不同舉辦主體社區衛生服務中心服務功能落實情況比較

秦江梅，張艷春，張麗芳，毛 璐，芮東升，劉彩玲

目前我國已經形成了以政府舉辦為主導，企業事業單位、社會團體和個人舉辦并存的社區衛生服務網絡體系。社區衛生服務機構舉辦主體的多元化有利于引入社會優勢衛生資源、減輕國家和社會的負擔、減少不必要的投入和低水平重復建設。但是，不同舉辦主體的社區衛生服務機構因所有制形式和隸屬關系不同、利益立足點不同，其內部運行情況也受其影響而呈現不同的特點，進而影響其服務模式和服務水平。本研究利用2008—2011年8個社區衛生綜合改革典型城市社區衛生服務中心的調查數據，比較政府、醫療機構、企業和個人辦社區衛生服務中心人均承擔基本醫療及基本公共衛生服務工作量及變化趨勢，結合不同舉辦主體社區衛生服務機構的優勢和劣勢，有針對性地提出改進的對策與建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2011年課題組進行的杭州、合肥、武漢、成都、無錫、銅陵、寶雞和石河子市90個社區衛生服務中心機構調查數據，其中政府辦社區衛生服務中心56個，醫療機構辦15個，企業辦15個，個人辦4個。

1.2 抽樣方法 城市的確定：利用各省推薦的80個城市社區衛生綜合改革典型材料，將其中各項改革開展較為完整、做法有特色、改革有動力的城市篩選出來，并按照東中西部地理分布狀況，從中抽取杭州、合肥、武漢、成都、無錫、銅陵、寶雞和石河子市8個城市。社區衛生機構抽取：(1)省級城市社區衛生服務中心抽取：每個城市選擇2～3個區(由當地衛生局推薦)，轄區的社區衛生服務中心采取完全隨機抽樣方法，每個區抽取4～6個社區衛生服務中心，確保每個區抽取12個社區衛生服務中心；(2)中小城市社區衛生服務中心抽取：采取完全隨機抽樣的方法抽取社區衛生服務中心，城市低于12個社區衛生服務中心的，將城市所有社區衛生服務中心均納入。共抽取90個社區衛生服務中心。

1.3 研究內容 包括2008—2011年社區衛生服務中心轄區服務總人口數、社區衛生服務中心衛生人員數、執業(助理)醫師數、全科醫師數、中心醫生日均擔負門診人次數、年均擔負住院人次數、健康檔案建檔數、登記高血壓和糖尿病患者數及按要求進行規范化管理人數等。

1.4 統計學方法 采用Epidata 3.0建數據庫，對調查數據進行雙錄入和邏輯檢錯，采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。醫生日均擔負門診人次數=機構年提供門診人次數/執業(助理)醫師數/250 d(法定工作日)；醫生年均擔負住院人次數=機構年提供住院人次數/執業(助理)醫師數；健康檔案建檔率(%)=健康檔案累計數/轄區人口數×100%；工作人員人均管理健康檔案份數=健康檔案累計數/衛生人員數。

2 結果

2.1 不同舉辦主體機構醫生負擔醫療服務量情況 2011年政府、醫療機構、企業和個人辦的社區衛生服務中心醫生日均擔負門診人次數分別為22.4、20.8、14.3和19.4人次，醫生年均擔負出院人次數分別為23.7、47.3、72.5和22.4人次。2008—2011年政府、醫療機構、企業和個人辦社區衛生服務中心醫生日均擔負門診人次均呈逐年遞增趨勢，醫療機構、企業和個人辦的機構醫生承擔住院人次亦均呈逐年遞增趨勢，而政府辦的醫生年均擔負的住院人次數從2008年的25.2人次下降到2011年23.7人次。見表1。

2.2 不同舉辦主體社區衛生服務中心落實基本公共衛生服務情況 2011年政府、醫療機構、企業和個人辦社區衛生服務中心健康檔案的建檔率分別為67.7%、64.3%、48.1%、75.0%，高血壓和糖尿病登記率均是政府辦的高，個人辦的低。2008—2011年，各類機構健康檔案建檔率、高血壓登記率和糖尿病登記率均呈逐年增長趨勢，企業和個人辦中心承擔公共衛生工作量年增長速度均較快。見表2。

2.3 人均健康檔案管理人數和慢性病規范化管理人數 2011年政府、醫療機構、企業和個人辦社區衛生服務中心職工人均健康檔案份數分別為489、309、289和739份，人均規范化管理高血壓人數分別為38、22、17和30人，人均規范化管理糖尿病人數分別為10.3、6.0、5.4和9.7人。2008—2011 年,各類機構人均管理健康檔案份數、人均規范化管理高血壓人數和人均規范化管理糖尿病人數均呈逐年增長趨勢。見表3。

