氣腫性腎盂腎炎一例報道并文獻復習

付冬輝，焦海鑫，王 俠

氣腫性腎盂腎炎(emphysematous pyelonephritis，EPN)是一種由尿路產氣病原菌引起的累及腎實質及腎周圍組織的嚴重急性壞死性感染，以腎實質壞死、積氣累及集合系統和腎周為主要臨床特征。1898 年報道了第1例EPN患者[1]，1962年此病被正式命名[2]。EPN臨床少見，早期缺乏特異性癥狀，單純抗生素治療后病死率高達40%[3]。本文報道1例我院收治的合并糖尿病的EPN患者的診治過程，并結合相關文獻進行分析。

1 病例簡介

患者，女，64歲，主因“發熱、腹瀉伴右上腹痛5 d，發現右腎占位性病變1 d”入院。患者入院5 d前因寒顫、發熱、腹瀉于當地醫院按急性腸炎靜脈滴注抗生素治療，仍發熱，并出現右上腹痛。遂行腹部CT檢查發現右腎積氣積液等占位性病變，為求進一步診治遂來我院。患者既往有糖尿病史3年，自行口服降糖藥，未監測血糖。入院查體：體溫36.2 ℃，血壓123/60 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)；右側腎區叩擊痛，右上腹壓痛。急查血糖19.96 mmol/L，尿常規：尿糖(+++)，尿白細胞11.1/HP；血常規：白細胞計數9.3×109/L，中性粒細胞分數0.844，血紅蛋白107 g/L；糖化血紅蛋白10.7%；肌酐153.4 μmol/L，尿素氮10.89 mmol/L；清蛋白26.4 g/L。尿細菌培養：酵母樣菌生長。泌尿系統B超檢查示：右腎13.2 cm×6.5 cm，右腎上極見7.7 cm×4.7 cm包塊，邊界模糊，內呈低回聲伴氣體樣強回聲，右腎集合系統未見分離。結合B超檢查診斷為氣腫性腎盂腎炎，給予積極控制血糖，靜脈滴注甲硝唑+碳青霉烯類+氟康唑抗感染治療、補充清蛋白等；同時于膀胱鏡下留置右側雙J管引流，見較多膿性液體流出，留置尿管，行膀胱持續沖洗，膀胱沖洗液渾濁。完善腎臟增強CT檢查示：右腎腫脹，右腎實質中上極及其周圍多發積氣積液。初步診斷：氣腫性腎盂腎炎，糖尿病。經上述治療后，患者血糖控制良好，體溫平穩，右上腹及右腰部疼痛消失；再次留置尿細菌培養未見細菌生長。復查雙腎CT平掃并與上次腎臟增強 CT檢查進行對比：右腎實質及其周圍積氣積液范圍較前減小(見圖1)。復查腎功能：肌酐106.2 μmol/L。

2 討論

EPN是一種以腎實質壞死、積氣為主要特征的危及生命的暴發性感染性疾病。EPN臨床表現與上尿路感染相似，缺乏特異性，多表現為發熱、腰痛、膿尿、腎功能異常等。早期診斷和治療對于患者病情的恢復與預后非常重要。

EPN的發病機制由多種因素參與，多合并糖尿病，且女性多見，考慮與女性存在泌尿系易感因素有關。EPN病原菌以大腸桿菌為主，其次為肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌、產氣桿菌、混合菌感染等。本例患者尿培養回報酵母樣菌生長。

注：A治療前腎臟增強CT示腎上極實質內見多發氣體及液體影，內見氣液平，周圍脂肪間隙散在少量氣體及液體影；增強后右腎強化不均、局部呈弱強化、液性區未見強化；B治療后CT復查示腎實質及其周圍積氣積液范圍較前減小

圖1 氣腫性腎盂腎炎治療前后CT圖像

Figure1 CT images before and after treatment in NPE patient

Somani等[4]回顧性收集分析了210例EPN患者，其中男43例，女167例，男女比為1∶4；年齡24～83歲，平均57歲；左腎病變91例，右腎病變66例，雙側病變53例；約96%的EPN患者合并糖尿病，約29%存在尿路梗阻，約77%出現腎功能異常；大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌為最常見病原菌。EPN的發病機制目前認為是由于組織中高葡萄糖水平為病原菌提供了代謝產物，糖酵解產生乳酸和二氧化碳，腎實質感染壞死、積氣，出現膿氣腔；進一步發展可出現腎破潰，腎周組織積膿、積氣，嚴重者出現急性腎衰竭、敗血癥、感染性休克等。EPN的診斷主要依據腎實質或腎周存在積氣，CT檢查對EPN的診斷價值最高，準確率可達100%；超聲和腹部X線檢查的準確率分別為69%和65%。另外，CT對于腎實質的破壞程度、腎內外積氣、積膿的范圍、有無泌尿系梗阻及治療效果的評價等均有很好的診斷價值。

Huang等[3]根據CT表現將EPN分為4級：I級為氣體局限于集合系統(氣性腎盂炎)；Ⅱ級為氣體局限于腎實質內，沒有擴展到腎外區域；ⅢA級為氣體或膿腫累及腎周間隙(即腎纖維囊和腎筋膜之間)，ⅢB級為氣體或膿腫累及腎旁間隙(即腎筋膜之外的區域和鄰近組織)；Ⅳ級為雙腎EPN或孤立腎EPN。Huang等[3]指出，EPN的危險因素包括急性腎衰竭、血小板計數<120×109/L、收縮壓<90 mm Hg和意識模糊；對于治療效果不佳或ⅢA級、ⅢB級和Ⅳ級的EPN患者，若出現2個或更多的危險因素將導致病死率增加。Ubee等[5]經過薈萃分析同樣發現，出現收縮壓<90 mm Hg、肌酐升高、血小板減少、雙側EPN、意識障礙等危險因素將導致病死率增高；而血糖控制不佳作為危險因素并不增加病死率，腎結石、尿路感染史、年齡(>50歲)、女性及酗酒亦不增加病死率。

