血清抗C1q抗體在評價系統性紅斑狼瘡活動性及狼瘡性腎炎病理分型中的臨床意義

崔嬋娟，柏明見，馮珍如，閆存玲，李志艷，牛 飛

狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是系統性紅斑狼瘡(SLE)最常見的并發癥，正確判斷SLE的活動性及早期LN的發生，對于指導臨床治療時機及提高患者生存率非常重要。臨床上常用SLE疾病活動指數(systemic lupus erythematosus disease index，SLEDAI)來評價SLE的活動性，但此評價系統較為繁瑣，主觀影響因素較多。腎臟穿刺活檢病理檢查是診斷LN病理分型的“金標準”[1]，但其創傷性較大，不易被患者接受。近年研究發現，抗C1q抗體在判斷SLE活動性及LN診斷方面具有重要價值[2-3]。故本研究通過檢測 SLE患者血清抗C1q抗體，探討抗C1q抗體在SLE活動性和 LN病理分型判斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年12月—2013年8月在北京大學第一醫院門診就診及住院的SLE患者120例(SLE組)，均符合1997年美國風濕病協會(ACR)修訂的SLE診斷標準[4]。其中男16例，女104例，男女比例為1∶6.5；年齡17～63歲，平均(36±13)歲；病程2個月～22年；59例患者住院期間行腎組織病理活檢確診為LN。另選同期來自本院門診及住院的其他自身免疫病患者100例(疾病對照組)，包括類風濕關節炎、原發性干燥綜合征、硬皮病、多發性肌炎及皮肌炎等患者。其中男14例，女86例，男女比例為1∶6.1；年齡22～68歲，平均(38±16)歲；病程5個月～30年。再選取2013年在本院體檢健康的本院工作人員120例(健康對照組)，其中男16例，女104例，男女比例為1∶6.5；年齡22～58歲，平均(37±12)歲。3組受檢者的性別構成、年齡間有均衡性。

在就診當天對SLE患者進行SLEDAI評分[5]，其中61例為活動期患者(SLEDAI>4，活動組)，59例為緩解期患者(SLEDAI為0～4，緩解組)。進一步將活動組患者分為3個亞組：輕度活動組(26例，SLEDAI為5～9)、中度活動組(13例，SLEDAI為10～14)及重度活動組(22例，SLEDAI≥15)。根據國際腎臟病學會/腎臟病理學會(ISN/RPS)[1]進行LN病理分型：Ⅰ型為輕微系膜性LN，Ⅱ型為系膜增殖性LN，Ⅲ型為局灶性LN，Ⅳ型為彌漫節段性或彌漫性球性LN，Ⅴ型為膜性LN，Ⅵ型為晚期硬化性LN。本組59例LN患者(LN組)中Ⅱ+Ⅲ型17例，Ⅳ型32例，Ⅴ型10例；余61例為非LN患者(非LN組)，尿蛋白定量<0.5 g/24 h，且未診斷任何腎臟疾病。

1.2 儀器和試劑 PHOMO酶標儀(鄭州安圖生物工程股份有限公司)，MDF-UT3V -80 ℃冰箱、MDF-U548D-C 4 ℃冰箱(日本SANYO公司)，Anti-C1q ORG 549試劑盒(德國Orgentec Diagnostika Gmbh公司) 等。

1.3 方法 抽取SLE組、疾病對照組、健康對照組受試者外周靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min分離血清，快速凍存于-80 ℃冰箱。采用ELISA法檢測抗C1q抗體。先將檢測標本用磷酸緩沖液(PBS)稀釋1∶100，分別吸取100 μl檢測標本(稀釋后)、標準液(6個不同值，無需稀釋)、質控品(無需稀釋)放入包被補體C1q 抗原的小孔板中，溫育(20～28 ℃)30 min后，洗滌除去未結合的成分(每次300 μl洗液，洗3遍)。再分別加入酶標液100 μl，室溫孵育15 min后，洗滌除去未結合的成分(每次300 μl洗液，洗3遍)。然后分別加入顯色底物100 μl，室溫下孵育15 min。最后每孔分別加入100 μl終止液，室溫下孵育5 min后，于酶標儀比色(450 nm/620 nm)。顏色的深淺與標本中抗C1q抗體水平呈正相關。以≥10 U/ml定為抗C1q抗體陽性。

