缺血性多形性室性心動過速一例報道

董 穎，郭亞濤，周奕聯，馬一鳴，王晉麗,盧喜烈,石亞君

隨著生活水平的日益增高，心源性猝死已經成為危害公共健康的首要問題。經證實，美國每年心源性猝死發生數量為(20～40)萬人，而在我國，由于人口基數大，發生心源性猝死的數量每年可達54.4萬人，并有上升趨勢，嚴重威脅著人類的健康和生命[1]。近年來的研究表明，室性心動過速已成為導致心源性猝死的重要原因，因此，積極預防和及時發現室性心動過速對降低病死率起著至關重要的作用。本院收治1例患者行動態心電圖檢查后回放記錄發現多形性室性心動過速，就其發生原因進行分析，以便提高臨床醫師對高危人群的認識。

1 病例簡介

患者，男，83歲，主因發作性胸悶氣短20年,近期加重入院?；颊哂?0年前開始出現胸悶氣短，多在勞累或快步行走時誘發，持續10余分鐘可自行緩解，不伴胸痛、心慌、出汗及放射痛，偶有夜間發作，含服硝酸甘油后可快速緩解。既往有高血壓、心肌梗死病史。入院時行實驗室檢查，心電圖示：竇性心律，Ⅰ、aVL、V4～V6導聯T波低平，同時伴有室性期前收縮，Q-T間期正常。超聲心動檢查結果未見明顯異常。血清鉀 4.02 mmol/L,心肌酶譜正常。入院3 d后患者于夜間突然出現意識喪失，呼之不應，面色紫紺，血壓下降，當時患者佩戴24 h動態心電圖，回放顯示：22:52:44 竇性P波Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯直立，aVR導聯倒置，心室率 137次/min，R-R間期勻齊，P-R間期0.12 s，QRS波群時限0.14 s，Q-T間期0.32 s，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6導聯ST段壓低0.05～0.40 mV，V1導聯QRS波群呈右束支傳導阻滯圖形(見圖1)；心電圖診斷為：竇性心動過速，完全性右束支傳導阻滯，ST段壓低。22:58:04 第1～5個心搏為竇性心動過速，第6和第7個心搏提前出現，其前無P波，QRS波群寬大畸形，代償間歇完全，為室性期前收縮。第10個心搏提前出現，落入前1個心搏的T波內，為R on T室性期前收縮，隨后誘發短陣室性心動過速(見圖2)；心電圖診斷為：竇性心動過速，室性期前收縮，完全性右束支傳導阻滯，短陣室性心動過速。22:58:12 QRS波群形態有5種以上，頻率為149次/min，持續3.72 s(見圖3)；心電圖診斷為：多形性室性心動過速。

圖1 竇性心動過速，完全性右束支傳導阻滯，ST段壓低

Figure 1 Sinus tachycardia,complete right bundle branch block (CRBBB),depression of ST segments

圖2 竇性心動過速，室性期前收縮，完全性右束支傳導阻滯，短陣室性心動過速

Figure 2 Sinus tachycardia,premature ventricular extrasystole,complete right bundle branch block (CRBBB),paroxysmal ventricular tachycardia

圖3 多形性室性心動過速，頻率149次/min

Figure 3 Polymorphous ventricular tachycardia with a rate of 149 bpm

2 討論

多形性室性心動過速是一種惡性心律失常，是QRS-T波群形態連續變化的心室率>100次/min的室性心動過速，常轉變為心室纖顫，但也可自行終止。根據Q-T間期可將多形性室性心動過速分為3大類[2]：Q-T間期延長的多形性室性心動過速、Q-T間期正常的多形性室性心動過速、Q-T間期縮短的多形性室性心動過速。本例患者入院心電圖檢查及發生室性心動過速前的動態心電圖記錄均提示存在心肌缺血且Q-T間期正常，竇性心動過速后出現ST段改變，心肌缺血加重，隨后出現R on T室性期前收縮，誘發多形性室性心動過速。心肌缺血發生時，可引起心室肌局部的傳導速度減慢及阻滯，引發期前收縮甚至觸發折返，此時極易發生R on T室性期前收縮[3]。R on T室性期前收縮是指室性期前收縮落在前一心動周期的T波上，通常在T波頂峰之前30 ms處(易損期)，由于R on T現象發生在心室復極階段，因此，存在的膜電位的不穩定性極有可能引發折返，誘發室性心動過速或心室纖顫。同時，缺血狀態下[4]心肌細胞的自律性增高，造成多個起搏點起搏，出現Q-T間期正常的多形性室性心動過速。

另有文獻報道，竇性心動過緩、高度及完全性房室傳導阻滯及竇性停搏都可誘發多形性室性心動過速[5]，這是由于嚴重的心動過緩可造成心臟排血量下降、冠脈供血不足，從而造成心肌缺血，與本文討論的心動過速時心肌缺血誘發多形性室性心動過速的機制一致。這也提示，心肌缺血是惡性心律失常發生的關鍵因素，此類患者具有潛在的危險性，臨床上在抗心律失常治療的同時，更要積極預防和減輕心肌缺血的程度，減少惡性心律失常事件的發生。動態心電圖記錄時間長,信息量大，對異常心電圖檢出率高，可以彌補常規心電圖的不足，對心肌缺血患者的診斷及早期防治具有非常重要的臨床意義。

1 韓百合，宋濤，曲秀芬.心臟性猝死心電學預測方法研究新進展[J].現代生物醫學進展，2013，13(20)：3985-3992.

2 婁偉，李紅玉，劉仁光.多形室速的心電圖與臨床[J].遼寧醫學院學報，2010,31(6):524-527.

3 周慧，洪葵.心房顫動和心室顫動得發生機制[J].心血管病學進展，2013,34(1)：27-31.

4 魏立志，朱明放，何輝，等.多形性室性心動過速4例 [J].心臟雜志，2006,18(6):732.

5 郭榮，張戟，楊海燕，等.29例心室“電風暴”回顧性分析[J].臨床心電學雜志，2012，21(4)：269-271.