前列地爾對糖尿病下肢血管病變患者血清可溶性細胞間黏附分子1和氧化低密度脂蛋白的影響

劉 霞，呂肖鋒，高曉曉，張星光，武晉曉，趙 晶

糖尿病下肢血管病變(lower extremity arterial disease,LEAD)是糖尿病大血管并發癥之一，嚴重者可導致截肢甚至死亡，其基本病理變化是動脈粥樣硬化。目前研究認為，2型糖尿病是一種慢性低水平炎癥性疾病。近來研究也發現認為可溶性細胞間黏附分子1(sICAM-1)可導致白細胞在血管內膜下聚集，進而產生一系列炎癥反應，在糖尿病大血管病變的發生發展中起到至關重要的作用[1]。氧化低密度脂蛋白(Ox-LDL)可引起血管內皮細胞凋亡增加，從而影響內皮結構完整性和功能，在動脈粥樣硬化的發生發展過程中起著極為重要的作用[2-4]。前列地爾是一種前列環素(PGI2)類似物，具有抑制血小板聚集、平滑肌細胞增殖和血管收縮的藥理作用。本研究通過觀察LEAD患者使用前列地爾脂質乳注射液治療前后血清sICAM-1、Ox-LDL水平及臨床癥狀評分、踝肱比值(ABI)的變化，評估靜脈注射前列地爾脂質乳注射液對LEAD的療效，探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1 入選標準和排除標準 入選標準：(1)年齡40～76歲，性別不限；(2)糖尿病診斷標準符合1999年世界衛生組織(WHO)診斷標準；(3)ABI<0.9；(4)下肢血管超聲證實有下肢血管病變，判斷標準：①內膜增厚>1 mm；②單發、多發或彌漫性斑塊；③管腔狹窄>30%，符合其中一項即可判斷。排除肝腎功能明顯異常、心臟功能衰竭、嚴重腦神經系統異常、嚴重糖尿病腎病、惡性腫瘤、感染、過敏、自身免疫系統疾病、青光眼及有出血傾向的患者。治療期間不使用任何相同種類的其他改善微循環的藥物及任何其他可能影響療效評價的藥物。

1.2 臨床資料 選取2011年9月—2012年2月北京軍區總醫院內分泌科收治的LEAD患者80例為研究對象，其中男41例，女39例；年齡45～76歲。采用隨機數字表法將患者隨機分為兩組，對照組40例和治療組40例，兩組間性別、年齡、體質指數(BMI)、糖尿病病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.3 治療方法 對照組行常規降糖、降壓、降脂治療；治療組在常規治療基礎上加用前列地爾脂質乳劑注射液(商品名:凱彤，吉林省育華藥業有限責任公司生產，遼寧諾康醫藥有限公司提供)10 μg，溶解在10 ml 0.9%氯化鈉溶液中靜脈推注或直接入輸液器小壺滴注，1次/d，療程14 d。

1.4 指標檢測 分別在治療前和治療后禁食8 h以上，次日清晨取肘靜脈血3～4 ml，室溫放置1～2 h后1 000×g離心10 min，吸出分離的血清，置于-80 ℃冰箱內保存，用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測sICAM-1和Ox-LDL(sICAM-1試劑盒為美國Cell Sciences公司生產；Ox-LDL試劑盒為Enzo Life Sciences公司生產)，所有檢測方法嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.5 臨床癥狀評分 (1)間歇性跛行按70～80 m/min速度行走的最大距離：≥400 m為0分；300～399 m為1分；200～299 m為2分；100～199 m為3分；<100 m或無法行走為4分。(2)疼痛：無疼痛為0分；運動后疼痛為1分；偶有靜息痛為2分；夜間靜息痛或經常性靜息痛為3分；持續靜息痛為4分。(3)麻木感：無麻木為0分；偶有麻木為1分；經常麻木為2分；經常麻木，并有其他異常感覺為3分；持續麻木難忍為4分。(4)冷感：無冷感為0分；患者偶述受累肢體發涼、怕冷的感覺為1分；受累肢體經常有發涼、怕冷的感覺為2分；受累肢體有明顯的冷、涼感覺，需要采用局部保溫措施，癥狀能得到一定程度的緩解為3分；受累肢體有明顯的冷、涼感覺，需要采用局部保溫措施，癥狀也無明顯改善為4分。所有患者以上述4項總分作為臨床癥狀評分，評分越高，表明患者病變越重。

