經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人口咽部吸引頻次對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響

孫龍鳳，譚 偉，王愛平

機(jī)械通氣病人由于人工氣道的建立，口咽部分泌物不能正常吞咽，大多積聚在氣囊上方口咽部，隨著病人的呼吸運動和重力的作用部分分泌物進(jìn)入下呼吸道，可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）的發(fā)生[1]。美國急救護(hù)理組織建議口咽部吸引應(yīng)至少4 h進(jìn)行1次[2]，我國沒有相關(guān)規(guī)定，常規(guī)方法是在病人口咽部有可視分泌物才進(jìn)行吸引，可視分泌物指口腔有痰液從口角溢出或床旁聽到痰鳴音。2012年1月—12月我院內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（MICU）對經(jīng)口行人工氣道機(jī)械通氣病人實施2 h吸引及有可視分泌物時進(jìn)行口咽部吸引，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年1月—2012年12月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室住院的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣治療滿24 h；③氣管插管型號為7.5號；④使用PB840呼吸機(jī)，采用間歇指令通氣或輔助控制通氣模式；⑤MR850濕化系統(tǒng)。共收集病例52例，其中男46例，女6例，年齡（73.54±7.98）歲。吸入性肺炎13例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）14例，腦梗死7例，重癥肺炎12例，支氣管哮喘4例，肺源性心臟病2例。急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分[3]（12.11±3.82）分，體重指數(shù)（BMI）為（24.06±2.52）kg／m2，Ramsay評分[4]為（3.12±2.67）分。將52例病人按照隨機(jī)數(shù)字表分為試驗組26例和對照組26例，兩組病人在性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評分、Ramsay評分、疾病分布等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 口咽部分泌物的吸引方法 兩組病人常規(guī)護(hù)理：①開放式一次性無菌吸痰管12FR（廣東百合醫(yī)療科技有限公司）；②吸引管經(jīng)口插入深度10 cm～15 cm后連接吸引管與負(fù)壓吸引系統(tǒng)，吸引壓力為40 mm Hg～50 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），吸引時間＜15 s；③病人床頭抬高30°；④空腸營養(yǎng)使用20 mL／h～50 mL／h營養(yǎng)泵泵入，750 mL／d；⑤2 h翻身、叩背1次。操作者為畢業(yè)5年的重癥專科護(hù)士。對照組在口咽部有可視分泌物時給予口咽部吸引；試驗組除在有可視分泌物時給予口咽部吸引外，2 h還進(jìn)行定時口咽部吸引。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計每次口咽部分泌物吸引量、每日口咽部分泌物吸引次數(shù)及日總吸引量；②每日07：00檢查病人血常規(guī)、動脈血氣分析，2 d行床旁X線胸片檢查1次，入院當(dāng)日及研究期間2 d經(jīng)人工氣道抽吸留取痰液標(biāo)本1次，查痰培養(yǎng)加藥敏；③主管醫(yī)生及研究者本人結(jié)合病人的臨床癥狀及各項檢查結(jié)果，每日上午共同判斷是否有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，并記錄發(fā)生的時間和日期；④記錄兩組病人ICU時間和住院病死率。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組口咽部吸引量及VAP發(fā)生情況比較（見表1）

表1 兩組口咽部吸引量及VAP發(fā)生情況比較

2.2 兩組病人ICU住院時間和機(jī)械通氣時間比較 機(jī)械通氣時間：試驗組為（124.78±28.09）h，對照組為（138.89±29.41）h，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝－4.231，P＜0.05）；ICU 住院時間：試驗組為（183.69±18.94）h，對照組為（246.71±19.34）h，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝－3.478，P＜0.05）。

