新醫改政策實施前后我國鄉鎮衛生院衛生人才隊伍建設比較研究

楊 佳，呂兆豐，王曉燕，黃 昊，李 瓏，王 玉，陳世景

鄉鎮衛生院是農村三級醫療衛生服務體系的樞紐[1]，鄉鎮衛生院衛生人才是提供農村醫療衛生服務的主導力量，其衛生人才隊伍的建設關系到我國農村衛生事業的可持續發展。當前鄉鎮衛生院衛生人才缺乏的問題是制約我國農村衛生服務發展的主要瓶頸。2009年國務院頒布的新醫改方案提出，要加強基層醫療衛生隊伍建設[2]。隨后國家推動了《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》、《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見的通知》、《關于建立全科醫生制度的指導意見》等一系列文件的出臺，為解決我國農村基層衛生人才建設與培養的問題指明了方向。本研究將通過實地研究，了解各地鄉鎮衛生院在新醫改政策出臺后，衛生人才隊伍現狀是否有所改善，新醫改政策對于推動鄉鎮衛生院人才建設與培養起到了哪些作用，并提出鄉鎮衛生院衛生人才建設的策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年4—9月，綜合考慮我國各地的經濟發展水平、地理位置等特點，采用多階段分層隨機抽樣的方法，從東、中、西部抽取北京、浙江、山西、安徽、貴州和云南6個省市，每個省按經濟發展水平和地理位置分層抽取2個區縣，并根據經濟發展水平和地理位置選取一定有代表性的鄉鎮，累計共調查6個省市12個區縣50個鄉鎮。

1.2 方法 采用自行設計的機構調查表、問卷和訪談提綱，對抽取的100名鄉鎮衛生院管理者和750名鄉鎮衛生院醫務人員進行問卷調查，對13名區縣衛生局管理者、11名鄉鎮衛生院管理者、11名鄉鎮衛生院醫務人員進行個人深入訪談。

1.3 質量控制 通過調研前進行預調查，提高調研工具的可靠性；通過統一培訓調查員，提高調查過程的一致性；對問卷進行二次核對和審核，提高調研的質量。

1.4 統計學方法 定量資料使用Epidata 3.0進行數據錄入，采用SPSS 17.0進行統計分析。定性資料進行轉錄、分類、匯總，運用主題框架法進行內容分析，并結合訪談提綱進行描述性分析和解釋性分析。

2 結果

2.1 鄉鎮衛生院衛生人才隊伍數量 被調研6省市鄉鎮衛生院衛生人才隊伍的平均數量具有地區差異，北京數量最多，其次為浙江、安徽、云南，而山西和貴州的人數最少。2007—2010年，6省市鄉鎮衛生院衛生人才平均數量上升，2009年以后，北京和浙江的鄉鎮衛生院衛生人才平均數量上升；山西和貴州2009年鄉鎮衛生院衛生人才平均數量增加，2010年沒有變化，安徽和云南2010年平均數量略有減少。見表1。

從相對數量來看，2007—2010年被調研6省市每千農業人口鄉鎮衛生院衛生人才數僅有北京和浙江超過1人，其中北京高于全國水平，浙江和全國水平持平，山西、安徽、云南、貴州每千農業人口鄉鎮衛生院衛生人才數均不足1人，且低于全國水平。見表2。

表1 2007—2010年6省市鄉鎮衛生院衛生人才隊伍平均數量(人)

Table1 The average numberof rural health care personnel in township hospital centers in 6 provinces from 2007 to 2010

年份北京浙江山西安徽貴州云南2007503920401724200858422040153020096149214419302010635221331927

表2 2007—2010年間6省市每千農業人口鄉鎮衛生院衛生人才隊伍數(人)

Table2 The rural health care personnel number of per thousand rural population in township hospital centers in 6 provinces from 2007 to 2010

全國北京浙江山西安徽貴州云南20071 181 70 80 60 90 70 620081 221 90 90 60 50 60 720091 282 01 20 70 90 70 720101 301 91 30 70 70 80 6

注：全國數據來源于衛生部衛生統計年鑒

2.2 鄉鎮衛生院衛生人才隊伍結構

2.2.1 年齡結構 從2007年和2010年被調研6省市鄉鎮衛生院衛生人才隊伍的年齡結構來看，衛技人員年齡以26～35歲和36～45歲兩個年齡段居多，但各省略有不同。北京、浙江、安徽25歲及以下的鄉鎮衛生院衛技人員比例在增加，而56歲及以上的人員比例在減少；山西和云南25歲及以下人員比例減少，56歲及以上的人員比例在增加。見表3。