將血清抗C1q抗體與SLE患者SLEDAI及其他實驗室指標進行相關性分析，并將血清抗C1q抗體與抗dsDNA抗體診斷LN的效能進行比較(以腎臟病理穿刺活檢結果作為金標準)。補體C3、C4及抗 dsDNA 抗體水平測定由醫院采用免疫比濁法和ELISA法測定。以上數據均由北京大學第一醫院檢驗科提供。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計檢驗。兩組或多組間抗C1q抗體陽性率比較采用四格表χ2檢驗或R×C聯表χ2檢驗；對LN不同病理類型患者血清抗C1q抗體陽性率兩兩比較時，由于Ⅴ型LN患者存在最小理論頻數4，故使用校正的χ2檢驗；Ⅱ+Ⅲ型與Ⅴ型LN患者進行抗C1q抗體陽性率比較時，總例數<40，故使用Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 健康對照組、疾病對照組、SLE組血清抗C1q抗體陽性率比較 健康對照組、疾病對照組、SLE組血清抗C1q抗體陽性率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中SLE組抗C1q抗體陽性率與健康對照組、疾病對照組比較，差異有統計學意義(P<0.017，見表1)。

表1 健康對照組、疾病對照組、SLE組血清抗C1q抗體陽性率比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of the positive rate of serum anti-C1q antibody in SLE group，disease control group and healthy control group

組別例數抗C1q抗體+ -健康對照組1206(5.0)*114(95.0)疾病對照組10012(12.0)△88(88.0)SLE組12043(35.8)77(64.2)χ2值42.142P值<0.001

注：與SLE組比較，*χ2=35.106，△χ2=16.524，均P<0.017

2.2 SLE患者各組血清抗C1q抗體陽性率及水平比較 SLE活動組患者血清抗C1q抗體陽性率高于緩解組〔49.2%(30/61)與22.0%(13/59)〕，差異有統計學意義(χ2=9.612，P=0.002)；且血清抗C1q抗體水平亦高于緩解組〔11.68(3.19，19.37)U/ml與3.76(1.93，8.28)U/ml〕，差異有統計學意義(Z=-3.454，P=0.001，見圖1)。

SLE輕、中、重度活動組患者抗C1q抗體陽性率比較〔46.3%(12/26)、53.8%(7/13)、50.0%(11/22)〕，差異無統計學意義(χ2=0.214，P>0.05)；抗C1q抗體水平分別為〔7.86(2.84，18.58)、(11.98±8.30)、13.83(4.71，21.96)U/ml〕，差異無統計學意義(χ2=1.597，P>0.05，見圖2)。

圖1 SLE緩解組與活動組患者血清抗C1q抗體水平比較

Figure1 Comparison of serum anti-C1q level between SLE active group and remission group

圖2 SLE輕、中、重度活動組患者血清抗C1q抗體比較

Figure2 Comparison of serum anti-C1q level in SLE different active groups

2.3 LN組與非LN組SLE患者血清抗C1q抗體陽性率比較 LN組SLE患者血清抗C1q抗體陽性率高于非LN組〔50.8%(30/59)與21.3%(13/61)〕，差異有統計學意義(χ2=11.379，P<0.05)。

2.4 LN組不同病理分型患者血清抗C1q抗體陽性率比較 LN組不同病理分型的患者血清抗C1q抗體陽性率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中Ⅳ型LN患者血清抗C1q抗體陽性率高于Ⅱ+Ⅲ型，差異有統計學意義(P<0.017，見表2)。

表2 LN組不同病理分型患者抗C1q抗體陽性率比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of the anti-C1q positive rate in patients with different pathological type in LN group

LN病理分型例數抗C1q抗體+ -Ⅱ+Ⅲ型174(23.5)13(76.5)Ⅳ型3222(68.8)*10(31.2)Ⅴ型104(40.0) 6(60.0) χ2值9.651P值<0.05