1.6 ABI檢測 患者脫掉鞋襪，平臥休息5～10 min，室內保持安靜明亮，室溫21～22 ℃，分別置12 cm袖帶于雙上臂，置多普勒探頭于上臂肱動脈處獲取信號，測得雙側上臂壓；再置相同袖帶于踝部，用多普勒探頭于足背動脈處分別獲取信號，測得踝壓。踝壓比上臂壓即為ABI，再取左右兩側ABI中較低者為該患者的ABI。

2 結果

2.1 兩組治療前后sICAM-1、Ox-LDL、臨床癥狀評分及ABI的變化比較 治療前兩組sICAM-1、Ox-LDL、臨床癥狀評分及ABI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，治療組較對照組sICAM-1、Ox-LDL、臨床癥狀評分降低，ABI升高，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 不良反應 使用前列地爾可引起頭暈、頭疼，注射部位血管炎。本研究中無死亡及嚴重心血管事件出現，未發生出血傾向，未發生注射部位血管炎。對照組有1例患者出現輕微頭暈，減慢輸液速度后癥狀消失。

表1 治療前兩組患者一般資料比較

Table 1 Comparison of general information between treatment group and control group

組別例數男/女年齡(歲)BMI(kg/m2)糖尿病病程(年)HbA1c(%)對照組4019/2161.4±6.325.06±3.075.2±3.97.73±1.12治療組4022/1862.6±8.926.05±3.424.9±3.77.64±1.23χ2(t)值2.10*-0.56-1.910.340.57P值0.85 0.58 0.060.730.56

注：*為χ2值；BMI=體質指數，HbA1c=糖化血紅蛋白

表2 兩組治療前后sICAM-1、Ox-LDL、臨床癥狀評分及ABI的變化比較

注：sICAM-1=可溶性細胞間黏附分子1，Ox-LDL=氧化低密度脂蛋白，ABI=踝肱比值

3 討論

LEAD是引起糖尿病足的主要原因，患肢可出現發冷、麻木、疼痛、間歇性跛行和趾或足發生潰瘍等臨床表現，嚴重影響患者生活和工作，早期發現、預防及治療具有重要意義。LEAD與其他動脈粥樣硬化相似，是一種由多因素引起的慢性動脈疾病，其特點是病變從動脈內膜開始，繼而出現脂質和復合糖類積聚、出血和血栓形成、纖維組織增生和鈣質沉著以及動脈中層的逐步退變和鈣化。動脈硬化病理機制復雜，尚未完全明了，在目前關于動脈粥樣硬化的發病理論中，慢性炎癥及氧化應激在其發生發展中所起的作用已得到公認。

細胞間黏附分子1(ICAM-1)是參與細胞與細胞之間和細胞與細胞外基質之間相互作用的單鏈跨膜糖蛋白，屬于黏附分子中免疫球蛋白超家族的一員，是內皮細胞功能的重要標志物，可作為內皮功能障礙的標志物[5]。多種細胞能表達ICAM-1，如血管內皮細胞、上皮細胞、白細胞等，以血管內皮細胞表達最強。有研究表明ICAM-1水平與下肢動脈硬化閉塞癥的進展呈正相關，其表達的升高還可增加下肢動脈硬化閉塞癥、心肌梗死病死率[6]。ICAM-1參與白細胞-白細胞、白細胞-內皮細胞、白細胞-上皮細胞間的相互作用、跨內皮遷移[7]。最新材料提示，ICAM-1還介導淋巴細胞聚集在損害部位，共同促進慢性炎癥過程，激活的炎性白細胞可進一步促進內皮損傷、血管功能障礙、黏附并浸潤到粥樣硬化斑塊局部，導致斑塊破裂[8]，以致激活體內血小板和凝血系統，誘發血栓形成[9]。sICAM-1是表達于細胞表面的ICAM-1經蛋白酶裂解脫落后進入血液而形成的，sICAM-1的表達量與細胞表面ICAM-1的分子數量呈正相關，測定sICAM-1的表達量可間接反映內皮細胞抗原遞呈細胞表面ICAM-1的表達量。其升高程度反映細胞上ICAM-1的表達情況，可作為炎癥反應的標志[10]。Pradhan等[6]提出，在健康人群中，升高的sICAM-1水平對其未來發生外周血管疾病有預見性，可見sICAM-1在LEAD中起著十分重要的作用。其機制可能是sICAM-1介導了炎性細胞與內皮細胞黏附，使炎性細胞黏附于內皮細胞上，導致內皮細胞損傷，細胞外基質堆積，血管通透性增加，內皮細胞損傷引起血小板功能異常，加強血小板的黏附和聚集而產生動脈粥樣硬化[11]。本研究結果顯示治療后治療組sICAM-1、臨床癥狀評分均較對照組下降，提示前列地爾脂質乳注射液可抗血小板聚集，改善血管內皮功能，減輕體內炎癥反應，從而減輕患者癥狀。

