之有效的銜接機制。個人健康管理的檢查、風險評估、健康干預、干預評價標準等并不統一?；颊邇H有一張病歷卡，通常意味著有了一份“健康檔案”，但此“健康檔案”記錄的患者資料并不全面，造成了就診時醫生對患者信息的了解過于片面[1]。

鑒于以上問題，三林社區衛生服務中心積極開展 “4CH8” 健康管理模式，通過新的健康管理模式的引入，促進社區衛生服務中心協調快速發展。

2 “4CH8”健康管理模式

“4CH8”健康管理模式由鮑勇教授基于管理理論和新健康理念提出，其是對社區健康人群、疾病人群的健康危險因素進行全面監測、分析、評估、預測、預防、維護和發展個人及家庭技能的全過程。

“4C”指4個環節：即在社區衛生服務中心實施建立健康檔案、健康風險評估、健康干預和效果評價4個服務環節?！?H”指4個家園：即在社區衛生服務中心建立老年健康關愛家園、婦女健康關愛家園、兒童健康關愛家園和慢性病健康關愛家園?！?”指8個模塊：即在社區衛生服務中心提供血壓監測、血糖監測、體質量監測、人體成分分析、骨密度檢測、眼視光檢測、心理干預、中醫綜合評估8個模塊的服務項目[2]。

3 對“4CH8”健康管理模式的探索

3.1 “4CH8”-4個健康關愛家園的歸并與建設 “4CH8”健康管理模式要求社區衛生服務中心建立老年健康關愛家園、婦女健康關愛家園、兒童健康關愛家園和慢性病健康關愛家園。

2012年，三林社區衛生服務中心共接待慢性病門診約472 271人次，老年患者約318 332人次。其中，慢性病主要集中在高血壓、糖尿病、骨質疏松及心血管疾病等幾個方面，約占了總體慢性病患者的67.1%。與此同時，老年人(≥60歲)在社區進行就診時出現上述慢性病的患者約為慢性病就診人數的73.0%。研究發現，慢性病患者與老年疾病患者具有相當大的重合性[3]。主要體現在兩方面:(1)慢性病患者多為老年人，而老年人又多為慢性病患者；(2)這兩部分人群在病種上具有集中性，以高血壓、心腦血管疾病和糖尿病為高發病和常見病，其次為骨質疏松。基于以上狀況，2013年3月三林社區衛生服務中心結合全科醫生家庭責任制，開始計劃實施“4CH8”健康管理模式，將慢性病健康關愛家園和老年健康關愛家園歸并一處，在社區衛生服務中心內開辟了面積為80 m2的關愛家園，以利于醫療資源的集中及人員對就診患者進行健康管理。在關愛家園內設立了“健康關愛室”“專家指導室”“中醫關愛室”“心理關愛室”“康復咨詢室”“健康教育室”6個特定區域。

此外，婦女兒童保健是社區衛生服務的主要內容[4]。國家和上海市政府對婦女保健與兒童保健社區衛生服務項目均有明確規定，“4CH8”健康管理模式將其進一步細化。婦女關愛家園主要針對“婦”與“孕”兩方面內容，建立“孕婦建冊室”“婦女健康教育室”“婦科診室”“計劃生育指導咨詢室”“乳腺疾病咨詢室”“婦女疾病治療室”6個關愛小屋，總面積為100 m2，專職管理人員6人。針對社區的孕期婦女，展開早孕建冊、孕中期監測、產后家庭病床訪視的全孕期健康管理服務，對于非本社區常住人口的孕期婦女展開流動人口孕產婦管理[5]。同時，以“計劃生育指導咨詢”為中軸線，針對非孕期婦女，展開以乳腺疾病和婦科疾病為重點的疾病管理、健康評估以及隨訪工作。

兒童關愛家園的服務對象主要為0～36個月的新生兒及學齡前兒童。以《國家基本公共衛生服務規范》為指導、衛生局工作要求為工作原則，設置“咨詢處”“候診區”“預防接種處”“兒童保健門診”“心理關愛室”“兒童營養咨詢室”“健康教育室”7大模塊區域[6]。總面積為150 m2，專職管理人員8人。以兒童從出生到生長發育的時間軸線為線索，開展新生兒體檢建冊、預防接種、學齡前兒童生長發育指導、全年齡段必要輔助檢查和疾病預防等衛生服務，同時輔以心理咨詢輔導和健康宣教工作。

通過對4個健康家園的整合、歸并以及內部機制構建，三林社區衛生服務中心初步建立起了對重點健康管理人群的分流、分類、分層管理。“4CH8”實施至今，健康家園建檔并展開健康管理的人數約為2 734人，占總就診人數的24.21%。提示分類化管理對重點人群的健康管理具有一定意義。

3.2 “4CH8”-4個健康管理流程對重點人群的全流程健康管理把控 “4CH8”健康管理模式中的“4C”要求對于上述老年人、婦女、兒童、慢性病需健康管理的重點人群進行全面、全流程的把控，包括在社區衛生服務中心實施建立健康檔案、健康風險評估、健康干預和效果評價4個服務環節。

通過對4個健康關愛家園的服務流程進行細化，三林社區衛生服務中心在4個服務環節上已經有了初步的服務特色(見表1)。

通過對健康管理4個環節的全面把控，三林社區衛生服務中心初步完成了重點健康管理人群的建檔、評估、干預、再評估的科學流程，做到了基本公共衛生服務與基本醫療的有機結合。納入健康管理的人群在進入社區衛生服務中心進行診療時，無論是患者自身或是進行診療的全科醫生，對于患者目前的健康狀況、疾病狀況、管理狀況均形成了整體的把控與認識，以便于進一步的健康干預與管理。