注：與Ⅱ+Ⅲ型比較，*P=0.003(χ2=9.115)

2.5 血清抗C1q抗體及抗dsDNA抗體對LN診斷價值比較 血清抗C1q抗體診斷LN的敏感度低于抗dsDNA抗體，但其特異度卻高于抗dsDNA抗體；抗C1q抗體與抗dsDNA抗體聯合檢測診斷LN的特異度提高至88.52%，95%CI(77.17%，94.88%，見表3)。

表3 抗C1q抗體、抗dsDNA抗體及二者聯合檢測對診斷LN的效能比較〔%(95%CI)〕

Table3 Comparison of diagnostic efficacies of anti-C1q，anti-dsDNA and the combination of the two for LN

敏感度特異度抗C1q抗體50.85(37.64,63.95)78.69(65.98,87.74)抗dsDNA抗體69.49(55.98,80.46)57.38(44.10,69.73)抗C1q抗體or抗dsDNA抗體84.75(72.51,92.37)44.26(31.76,57.49)抗C1q抗體and抗dsDNA抗體33.90(22.41,47.49)88.52(77.17,94.88)

2.6 血清抗C1q抗體與SLE患者SLEDAI及其他實驗室指標的相關性 Spearman相關分析顯示，抗C1q抗體與SLEDAI、抗dsDNA抗體水平呈正相關(r值分別為0.293和0.305，均P<0.01)，與補體C3、C4呈負相關(r值分別為-0.290和-0.283，均P<0.01)。

3 討論

C1q是補體 C1第一組分的第一個反應亞基，正常生理情況下C1q與免疫復合物結合，啟動補體活化的經典途徑。當血清中抗C1q抗體水平較高時，抗C1q抗體與C1q的膠原樣區結合，影響C1q的生理功能[6]，使免疫復合物及凋亡小體清除障礙，抗原暴露，刺激機體免疫系統產生更多抗體，是導致疾病活動的因素[7]。SLE治療的關鍵在于控制疾病活動、維持病情緩解，強調早期診斷和早期治療，以避免或延緩不可逆的組織器官病理損害。但SLEDAI評價系統較為繁瑣，主觀影響因素較多；腎臟穿刺活檢病理檢查是診斷LN病理分型的“金標準”[1]，但其創傷性較大，不易被患者接受。近些年來，越來越多的文獻報道了抗C1q抗體在判斷SLE活動性及LN方面的應用價值[8]。例如有文獻報道，30%～48%的SLE患者可檢測到血清抗C1q抗體，健康人中僅3%～5%可檢測到抗C1q抗體[9-10]。本研究通過對SLE患者、其他自身免疫病患者及健康者進行血清抗C1q抗體檢測，發現SLE患者血清抗C1q抗體陽性率顯著高于后兩者，與Moura等[11]對81例SLE患者進行血清抗C1q抗體檢測，發現32例抗C1q抗體陽性(39.5%)的結果相似。

本研究進一步將SLE患者分為緩解組與活動組，發現SLE活動期患者抗C1q抗體陽性率高于緩解期患者。根據SLEDAI進一步將SLE活動期患者分為輕、中、重度活動期患者，發現各活動期患者血清抗C1q抗體陽性率及水平間均無差異。這可能與抗C1q抗體參與SLE活動期炎性反應，但并非主導其活動期炎癥的主要因素有關，所以臨床上用于活動性評價的SLEDAI是有必要的。此外，還可能與本研究樣本例數較少有關，可通過擴大樣本例數進一步證實。此外，血清抗C1q抗體水平與抗dsDNA抗體水平呈正相關，后者是反映SLE活動性的一個指標；血清C1q抗體水平還與補體C3、C4呈負相關，后兩者降低亦是反映SLE活動性的指標。補體C1q及補體C3、C4均為補體激活途徑中的成分，目前已知SLE患者循環免疫復合物增多，補體途徑被激活，補體C3、C4水平是下降的，由此考慮血清補體C1q水平可能也是下降的(但本研究中未測血清補體C1q)。但是SLE患者免疫復合物清除障礙，導致結合了C1q的免疫復合物在體內沉積，C1q抗原長期較多的暴露，導致抗C1q抗體的產生，因此抗C1q抗體與補體C1q及補體C3、C4呈負相關，本研究結果與Abdel Kader等[12]研究結果也是相似的。