近年來研究表明，糖尿病患者體內氧化應激水平可能有不同程度的增強[12]，應激狀態下線粒體產生大量的超氧陰離子,糖基化的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)在超氧陰離子的作用下被氧化修飾成Ox-LDL。已有的研究表明，Ox-LDL在動脈粥樣硬化病變的發生發展中起重要作用[13-14]。在動脈粥樣硬化的發生過程中，Ox-LDL可抑制內皮舒張功能，而且對動脈內皮依賴性舒張功能的損害程度與低密度脂蛋白(LDL)的氧化程度呈正相關[15]。Ox-LDL可以促進平滑肌細胞聚集，并使其進入動脈壁形成單核巨噬細胞，抑制單核巨噬細胞的游走。動脈壁中堆積的單核巨噬細胞本身還可以氧化LDL，從而導致Ox-LDL迅速增加；Ox-LDL具有細胞毒性，特別是對內皮細胞的毒性，可以使內皮細胞的通透性增加，使其功能狀態發生改變[16]；Ox-LDL還可與8異前列腺素F2α(8-iso-PGF2α)結合，使之更容易被單核或巨噬細胞吞入[17]，進而加速動脈粥樣硬化進程，導致血管病變發生；此外，Ox-LDL還能刺激血管壁細胞分泌一些具有致動脈粥樣硬化作用的分子,進一步加重動脈粥樣硬化[18]。前列地爾對Ox-LDL水平的影響國內雜志報道不多，本研究結果顯示治療組Ox-LDL較對照組下降，表明前列地爾可降低體內氧化應激水平，延緩動脈粥樣硬化進程，改善患者下肢動脈血流，其機制可能與抗氧化作用及改善細胞內皮功能有關，但其具體機制有待進一步證實。

目前LEAD外科治療存在較大的難度及風險，且治療成本較高，所以多數患者仍以內科藥物治療為主。前列地爾是一種PGI2類似物，能夠特異地作用于狹窄和有斑塊的動脈，明顯改善間歇性跛行癥狀和降低下肢動脈血管阻力、改善下肢動脈血流。前列地爾脂質乳劑注射液是一種以脂質乳為載體的靜脈注射制劑，是惟一平均粒徑160 nm的前列地爾脂質乳劑，在脂質乳的屏障保護下，前列腺素E1(PGE1)在肺部的失活率明顯降低，給藥劑量僅為PGE1粉針劑的1/10～1/5，從而極大地降低了不良反應。與目前臨床上常用的前列地爾脂微球劑相比具有以下優勢：平均粒徑小(160 nm)、粒度分布高度集中、包封率高(動態監測高達98%)、最大限度地保持了藥物活性等特點[19-20]。同時通過定向設計、工藝專利和組方專利3大技術突破，與前列地爾脂微球注射液相比更加穩定、靶向性更強，更有利于在病變部位富集，到達病變部位后釋藥更快，不良反應更少，能夠特異地作用于狹窄和有斑塊的動脈，明顯改善間歇性跛行癥狀，改善下肢動脈血流[21]。

綜上所述，前列地爾脂質乳注射液可改善LEAD患者的動脈硬化程度及下肢動脈血流，減輕患者間歇性跛行、靜息痛等臨床癥狀，降低血清sICAM-1和Ox-LDL水平，使ABI明顯升高，高效、快速地從細胞水平抑制炎癥反應，降低氧化應激水平，阻斷疾病的發生、發展，并有可能改善疾病預后，且可以顯著降低血管刺激等不良反應，是目前治療LEAD較為理想的藥物。本研究觀察病例數較少，用藥時間短，未能觀察到長期用藥效果，需進一步大樣本長期研究。

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