3.3 “4CH8”-8個健康管理模塊的歸納與統一 “4CH8”健康管理模式中，要求在健康管理基地提供血壓監測、血糖監測、體質量監測、人體成分分析、骨密度檢測、眼視光檢測、心理干預、中醫綜合評估8個模塊服務項目。三林社區衛生服務中心充分利用自身的場地優勢，在中心內開辟了“健康小屋”，將8個健康管理模塊納入到健康小屋中。在面積為60 m2的健康小屋中，提供血壓、血糖、體質量、身高、人體成分、骨密度、視力等基礎指標的監測。同時，利用信息化系統，設立了專門的心理評估系統和中醫綜合評估系統，重點管理人群進入健康小屋后，只需使用已在三林社區衛生服務中心建立的病歷卡或檔案卡，就可以一次性統一地進行全面的健康自測，并根據客觀指標進行健康情況評估。同時將所有指標納入電子化信息系統，在基本醫療服務中同步更新。健康小屋中已進行過的健康測評項目，在進行基本醫療服務時無需重復測量。健康小屋內有專人管理，進行儀器的使用指導、日常維護和信息更新。

表1 三林社區衛生服務中心針對4個家園開展4個服務環節把控的具體操作

與此同時，中心將8個健康管理模塊充分外展，在各個健康關愛家園設立了自評及宣教平臺。通過對話框式的信息一體機器，將心理評估和中醫評估的健康管理模塊充分延伸至各個健康關愛家園。此外，針對婦女健康關愛家園，兒童健康關愛家園，在信息一體機中同時增加孕產期健康宣教，兒童營養宣教等內容，保證了信息的最大利用。

以8個模塊的輸出結果作為評價工具，三林社區衛生服務中心建立了重點人群重點指標監測的評價機制。以高血壓為例，除了常規的血壓測量值外，其他高血壓疾病的高危因素如體質指數、人體成分、心理狀態均能得到完整的體現，而眼底檢查情況作為高血壓疾病累及小血管的重要參考指標也被納入進來，從而方便對這一群體患者進行全面、客觀的病情評估和干預措施抉擇，對健康管理起到了全面化、統一化的作用。

4 實施“4CH8”健康管理模式后的初步評價

浦東新區三林社區衛生服務中心已經初步建立了以“4個健康關愛家園”為基礎，“4個健康管理環節”為健康管理流程，“8個健康管理模塊”為輸出結果和質控標準的新社區居民健康管理模式，并逐步將其與社區衛生服務中心應承擔的“六位一體”功能結合。

通過社區衛生服務中心對進入管理的人群進行隨訪，發現進入健康管理模式后，重點人群的依從性、管理率、控制率、滿意度均有上升。對納入健康管理的2 000名高血壓患者和500名糖尿病患者進行問卷調查，結果見表2。三林社區衛生服務中心實施“4CH8”健康管理模式后，提高了重點健康管理人群的管理效率和診療準確度，對患者采取更全面化、統一化的健康管理，為患者提供了方便。

5 “4CH8”健康管理模式的進一步應用與思考

通過目前的應用、探索與初步評價，筆者認為“4CH8”健康管理模式未來有望成為社區基本公共衛生服務的有效抓手，并以此模式為參考，不斷拓展“C”和“H”的范圍，最終實現基本醫療與基本公共衛生服務的無縫鏈接，在社區內可以形成一個“健康管理自我評估-體檢數據錄入與管理-定期隨訪-發現疾病-疾病管理與監測-定期干預-爭取回到健康人群”的良性循環。但筆者認為，“4CH8”模式仍有兩方面的問題需要研究：(1)需進一步建立對“4CH8”健康管理模式的績效評估。在初步評價中，僅僅從高血壓和糖尿病患者這兩個人群中采納了意見，而未從更深層次的方面考慮，即應從所有的納入管理人群、社區衛生服務中心的工作人員、“4CH8”整體的管理路徑效率和效果3方面進行更完整的績效評估，進而提出改進方案。(2)需將“4CH8”模式與現有政策緊密結合，作為新健康管理模式的起點。

表2 “4CH8”健康管理模式實施前后對慢性病患者的效果〔n(%)〕

注：患者依從性及滿意度根據“4CH8”健康管理基地創建前后問卷調查數據采集并進行分析和匯總得出?；颊吖芾砺始翱刂坡释ㄟ^健康管理信息化平臺，由全科醫生主導進行系統管理，公共衛生醫生進行二次信息審核，再經信息系統自動識別、分析而得出

總之，“4CH8”模式有利于國家對“六位一體”社區功能的要求。但還應當與全科醫生責任制、雙向轉診等制度有機結合，探索出創新的、社區可行的新的健康管理模式。

1 鮑勇.社區衛生服務中社區診斷與健康檔案管理工作的完善[J].中國全科醫學,2005,8(17):1461-1462.

2 鮑勇.社區健康管理“4CH8”模式理論與實踐研究(待續)[J].中華全科醫學,2013,11(8):1163-1164,1299.

3 彭慧.上海市慢性病自我管理實施效果及科技型發展研究[D].上海：復旦大學,2012.

4 曹務蓮.建立以婦幼保健機構為中心的社區衛生服務體系[J].中國婦幼保健,2004,19(16):22-23.

5 李瑾,徐燕,吳蕾.社區衛生服務中心孕婦心理狀況及相關因素[J].中國健康心理學雜志,2013,21(3):346-348.

6 徐志浩,曾艷紅,徐彩文.在社區開展兒童保健與預防接種健康教育的重要性[J].中國初級衛生保健,2011,25(6):49-50.