表1 2008—2011年不同舉辦主體社區衛生服務中心醫生承擔基本醫療工作量

表2 2008—2011年不同舉辦主體社區衛生服務中心落實基本公共衛生任務情況

表3 2008—2011年不同舉辦主體社區服務中心人均承擔健康檔案和慢性病管理情況

3 討論

3.1 政府辦社區衛生服務機構人均承擔住院服務逐年遞減，與政策導向一致 不同舉辦主體社區衛生服務中心承擔的工作量比較顯示：2008—2011年政府辦的機構日均負擔門診人次呈現逐年增加的趨勢，而年均負擔住院人次呈現遞減的趨勢，這與“新醫改”提出的保基本、強基層和建機制的要求一致，即到2011年明顯提高基本醫療衛生服務可及性，強化基層醫療衛生機構的基本醫療服務(門診服務)。比較而言，醫院辦與個人辦的社區衛生服務機構人均負擔住院服務趨勢上升明顯。醫院辦的機構一方面受到醫院服務模式影響，利用住院服務增加業務收入；另一方面，醫院辦的機構其舉辦主體多為醫院，當主辦醫院病床人滿為患時，社區衛生服務機構起到“分支”或者“分流患者”的作用，這也可能使其住院服務量增加。個人辦的機構住院服務增加的原因，主要與其增加業務收入的導向相關[1]。

3.2 政府購買公共衛生服務激勵作用較強，尤其是對個人辦的機構 公共衛生服務經費落實中要“一視同仁”，為不同舉辦主體社區衛生服務機構營造公平有序的制度環境，保證為居民提供安全、有效、綜合及可持續的公共衛生服務[2]。2009年7月，衛生部、財政部和國家人口和計劃生育委員會發布了《關于促進基本公共衛生服務逐漸均等化的意見》，明確了社會力量舉辦的各級各類醫療衛生機構承擔規定的公共衛生服務任務，政府通過購買服務等方式給予補償。本研究結果顯示，在政府投入不斷增加及政策不斷完善的形勢下，不同舉辦主體社區衛生服務中心承擔的健康檔案、慢性病管理工作均逐年增加，個人辦的增長幅度更快，政府購買服務的方式可以激勵社區衛生服務機構增加工作量，特別是對非政府辦的社區衛生服務機構起到了積極和關鍵的作用。

3.3 推進不同舉辦主體機構分類管理，促進社區衛生服務均衡發展 本調研中還發現：由于體制和機制的原因，不同舉辦主體社區衛生服務機構在其發展中具有的優勢和面臨問題各不相同，如政府辦的機構優勢是財政投入較多、管理體制較順、服務提供較好，劣勢是其住院服務提供不斷弱化，雙向轉診實施困難。醫療機構辦的機構優勢是內部規章制度較完善、人才素質相對較高、居民信任度較高、實現資源共享，劣勢是公共衛生功能的實現較差，且運行狀況易受舉辦醫院的影響。企業辦的機構優勢是基礎設施完善、配套環境較好，劣勢是人員工資支出負擔較重，生存壓力較大。個人辦機構的優勢是管理體制較簡、人員管理較靈活、重視服務態度和服務質量，劣勢是缺乏政府補償渠道，受改革的沖擊較大。為了更好地發揮不同舉辦主體社區衛生服務機構的優勢，使其揚長避短，共同推動我國社區衛生服務持續發展，當前的重要任務就是實行分類管理，完善社區衛生服務管理體制,促進各類社區衛生服務機構均衡可持續發展[3]。加強政府辦的社區衛生服務機構監督管理，加大績效考核和獎懲力度，推動社區衛生服務更規范、更有效的發展。要充分發揮好企業和個人辦社區衛生服務機構的補充作用，對企業和個人辦社區衛生服務機構，不僅要在購買基本公共衛生服務等方面應一視同仁，為其提供必要的支持，給予同等培訓機會，同時要加強監管，規范服務行為，提高服務質量和社會效益。

1 趙琨,張艷春,姚紅霞.不同舉辦主體社區衛生服務機構服務提供比較研究[J].中國全科醫學，2010，13(8)：2430-2432.

2 沈世來.政府購買公共衛生服務政策分析[D].上海：復旦大學，2008:3.

3 戶宏艷，樊立華.社區衛生服務機構舉辦主體多元化與政府角色[J].中國初級衛生保健，2006,20(3)：6-8.