2.2.2 學歷構成 從2007年和2010年被調研6省市鄉鎮衛生院衛生人才隊伍的總體學歷變化來看，中專及以下學歷人員的比例減少，擁有大專及以上學歷人員的比例增加。2010年浙江有近70%的人員具有大專以上學歷，北京、貴州和云南有60%左右的人員具有大專以上學歷，山西和安徽有近40%左右的大專以上學歷人員。但各省情況略有不同，北京、安徽、貴州鄉鎮衛生院擁有大專及以上學歷人員的比例均呈上升；浙江擁有大專學歷人員的比例增加；山西擁有本科學歷人員的比例增加；云南擁有大專及本科學歷人員的比例增加，研究生比例降低。從學歷總體水平來看，擁有大專和中專及以下學歷的人員仍然是被調研6省市鄉鎮衛生院衛生人員的主要力量。見表4。

2.2.3 職稱構成 從2007年和2010年被調研6省市鄉鎮衛生院衛生人才隊伍的總體職稱變化來看，中高級職稱人員的比例增加，初級和未評定職稱人員的比例減少。從職稱的總體水平來看，被調研6省市鄉鎮衛生院衛生人才的職稱仍以初中級為主，且均存在一定比例的尚未評定職稱人員。浙江、貴州、云南3省有近60%的衛生人員為初級職稱；山西省和北京有近一半的初級職稱。中級職稱以山西居多，占20%左右；其次為北京和云南省，占15%左右；浙江、安徽約占10%左右；貴州最低。各省市均存在一定比例的尚未評定職稱的衛技人員，最高的貴州達30%左右，最低的北京也達16%左右。見表5。

2.3 鄉鎮衛生院衛生人才隊伍執業情況 從2007年和2010年被調研6省市鄉鎮衛生院衛生人才隊伍的執業資質變化來看，除北京、安徽和云南鄉鎮衛生院中執業(助理)醫師比例上升外，其他各省市均有一定的下降。另外調研各地鄉鎮衛生院獲得資質的比例也有較大的差異，安徽執業化比例50%以上，北京、浙江、山西和貴州接近50%，而云南不足40%。見表6。

2.4 鄉鎮衛生院衛生人才隊伍培訓情況 從2007年和2010年被調研6省市鄉鎮衛生院衛生人才隊伍的培訓和進修情況比較來看，各省市均有顯著的增長，但是從數量上來看，北京的培訓和進修情況明顯高出其他省市。見表7。

3 討論

3.1 鄉鎮衛生院衛生人才隊伍數量呈現增加態勢，但地區間仍有差異 調研發現，在2007年到2010年四年間，調研6省市鄉鎮衛生院衛生人才無論是絕對數量還是相對數量均呈現上升的趨勢，特別是2009年新醫改政策出臺后，大多數地區的鄉鎮衛生院衛生人才數量上升趨勢明顯，僅有安徽和云南2010年鄉鎮衛生院衛生人才數量略有減少。

表3 2007年和2010年6省市鄉鎮衛生院衛生人才隊伍年齡構成〔n(%)〕

表4 2007年和2010年6省市鄉鎮衛生院衛生人才隊伍學歷構成〔n(%)〕

表5 2007年和2010年6省市鄉鎮衛生院衛生人才隊伍職稱構成〔n(%)〕

表6 6省市2007年鄉鎮衛生院衛生人才隊伍執業人數及百分比〔n(%)〕

注：括號內數字指占衛技人員總數的百分比

表7 2007年和2010年6省市鄉鎮衛生院衛生人員培訓和進修情況

從分布來看，6省市鄉鎮衛生院衛生人才數量呈現一定的地區差異性，經濟發展較快的東部沿海地帶北京和浙江數量最多，每個鄉鎮衛生院平均有50人以上；其次為中部地帶的安徽和西部地帶的云南；最少的是中部地帶的山西和西部地帶的貴州，每個鄉鎮衛生院平均僅有20人左右。此外每千農業人口鄉鎮衛生院衛生人才數除北京高于全國水平、浙江和全國水平持平外，其余4省均低于全國水平。新醫改政策雖然對各地鄉鎮衛生院衛生人才數量的增長起到了一定的推動作用，但各省市鄉鎮衛生院衛生人才仍存在數量不足、分布不均衡，不能滿足農村居民日益增長的衛生服務需求的問題。