近年來，越來越多的研究指出抗C1q抗體可用來預測SLE腎臟早期損傷[13]，但抗C1q抗體如何誘導LN發生的機制尚不清楚。有動物實驗研究指出，抗C1q抗體是腎小球C1q結合免疫復合物導致腎臟損害機制的前體[14]。LN的發病可能與循環免疫復合物的沉積有關，抗C1q抗體與腎小球內已沉積結合C1q的免疫復合物結合造成腎臟損害，抗C1q抗體放大了致病性補體活化效應[2]。本研究對LN與非LN患者血清抗C1q抗體進行檢測，發現前者血清抗C1q抗體陽性率(50.8%)高于后者(21.3%)，與Fang等[15]研究結果(56%)相似，但低于Trendelenburg等[8]研究結果(97%)。考慮這可能與研究人群種族差異有關，本研究與Fang等[15]研究均對中國人群進行檢測，而Trendelenburg等[8]對歐洲人群進行檢測；此外，還可能與研究樣本例數有關。Meyer等[16]對抗C1q抗體陽性的15例SLE患者進行追蹤，發現患者均發展為LN。故本研究對抗C1q抗體陽性非LN患者仍需進一步追蹤，以了解抗C1q抗體陽性SLE患者發展為LN的過程。

Charles等[17]研究表明，在鼠模型中，抗 dsDNA 抗體能夠誘導腎小球免疫復合物的沉積并導致腎炎的發生，抗dsDNA抗體與LN有關，是LN獨立的危險因素。本研究將抗C1q抗體與抗dsDNA抗體診斷LN的效能進行比較，發現抗C1q抗體診斷LN的敏感度低于抗dsDNA抗體，但特異度高于抗 dsDNA抗體，二者聯合檢測診斷LN的特異度為88.52%，與Mok等[18]研究結果相似。但本研究顯示抗C1q抗體診斷LN的敏感度與特異度均低于Meyer等[16]研究結果(敏感度：50.85%與100%，特異度：78.69%與100%)。考慮這可能與研究人群種族差異及研究病例的LN病理分型差異有關。Meyer等[16]研究的人群為歐洲人，主要是Ⅳ、Ⅴ型LN患者，并且對抗C1q抗體陽性SLE患者進行追蹤，了解抗C1q抗體是否參與LN發展；本研究人群為中國人，LN患者病理分型包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，本研究有待對抗C1q抗體陽性非LN的SLE患者進一步追蹤證實。

有研究發現，從SLE患者體內提取純化的抗C1q抗體注射入小鼠體內，抗C1q抗體會沉積在小鼠腎小球中，引起增殖性腎小球腎炎[19]，因而抗C1q抗體在 SLE，尤其是LN中的作用及意義備受關注。本研究根據腎臟病理分型，將LN分為Ⅱ+Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型3組分別進行血清抗C1q抗體檢測，結果顯示Ⅳ型LN抗C1q抗體陽性率高于Ⅱ+Ⅲ型；雖然Ⅳ型與Ⅴ型間無差異，但單純從數據上看，Ⅳ型抗C1q抗體陽性率高于Ⅴ型(68.8%與40.0%)。Fang等[15]研究結果表明，抗C1q抗體水平在彌漫增殖型腎病(Ⅳ型)患者較非彌漫增殖型腎病患者(Ⅱ+Ⅲ型、Ⅴ型)中更高。本研究需擴大樣本例數進一步證實。

綜上所述，血清抗C1q抗體能有效指導臨床進行SLE活動性判斷，但對于活動期患者活動性分級的判斷價值有限。此外，血清抗C1q抗體能有效指導LN病理分型判斷，尤其是彌漫增殖型LN(Ⅳ型)；血清抗C1q抗體診斷LN的特異度高于抗dsDNA抗體，二者聯合檢測可進一步提高診斷特異度。

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