冠狀血管造影術前血漿氨基末端腦鈉肽前體水平與造影劑腎病發生的相關性研究

李明珠，張金盈，沈德良

冠心病是心血管疾病中的常見病和多發病，近年來，隨著生活水平的提高、生活節奏的加快，冠心病的發生率逐年增加[1]，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)成為冠心病診療中不可或缺的一部分，其中對比劑的使用必不可少，隨著手術數量逐年遞增，與之相關的并發癥的出現不可避免，其中，造影劑腎病(CIN)備受關注[2]。CIN是指血清肌酐(Scr)水平在應用碘造影劑后48～72 h內升高并在隨后的5 d內達峰值，Scr絕對值升高0.5～1.0 mg/dl(44.2～88.4 μmol/L)，或者比基礎值升高25%～50%[3]。CIN已成為繼腎灌注不足和腎毒性藥物后醫院獲得性急性腎衰竭的第3位原因[4]。目前臨床已存在多種CIN檢測及預防方法，但是尚缺乏有效的預測指標。

腦鈉肽(BNP)是心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，主要在心室表達,是對容量評估的敏感性指標，主要參與維持血容量及血壓平衡，由腎代謝排出[5-6]，氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)作為BNP的裂解產物具有t1/2長、分子穩定等優點[7-8]。2012年Patel等[9]進行了一項大規模多中心臨床研究發現BNP與心臟外科術后腎功能損傷存在很大聯系，雖然報道已證實BNP與腎功能損害的相關性[9-13]，但至今關于NT-proBNP與CIN的相關性研究較少，本研究通過收集大量的臨床資料進行整理分析，旨在探討NT-proBNP與CIN的相關性及其預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集鄭州大學第一附屬醫院2012年8月—2013年1月心血管內科就診并行冠狀血管造影術(CAG)的患者250例(包括行PCI治療患者)，造影劑均使用非離子型低滲碘對比劑(碘普羅胺)，排除碘過敏、惡性腫瘤、急慢性感染、急性心肌梗死、急性腎衰竭、肝硬化和近10 d接受過造影劑檢查的患者,均禁用腎毒性藥物。其中男134例,女116例；年齡42～75歲,平均(56.7±9.3)歲。患者均以“冠心病”為初步診斷入院，均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院即行心臟彩超評估心功能，并于造影前12 h內檢測NT-proBNP、Scr、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)水平，造影后第1、2、3、4、5 天分別檢測Scr、BUN、UA水平，根據簡化的腎臟病飲食調整研究公式(MDRD公式)推算腎小球濾過率(eGFR)，即eGFR〔ml·min-1·(1.73 m2)-1〕=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203× 0.742(女性)。根據患者造影后48 h內是否發生CIN,分為CIN組36例和非CIN組214例。

1.3 CAG 采用常規利多卡因局麻，首選經橈動脈穿刺，次選經股動脈穿刺，全身肝素化后導絲引導下送動脈鞘管至冠狀竇口，造影劑采用碘海醇(歐蘇350)×100 ml規格，常規CAG(包括PCI)后局部加壓包扎，經股動脈穿刺局部制動6 h。

1.4 相關指標檢測方法 抽取空腹狀態下肘靜脈血3 ml，NT-proBNP檢測采用德國Roche Cobas h232電化學發光檢測試劑盒；BUN、Scr、UA的檢測采用德國Roche MODULE P800全自動生化分析儀。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 CIN組與非CIN組患者性別構成、年齡、高血壓及高脂血癥發生率、平均動脈壓(MAP)、心臟射血分數(EF)、術前12 h輸液量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。CIN組術后48 h輸液量、造影劑用量及糖尿病、PCI、冠狀動脈狹窄>50%發生率較非CIN組升高，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組造影前后相關指標比較 兩組患者造影前Scr、BUN、UA、eGFR及造影后BUN、UA水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者造影前NT-proBNP 及造影后Scr、eGFR比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 CIN組和非CIN組患者造影前NT-proBNP水平與相關指標的相關性分析 CIN組造影前NT-proBNP水平與造影后Scr水平及Scr升高幅度(造影后Scr-造影前Scr)均呈正相關(r=0.528，P=0.001；r=0.786，P<0.05)，與造影后eGFR呈負相關(r=-0.368，P=0.027)；非CIN組造影前NT-proBNP水平與造影后Scr水平呈正相關(r=0.307，P<0.05)，與造影前、后eGFR呈負相關(r=-0.138，P=0.044；r=-0.203，P=0.003)，而與Scr升高幅度則無相關性(見表3)。