3.2 鄉鎮衛生院衛生人才隊伍學歷水平逐步提升，但仍缺乏高學歷衛生人才 通過對2007年和2010年的數據比較發現，被調研的鄉鎮衛生院衛生人才平均學歷水平在醫改后有了較大的提升，中專及以下學歷人員的比例明顯減少，大專及以上學歷人員的比例增加。但各地鄉鎮衛生院仍以大專、中專及以下學歷的人員為主，雖然浙江本科生比例已達1/4，部分地區已有研究生學歷，但總體來看，各地本科學歷人員所占比例較少，研究生學歷更是寥寥數幾。鄉鎮衛生院人才隊伍的整體學歷水平仍然有待進一步提高。如山西省運城市鹽湖區某衛生院院長談到“我們醫院醫生低學歷較多，高學歷較少，需要補充高學歷。”訪談結果也顯示，一些地區的鄉鎮衛生院衛生人員中還有一些衛校畢業的人員、甚至還有一些人員是當年的赤腳醫生。由于鄉鎮衛生院衛生人才隊伍的素質不高，在一定程度上影響了農村基層醫療衛生隊伍的服務質量和水平。

3.3 鄉鎮衛生院人才隊伍職稱水平不斷提高，但職稱晉升空間仍受限制 對2007年和2010年2年數據進行比較，被調研6省市鄉鎮衛生院衛生人才隊伍中高級職稱人員的比例在逐步增加，初級和未評定職稱人員的比例在逐步減少。但從職稱的總體水平來看，各省市鄉鎮衛生院衛生人員的職稱仍然以初中級為主，除北京和安徽分別有部分正高職稱外，其他省高級職稱所占比例不足5%。此數據同發改委等部委2010年出臺的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》中談到的目前社區衛生服務中心衛生技術人員高級職稱人員不足4%[3]相吻合。訪談中北京市大興區某鄉鎮衛生院院長也談到“目前職稱結構也不太合理：初級多，高級少，高精尖人才很少”。各省市鄉鎮衛生院存在的高級職稱人員缺乏的問題，在一定程度上可以說是醫務人員晉升高級職稱難的問題。北京市在2006年《北京市農村衛生專業技術人員高級專業技術資格評審辦法》要求申報副主任醫師、主任醫師資格人員須具備相應類別的執業醫師資格。在晉升高級職稱時，除了年限的限制外，還有論文的要求，對于在農村基層工作的醫務人員來說是一個挑戰。同時，還有鄉鎮衛生院高級職稱的名額有限、存在領導占位等原因。由于鄉鎮衛生院醫務人員存在職稱晉升難的問題，使其職業發展空間受到限制。

3.4 鄉鎮衛生院衛生人才執業資質獲取情況沒有明顯改善，執業化進程緩慢 對2007年和2010年2年數據進行分析發現，被調研6省市鄉鎮衛生院衛生人才隊伍的執業資質獲取情況并沒有出現明顯改善，僅有北京、安徽和云南鄉鎮衛生院中執業(助理)醫師的比例呈現上升趨勢，其他各省市均有一定的下降。各地鄉鎮衛生院人員資質現狀也有較大的差異，安徽、北京、浙江、山西和貴州有近一半的人員具有執業資格，云南具有執業資格的人員不足40%。分析目前各省市鄉鎮衛生院衛生人員執業化進展緩慢的原因，一方面同新醫改后要求新聘用的高校醫學畢業生應當按照國家規定參加全科醫生規范化培訓后才能參加執業(助理)醫師的考試，在一定程度上延緩了執業化的進程有關。另一方面，鄉鎮衛生院衛生人員執業(助理)醫師資格考試的難度過大，考試內容和實際工作脫節，也使得一部分衛生人員無法通過考試。正如貴州省某縣衛生局副局長所說：“現在大專畢業要考執助，考執助之后職稱才是醫士，但考試的通過率相當低。”

3.5 鄉鎮衛生院衛生人才繼續教育明顯提高，地區間差異有待縮小 衛生部2009年出臺的《關于加強衛生人才隊伍建設的意見》和發改委等六部委2010年出臺的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》均提出，要進一步加強農村衛生人員在職在崗培訓，對農村鄉鎮衛生院在職在崗衛生人員每5年進行全員崗位培訓一次；建立農村衛生技術人員定期進修學習制度，每年要有1名鄉鎮衛生院技術骨干人員到縣級以上醫療衛生機構進修；用3年時間，培訓鄉鎮衛生院醫療衛生人員36萬人次。并提出將培訓結果作為崗位聘任與年度考核、職稱晉升的重要依據[3-4]。2007年和2010年的進修培訓數據比較可見，新醫改政策對于推進鄉鎮衛生院衛生人才的繼續教育起到了積極的作用，新醫改后繼續教育情況得到了明顯的提高。但現有繼續教育地區差異較大，北京明顯高于其他省市，因此，要縮小地區間的差距是下一步工作的重點。