3 討論

VAP是ICU機(jī)械通氣病人的常見并發(fā)癥，造成病人撤機(jī)困難，住院時間延長，是重要的致死原因，其主要致病因素包括胃腸道滯留物的反流和口咽部定植菌的誤吸、聲門下區(qū)分泌物的誤吸[1，5]。所以，防治VAP主要集中于阻斷胃－肺途徑和氣囊上滯留物的清除，包括床頭的抬高、口腔護(hù)理方式、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式等方面[6]。就目前研究，聲門下吸引是一種避免機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的很好方式，但是，有報道顯示聲門下吸引的效果難以保證，如氣囊壓力降低時，聲門下吸引變得困難，增加了誤吸的風(fēng)險，導(dǎo)致VAP的發(fā)生，所以護(hù)士應(yīng)當(dāng)重視口咽部吸引[7]。口咽部分泌物包括口腔唾液和胃反流物[8]，正常情況下，唾液分泌量為0.5 mL／min[9]。美國急救護(hù)理組織建議至少4 h進(jìn)行口咽部吸引1次，但吸引頻率應(yīng)該由病人口咽部分泌物量的水平來決定[2]。目前，雖然對于影響分泌物生成量的因素未完全知曉，但因為人工氣道的留置帶來的刺激、氣道的濕化、入液量的增加、鎮(zhèn)靜藥的使用、意識障礙等都會影響分泌物生成的量，可能導(dǎo)致分泌物量的增多[8]。本次研究中82.09%病人存在肺部疾病，81.79%病人有腦血管疾病或因鎮(zhèn)靜藥的使用帶來的意識改變，所有病人均為經(jīng)口留置人工氣道行機(jī)械通氣，人工氣道所帶來的機(jī)械刺激以及意識障礙均可能提高病人的唾液分泌量，所以有必要增加吸引頻次。本研究結(jié)果表明，每次吸引量、日吸引總量兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，每天吸引次數(shù)試驗組多于對照組，可能與本組樣本量少有關(guān)。另外，兩組1周內(nèi)VAP發(fā)生例數(shù)和機(jī)械通氣時間以及住院時間對照組多于試驗組（P＜0.05），說明在病人產(chǎn)生的總分泌物量一定的情況下，增加吸引次數(shù)會減少VAP的發(fā)生。即重癥監(jiān)護(hù)病房經(jīng)口氣管插管的機(jī)械通氣病人應(yīng)當(dāng)提高口咽部吸引頻率，應(yīng)至少2 h進(jìn)行口咽部吸引1次，或必要時增加吸引的頻次，能夠有效減少VAP的發(fā)生，縮短住院時長，從而減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)早日康復(fù)。

綜上所述，盡管目前建議至少4 h進(jìn)行1次口咽部吸引，但本研究中均為經(jīng)口行氣管插管的機(jī)械通氣病人，認(rèn)為大多數(shù)病人應(yīng)至少2 h吸引1次，或經(jīng)過評估進(jìn)行頻次更為多的口咽部吸引。基于分泌物量的多少來決定口咽部吸引的頻次應(yīng)該成為一個很好的評估手段，但影響口咽部分泌物量的因素還需進(jìn)一步研究。

[1] Hutchins K，Karras G，Erwin J，et al.Ventilaor－associated pneumonia and oral care：A successful quality improvement project[J].Am J Infect Control，2009，37（7）：590－597.

[2] Feider LL，Mitchell P，Bridges E.Oral care practices for orally intubated critically ill adults[J].Am J Crit Care，2010，19（2）：175－183.

[3] Knaus WA，Zimmerman JE，Wager DP，et al.APACHE Ⅱ：A severity of disease classification system[J].Crit Care Med，1985，13（10）：818.

[4] Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR，et al.Controlled sedation with alphaxalone alphadolone[J].Br Med，1974，2：656－659.

[5] 秦霞.聲門下吸引在預(yù)防ICU機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)相關(guān)肺炎中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2012，10（9C）：2528－2529.

[6] 陳永強(qiáng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（3）：197－200.

[7] Depew CL，McCarthy MS.Subglottic secretion drainage：A literature review[J].AACN Adv Crit Care，2007，18（4）：366－379.

[8] Mauri T，Berra L，Kumwilaisak K，et al.Lateral－h(huán)orizontal patient position and horizontal orientation of the endotracheal tube to prevent aspiration in adult surgical intensive care unit patients：A feasibility study[J].Respir Care，2010，55（3）：294－302.

[9] Sole ML，Penoyer DA，Bennett M，et al.Oropharyngeal secretion volume in intubated patients：The importance of oral suctioning[J].Am J Crit Care，2011，20（6）：e141－145.