EPN需行內外科聯合治療，單純的內科治療往往病死率很高。內科治療包括補液、抗生素治療、控制血糖、維持酸堿平衡及營養支持等，抗生素的選擇在細菌培養及藥敏結果回報之前建議使用廣譜抗生素如碳青霉烯類；外科治療包括緊急行腎切除術、手術切開引流、輸尿管鏡碎石術、經皮穿刺置管引流術或內置雙J管引流術等。Shokeir等[6]回顧性分析了20例EPN患者緊急行腎切除術的治療效果，結果顯示生存率達80%。對EPN合并糖尿病患者行腎切除術后將增加患者后期出現腎衰竭的風險，近來經皮穿刺引流術因其充分引流及微創性越來越受重視。Chen等[7]回顧性分析了25例EPN患者，在經過補液、血糖控制和抗生素治療后均行經皮腎穿刺置管引流術，其中2例患者死亡，3例于3周后接受腎切除術；經過平均5年的隨訪，除死亡患者外無一例復發或出現并發癥。Somani等[4]薈萃分析指出，經皮腎穿刺置管引流術聯合內科治療效果最好，病死率約13.5%；隨后行腎切除患者病死率為6.6%，預后明顯好于單純內科治療(病死率50.0%)或單純緊急行腎切除(病死率25.0%)。Huang等[3]分析報告了48例EPN患者的臨床資料，其中46例合并糖尿病，這46例中有10例存在相應的尿路梗阻，另外2例合并嚴重的腎積水；單獨使用抗生素治療的病死率為40%(2/5)；經皮置管引流術聯合抗生素治療的成功率為66%(27/41)。Huang等[3]和Ubee等[5]認為I級或Ⅱ級EPN患者行經皮腎穿刺引流或置管解除梗阻引流聯合抗生素治療效果較好；對于Ⅲ級或Ⅳ級EPN，若患者情況良好(沒有或僅有 1 個危險因素；危險因素包括血小板減少、急性腎衰竭、意識障礙、休克)建議行經皮穿刺引流術聯合抗生素治療。這樣不僅有較高的治療成功率，而且可保留患腎功能。緊急行患腎切除術能有效去除感染灶，對于存在2個及以上危險因素的Ⅲ級EPN應考慮行腎切除術；對于Ⅳ級EPN首選雙側經皮穿刺引流術，必要時再行腎切除術。Lu等[8]對一組32例EPN患者的臨床資料進行分析，得出低蛋白血癥、休克、菌血癥、需要血液透析和多重細菌感染是增加EPN患者病死率的危險因素，尤其是出現休克和多重細菌感染；單純抗生素治療組和需要泌尿外科干預治療組(包括經皮穿刺引流，輸尿管鏡碎石和腎切除)的病死率間無明顯差異。同時建議對進展型EPN行經皮穿刺引流術或腎切除術。對于本例患者，患者既往存在糖尿病病史，以發熱、腹瀉為首發癥狀，滿足“急性腸炎”的診斷。給予常規抗感染治療后癥狀無明顯改善，持續發熱，并在出現右上腹痛后才行腹部平掃CT檢查發現右腎積氣積液性病變。患者入院后生化檢查示血糖明顯增高，尿糖陽性，腎功能不全；結合泌尿系B超、腎臟增強CT檢查結果診斷為氣腫性腎盂腎炎ⅢA級，糖尿病。本例患者在積極抗感染、控制血糖及補液等治療基礎上給予留置右側輸尿管雙J管充分引流膿性液體及氣體后患者狀態明顯好轉，癥狀消失，體溫平穩。

總之，EPN作為一種外科急癥，早期診斷和治療尤為重要。尤其是糖尿病患者出現發熱、腰部疼痛、泌尿系感染等癥狀時應懷疑存在EPN。腹部CT是診斷和隨訪的首選影像學檢查方法。一旦確診，應早期使用抗生素治療，同時積極控制血糖、維持循環穩定、營養支持和治療原發病如泌尿系梗阻等。若患者病情改善不佳,持續發熱或腎衰竭加重等應行經皮穿刺引流術或內置雙J管引流術，必要時行腎切除術。

1 Kelly HA,MacCallum WG.Pneumaturia [J].JAMA,1998,31:375.

2 Schultz EH,Klorfein EH.Emphysematous pyelonephritis [J].J Urol,1962,87(9):762.

3 Huang JJ,Tseng CC.Emphysematous pyelonephritis:clinicoradiological classification,management,prognosis and pathogenesis[J].Arch Intern Med,2000,160(6):797-805.

4 Somani BK,Nabi G,Thorpe P,et al.Is percutaneous drainage the new gold standard in the management of emphysematous pyelonephritis?Evidence from a systematic review[J].J Urol,2008,179(5):1844.

5 Ubee SS,McGlynn L,Fordham M.Emphysematous pyelonephritis[J].BJU Int,2011,107(9):1474-1478.

6 Shokeir AA,El-Azab M,Mohsen T,et al.Emphysematous pyelonephritis:a 15-year experience with 20 cases [J].Urology,1997,49(3):343.

7 Chen MT,Huang CN,Chou YH,et al.Percutaneous drainage in the treatment of emphysematous pyelonephritis:a 10-year experience [J].J Urol,1997,157(5):1569-1573.

8 Lu YC,Chiang BJ,Pong YH,et al.Emphysematous pyelonephritis:clinical characteristics and prognostic factors [J].Int J Urol,2013，21(3)：277-282.