4 建議

總體看來，2009年我國新一輪醫藥體制改革啟動以來，一系列關于基層衛生人才建設與培養政策文件的出臺對于推動我國鄉鎮衛生院人才隊伍建設起到了積極的作用，鄉鎮衛生院衛生人才隊伍從數量、質量上都得到了一定程度的改善，人員結構和分布得到了一定的優化，接受繼續教育情況也有所改善。尹愛田等[5]于2012年提出只有建立與農村衛生服務相適應的基層衛生人才培養機制，才能在保證人才數量與質量的同時從根本上解決基層衛生人才隊伍建設的結構性矛盾。因此，加強基層衛生人才的培養，是提高鄉鎮衛生院人才隊伍數量與質量，緩解基層衛生人才匱乏的重要舉措。為了進一步加強鄉鎮衛生院衛生人才隊伍的建設，本研究從人才培養的視角出發，提出如下對策與建議。

4.1 加快基層衛生人才的培養，實現多途徑的全科醫學人才培養策略 雖然鄉鎮衛生院目前的人才隊伍數量在逐步增長，但依然面臨著人才不足，地區差異明顯的現狀。因此，首要的任務是加快鄉鎮衛生院人才的培養。2010年國家發展和改革委員會、衛生部、中央機構編制委員會辦公室、教育部、財政部、人力資源和社會保障部聯合頒布的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》，提出要“加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設”，并制定了“從2010年開始，3年內培養6萬名全科醫生，到2020年培養30萬名全科醫生” 的目標[3]。國務院2011年頒布的《關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發[2011]23號)指出，全科醫師是居民健康的“守門人”，提出到2020年，我國將初步建立起全科醫生制度，基本實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生，基本適應人民群眾基本醫療衛生服務需求的目標[6]。國家充分認識到全科醫學人才培養對于農村基層衛生工作的重要性，但是從目前全科醫生人才培養的現狀來看，僅有為數不多的醫學院校開展了基層培養全科醫生的教育課程。如首都醫科大學建立了輻射京東、京北、京南鄉鎮衛生院的農村醫學人才培養臨床教學基地，面向北京市6個郊區縣農村戶籍考生招收“臨床醫學專業專科山區定向班”。江蘇省從2009年開始，采用“定點招生、定向培養、協議就業”的方式，利用南京醫科大學等優質高等醫學教育資源作為定點培養學校，該省培養具有大專學歷的農村衛生人才[7]。全科醫生培養總量不足，全科醫生培養計劃的實現任重道遠。

目前，全科醫學尚未列入教育部本科生和研究生培養的專業(學科)目錄，沒有專業和學科的建制，在衛生人才培養過程中也就無法招收全科醫學專業的學生，不能滿足鄉鎮衛生院衛生人才培養的需求。醫學教育的專業設置，有待根據國家行政部門的有關政策和居民的健康需求做出相應調整和完善。在臨床醫學一級學科下，研究探索增設全科醫學二級學科[3]，并將全科醫學專業設置為本科專業。同時，高等醫學院校要積極肩負起為基層培養全科醫學人才的使命。一方面通過正規醫學學歷教育，也就是通過國家訂單定向免費培養醫學生的形式培養全科醫生；一方面通過轉崗培訓途徑培養全科醫生，即對在職人員進行全科醫學轉崗培訓，以提升其基本醫療和公共衛生服務能力。

4.2 轉變鄉鎮衛生院衛生人才培養理念，逐步提升學歷水平 鄉鎮衛生院作為農村三級醫療衛生服務體系的樞紐，對于農村居民健康的維系起著重要的作用。當前我國鄉鎮衛生院衛生人才學歷水平不高的現狀影響了農村基層醫療衛生隊伍的服務質量和水平。調查結果顯示山西、安徽鄉鎮衛生院醫務人員以中專及以下居多，占60%以上。北京、浙江、貴州和云南鄉鎮衛生院醫務人員以大專為主，占43%以上。提高鄉鎮衛生院醫務人員的學歷水平是當前鄉鎮衛生院人才培養的重點。一方面需要通過畢業后教育階段的培訓逐步提高現有鄉鎮衛生院衛生人才的學歷水平。發改委等部委于2010年《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》中，提出通過各種形式和類型的面向成人的高等教育，力爭經過5～10年的努力，使基層醫療衛生人員的學歷層次得到較大提升。鼓勵鄉鎮衛生院具有衛生類執業資格從業人員，參加成人高等教育。鼓勵在基層工作的已取得衛生類執業資格的醫學中專畢業生通過成人高等教育，取得大專學歷[3]。另一方面，從長遠來看，提升鄉鎮衛生院衛生人才的學歷水平更重要的是要加大對衛生人才的培養力度。目前在國家發改委等五部委于2010年發布的《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》中提出，實行免費教育的醫學生分為5年制本科和3年制專科兩種，3年制專科主要面向鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構[8]。通過學歷教育和畢業后教育雙管齊下是逐步提升鄉鎮衛生院衛生人才隊伍的學歷水平的有效途徑。

