經口氣管插管機械通氣病人口咽部吸引頻次對呼吸機相關性肺炎發生的影響

孫龍鳳，譚 偉，王愛平

機械通氣病人由于人工氣道的建立，口咽部分泌物不能正常吞咽，大多積聚在氣囊上方口咽部，隨著病人的呼吸運動和重力的作用部分分泌物進入下呼吸道，可導致呼吸機相關性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）的發生[1]。美國急救護理組織建議口咽部吸引應至少4 h進行1次[2]，我國沒有相關規定，常規方法是在病人口咽部有可視分泌物才進行吸引，可視分泌物指口腔有痰液從口角溢出或床旁聽到痰鳴音。2012年1月—12月我院內科重癥監護室（MICU）對經口行人工氣道機械通氣病人實施2 h吸引及有可視分泌物時進行口咽部吸引，取得較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年1月—2012年12月在中國醫科大學附屬第一醫院內科重癥監護室住院的病人。納入標準：①年齡≥18歲；②經口氣管插管行機械通氣治療滿24 h；③氣管插管型號為7.5號；④使用PB840呼吸機，采用間歇指令通氣或輔助控制通氣模式；⑤MR850濕化系統。共收集病例52例，其中男46例，女6例，年齡（73.54±7.98）歲。吸入性肺炎13例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）14例，腦梗死7例，重癥肺炎12例，支氣管哮喘4例，肺源性心臟病2例。急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分[3]（12.11±3.82）分，體重指數（BMI）為（24.06±2.52）kg／m2，Ramsay評分[4]為（3.12±2.67）分。將52例病人按照隨機數字表分為試驗組26例和對照組26例，兩組病人在性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評分、Ramsay評分、疾病分布等方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 口咽部分泌物的吸引方法 兩組病人常規護理：①開放式一次性無菌吸痰管12FR（廣東百合醫療科技有限公司）；②吸引管經口插入深度10 cm～15 cm后連接吸引管與負壓吸引系統，吸引壓力為40 mm Hg～50 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），吸引時間＜15 s；③病人床頭抬高30°；④空腸營養使用20 mL／h～50 mL／h營養泵泵入，750 mL／d；⑤2 h翻身、叩背1次。操作者為畢業5年的重癥專科護士。對照組在口咽部有可視分泌物時給予口咽部吸引；試驗組除在有可視分泌物時給予口咽部吸引外，2 h還進行定時口咽部吸引。

1.2.2 觀察指標 ①統計每次口咽部分泌物吸引量、每日口咽部分泌物吸引次數及日總吸引量；②每日07：00檢查病人血常規、動脈血氣分析，2 d行床旁X線胸片檢查1次，入院當日及研究期間2 d經人工氣道抽吸留取痰液標本1次，查痰培養加藥敏；③主管醫生及研究者本人結合病人的臨床癥狀及各項檢查結果，每日上午共同判斷是否有呼吸機相關性肺炎的發生，并記錄發生的時間和日期；④記錄兩組病人ICU時間和住院病死率。

1.2.3 統計學方法 用SPSS17.0統計軟件進行統計處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組口咽部吸引量及VAP發生情況比較（見表1）

表1 兩組口咽部吸引量及VAP發生情況比較

2.2 兩組病人ICU住院時間和機械通氣時間比較 機械通氣時間：試驗組為（124.78±28.09）h，對照組為（138.89±29.41）h，兩組比較差異有統計學意義（t＝－4.231，P＜0.05）；ICU 住院時間：試驗組為（183.69±18.94）h，對照組為（246.71±19.34）h，兩組比較差異有統計學意義（t＝－3.478，P＜0.05）。

3 討論

VAP是ICU機械通氣病人的常見并發癥，造成病人撤機困難，住院時間延長，是重要的致死原因，其主要致病因素包括胃腸道滯留物的反流和口咽部定植菌的誤吸、聲門下區分泌物的誤吸[1，5]。所以，防治VAP主要集中于阻斷胃－肺途徑和氣囊上滯留物的清除，包括床頭的抬高、口腔護理方式、腸內營養輸注方式等方面[6]。就目前研究，聲門下吸引是一種避免機械通氣病人發生VAP的很好方式，但是，有報道顯示聲門下吸引的效果難以保證，如氣囊壓力降低時，聲門下吸引變得困難，增加了誤吸的風險，導致VAP的發生，所以護士應當重視口咽部吸引[7]。口咽部分泌物包括口腔唾液和胃反流物[8]，正常情況下，唾液分泌量為0.5 mL／min[9]。美國急救護理組織建議至少4 h進行口咽部吸引1次，但吸引頻率應該由病人口咽部分泌物量的水平來決定[2]。目前，雖然對于影響分泌物生成量的因素未完全知曉，但因為人工氣道的留置帶來的刺激、氣道的濕化、入液量的增加、鎮靜藥的使用、意識障礙等都會影響分泌物生成的量，可能導致分泌物量的增多[8]。本次研究中82.09%病人存在肺部疾病，81.79%病人有腦血管疾病或因鎮靜藥的使用帶來的意識改變，所有病人均為經口留置人工氣道行機械通氣，人工氣道所帶來的機械刺激以及意識障礙均可能提高病人的唾液分泌量，所以有必要增加吸引頻次。本研究結果表明，每次吸引量、日吸引總量兩組比較差異無統計學意義，每天吸引次數試驗組多于對照組，可能與本組樣本量少有關。另外，兩組1周內VAP發生例數和機械通氣時間以及住院時間對照組多于試驗組（P＜0.05），說明在病人產生的總分泌物量一定的情況下，增加吸引次數會減少VAP的發生。即重癥監護病房經口氣管插管的機械通氣病人應當提高口咽部吸引頻率，應至少2 h進行口咽部吸引1次，或必要時增加吸引的頻次，能夠有效減少VAP的發生，縮短住院時長，從而減少病人經濟負擔，促進早日康復。

綜上所述，盡管目前建議至少4 h進行1次口咽部吸引，但本研究中均為經口行氣管插管的機械通氣病人，認為大多數病人應至少2 h吸引1次，或經過評估進行頻次更為多的口咽部吸引。基于分泌物量的多少來決定口咽部吸引的頻次應該成為一個很好的評估手段，但影響口咽部分泌物量的因素還需進一步研究。

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