2.4 NT-proBNP預測CIN的敏感度及特異度分析 以造影前NT-proBNP>150 ng/L預測CIN發生率其敏感度為86.1%，特異度為59.3%，陽性預測值為26.3%，陰性預測值為96.2%；以造影前NT-proBNP>400 ng/L預測CIN發生率其敏感度為47.2%，特異度為68.7%，陽性預測值為20.2%，陰性預測值為88.6%。

3 討論

隨著PCI技術的日臻成熟，造影劑的使用已成為實驗室檢查常規手段，隨著造影劑使用的增多，其并發癥開始備受關注，其中CIN尤為重要，CIN已成為急性腎衰竭第3位致病因素，在藥物所致急性腎衰竭中僅次于抗生素[4，14]，其可增加敗血癥、出血、呼吸衰竭等嚴重并發癥的發生率，并可增加病死率[15]。研究還發現行PCI患者2年內病死率達到4.16%，而其中3.9%的患者未發生急性腎衰竭，11.3%發生急性腎衰竭(P=0.000 4)，而急性腎衰竭是否能作為PCI后病死率的獨立影響因素尚無法確定[11]。

表1 CIN組與非CIN組一般資料比較

注：*為χ2值；余檢驗統計量值為t值，MAP=平均動脈壓，EF=心臟射血分數，PCI=經皮冠狀動脈介入治療

表2 兩組患者造影前后相關指標的比較

注：*為Z值；NT-proBNP=氨基末端腦鈉肽前體，Scr=血清肌酐，BUN=尿素氮，UA=尿酸，eGFR=腎小球濾過率

表3 CIN組和非CIN組患者造影前NT-proBNP水平與相關指標的相關性分析

NT-proBNP是BNP裂解形成的無活性產物，作為容量敏感性激素具有拮抗腎素血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)、抵制后葉加壓素及交感神經的保鈉保水、升高血壓作用，研究者發現NT-proBNP的腎臟清除率與BNP沒有差異，NT-proBNP在下肢的清除率比BNP低，提示BNP在外周存在主動降解，這也部分解釋了在患者正常血漿中NT-proBNP水平較高的原因[7]，由于NT-proBNP具有t1/2長、性質穩定等優點，目前臨床多用來作為評價慢性心功能不全的敏感性標志物。2003年McCullough等[16]證實腎功能不全的嚴重程度與BNP水平存在相關性，無論是充血性心力衰竭(CHF)患者還是非CHF患者，隨著eGFR下降，BNP值相應升高，二者呈負相關，尤其對于eGFR﹤60 ml/min，這一影響更為明顯。2008年李國剛等[17]發現慢性腎臟病(CKD)患者血漿BNP水平隨著腎功能的減退逐漸增高，從而證實了BNP對CKD患者高血容量負荷及心功能不全的診斷價值。BNP作為敏感和特異性預測因子，對于終末期腎衰竭患者心血管事件的發生具有積極的預測價值[12]。而心血管疾病的治療及其危險因素既能改善腎功能并延緩腎功能不全的進展，也能加重腎功能不全[18]，NT-proBNP除了能作為確定終末期腎病的影響因素外，還能評價并預測其發生的危險性[13]，由此可見NT-proBNP與腎功能不全在診斷、治療及預后上都存在一定相關性。

本研究結果是基于臨床大樣本觀察分析所得，結果顯示，CIN組造影前NT-proBNP水平與造影后Scr升高幅度呈正相關，與造影后eGFR呈負相關。若以造影前NT-proBNP﹥150 ng/L預測CIN發生率其敏感度為86.1%，特異度為59.3%，陽性預測值為26.3%，陰性預測值為96.2%；若以造影前NT-proBNP﹥400 ng/L預測CIN發生率其敏感度為47.2%，特異度為68.7%，陽性預測值為20.2%，陰性預測值為88.6%。目前國內外文獻報道多為基于CAG后CIN發生的敏感性因素研究[19-20]，而本研究發現造影術前NT-proBNP水平與術后CIN發生有一定相關性，對于臨床及早評估CIN風險有積極意義。

由于本研究為單中心,樣本數相對較少,數據可能存在局限性，同時對于NT-proBNP的不同取值范圍在腎功能不全程度方面的敏感度及特異度尚有待進一步證實。

綜上所述，CAG前NT-proBNP水平對術后CIN發生有一定預測價值，NT-proBNP水平與CAG后CIN患者Scr升高程度存在一定相關性。

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