4.3 改革鄉鎮衛生院衛生人才職稱晉升體系和執業資質考試制度 目前我國鄉鎮衛生院衛生人才的職稱晉升制度依然參照中央職稱改革工作領導小組1986年頒布的《衛生技術人員職務試行條例》，該條例規定醫療、預防、保健人員的職稱分為主任醫師、副主任醫師、主治(主管)醫師、醫師和醫士五級。但在晉升主治以上醫師職稱中，除了規定掌握一定的知識、技能，具有一定的學歷水平和從業年限外，同時還對科研能力提出了一定的要求[9]。對于鄉鎮衛生院衛生人員來說，重要的在于其知識和技能水平的提高，對于其科研能力的要求似乎不太切合實際情況。衛生部2009年頒布的《關于加強衛生人才隊伍建設的意見》提出，“以業績、能力為主的原則，對在農村基層工作的醫務人員，在職稱晉升等方面給予適當鼓勵和政策傾斜[4]”。該文件為農村基層工作的醫務人員在職稱晉升方面指明了方向，但尚需進一步出臺實施細則。同時，在職稱晉升比例上，應給予一定的政策傾斜，以提高對鄉鎮衛生院衛生人才的執業吸引力。

同時，衛生部2010年頒布的《關于開展鄉鎮執業助理醫

師資格考試試點工作的通知》規定2010年在江西、貴州、云南和甘肅4省開展鄉鎮執業助理醫師資格考試試點工作，該考試是在現行執業助理醫師資格考試中增設的，與國家醫師資格考試統一組織，單獨命題，單獨劃定合格線，考試合格發給執業助理醫師資格證書，限定在鄉鎮衛生院執業[10]。該文件是對鄉鎮衛生院衛生人才執業資質考試的一種嘗試，在試點取得一定效果后，應進一步在全國范圍內推廣。

4.4 創新鄉鎮衛生院衛生人才的繼續教育模式，開展多種途徑的繼續教育 對于目前沒有參加畢業后教育階段培訓的絕大多數基層衛生人員來講，參加繼續醫學教育是提高醫療服務水平，實現終身接受教育的根本途徑。國家對于提高基層衛生人才的知識水平和服務技能水平有著義不容辭的責任。一方面，要引導高等醫學院校轉變教育觀念，逐步加大高校承擔繼續教育工作的比重，發揮其在醫學終身教育的主力軍作用。另一方面，進一步加強對縣級醫院以及城市二級甲等以上醫院教學意識、教學能力的引導和培養，使這些醫院成為培訓鄉鎮衛生院醫務人員的對口單位。同時，要充分利用各種衛生和教育資源、遠程教育的技術優勢，開展形式多樣的繼續醫學教育活動。

1 衛生部等部委.鄉鎮衛生院管理辦法(試行)[Z].衛農衛發[2011]61 號.

2 國務院.關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)的通知[Z].國發[2009]12號.

3 發改委等六部委.以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃[Z].發改社會[2010]561號.

4 衛生部.關于加強衛生人才隊伍建設的意見[Z].衛人發[2009]131號.

5 尹愛田，王文華，楊文燕.基于WHO衛生人力戰略目標的我國農村衛生人才政策研究[J].中國衛生經濟，2012，31(1):43-45.

6 國務院.關于建立全科醫生制度的指導意見[Z].國發[2011]23號.

7 楊佳，呂兆豐，王曉燕等.北京市某區村衛生室的人力資源現狀及發展對策[J].中國全科醫學，2011，7(21):2424-2427.

8 國家發展改革委等五部委.關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見[Z].發改社會[2010]1198號.

9 中央職稱改革工作領導小組.衛生技術人員職務試行條例[Z].職改字[1986]20號.

10 衛生部.關于開展鄉鎮執業助理醫師資格考試試點工作的通知[Z].衛醫政發[2010]33號.