降鈣素原水平對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期選用抗菌藥物的指導價值

雷振東，邱澤亮，雷李美，黃麗央，陳 鈴，應項尖，陳雪峰

慢性阻塞性肺疾病(COPD )是一種以氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病，患病率及病死率均較高。病毒和/或細菌感染是COPD急性加重期的常見原因[1]。降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體激素,正常情況下由甲狀腺C細胞分泌,經細胞內蛋白水解酶水解后形成活性成分。健康人血清中PCT水平極低,病毒感染和非特異性炎癥時保持低水平,發生細菌感染時水平升高,提示血PCT水平升高與細菌感染有關[2]。本研究進一步探討PCT水平檢測對老年COPD急性加重期選用抗菌藥物的指導價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2014年2月在我院內科病區、急診綜合病區因COPD急性加重入院的250例患者為研究對象，其中男180例、女70例，年齡66～96歲，平均(75.2±7.5)歲；均經血常規、超敏C反應蛋白、血氣分析、肺功能、心電圖、肺部CT或胸片檢查明確診斷；均符合COPD急性加重的診斷標準，均為中～重度[3]。排除氣胸、心源性呼吸困難及支氣管哮喘者。患者均簽署知情同意書。

1.2 檢測指標與研究方法

1.2.1 檢測指標 患者入院后立即采用促凝劑加分離膠試管抽取靜脈血3 ml，1 h內離心分離血清即上機檢測。采用熒光免疫法定量測定血清PCT水平,試劑、儀器由武漢明德生物科技有限責任公司提供,參考范圍0～0.10 μg/L。

1.2.2 研究方法 按照PCT水平將患者分為3組，A組：入院PCT<0.10 μg/L，不予抗菌藥物；B組，患者發病時間<6 h內PCT<0.10 μg/L或入院PCT為0.10～0.25 μg/L，予觀察，隔日檢測PCT，若隔日PCT>0.25 μg/L，治療措施同C組；C組：入院PCT>0.25 μg/L，予抗菌藥物治療，連續3 d監測PCT，如果每天下降幅度≥30%說明抗感染治療有效，PCT恢復至參考范圍內后停用抗菌藥物；如果PCT下降幅度<30%,或持續升高則調整抗菌治療方案，并每日檢測PCT。

2 結果

2.1 3組患者性別，吸煙，慢性支氣管炎、肺氣腫病史，咳嗽、咳痰，發熱，呼吸困難，肺部聽診結果比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 3組患者臨床資料比較

注：*為F值；與A組比較,△P<0.05；與B組比較，▲P<0.05

3組患者改良呼吸困難指數(mMRC)、COPD評分(CAT)、肺功能分級(GOLD)比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

3組患者白細胞計數、中性粒細胞分數、超敏C反應蛋白水平間差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表2 3組COPD病情比較

注：mMRC=改良呼吸困難指數，CAT=COPD評分，GOLD=肺功能分級

表3 3組患者實驗室檢查指標比較

注：與A組比較,△P<0.05；與B組比較，▲P<0.05

2.2 治療結果

2.2.1 A組未應用抗菌藥物，給予化痰平喘及對癥治療后，患者無發熱，咳嗽咳痰、呼吸困難緩解或明顯好轉，平均住院時間(4.5±1.0)d。

2.2.2 B組入院當天未予抗菌藥物，予化痰平喘及對癥治療，隔日檢測PCT，其中40例(55.6%)PCT>0.25 μg/L、白細胞計數、中性粒細胞分數升高，超敏C反應蛋白>30 μg/L，加用抗菌藥物抗感染治療；32例(44.4%)PCT<0.25 μg/L、白細胞計數、中性粒細胞分數正常，未應用抗菌藥物。治療后無發熱，咳嗽咳痰、呼吸困難緩解或明顯好轉，平均住院時間(5.8±1.0)d。

2.2.3 C組直接給予抗菌藥物抗感染、化痰平喘及對癥治療，其中30例(23.1%)咳嗽咳痰、呼吸困難無好轉，連續3 d檢測降鈣素原下降幅度<30%或升高，白細胞計數、中性粒細胞分數、超敏C反應蛋白升高；入院第4天更改抗菌藥物抗感染治療。122例預后較好，6例轉上級醫院，2例分別在住院第5、6天死亡。平均住院時間(6.3±0.9)d。

3組患者住院時間比較，差異有統計學意義(F=127.1，P<0.05)；其中C組住院時間長于A、B組(P<0.001)。

3 討論

COPD急性加重是指COPD自然病程中出現呼吸困難，或咳嗽、咳痰加重。目前很多研究認為感染是引起COPD急性加重最常見的原因，明顯增加了患者的預后風險及經濟負擔[4]。抗感染靶向治療是關鍵，病原學檢查通常在檢測48 h后才能有結果；細菌培養存在可行性及送檢標本的質量、檢驗人員操作是否規范等問題；以上原因給抗感染靶向治療增加了難度。基層醫務人員及老年患者自身為了能及時控制病情，盡早出院，不論是否存在細菌感染，均應用抗菌藥物治療。但部分COPD急性加重患者病原菌可能是病毒，故不是所有COPD急性加重患者一定需用抗菌藥物治療，部分患者因此受到危害[5]。

本研究參照《2012年降鈣素原急診臨床應用的專家共識》呼吸道感染患者PCT水平的臨床意義和處置建議[6]按照患者入院PCT水平進行分組，將PCT為0.25 μg/L作為選用抗菌藥物的一個臨界點，即PCT>0.25 μg/L時應用抗菌藥物；PCT<0.10 μg/L提示COPD急性加重細菌感染引起風險較低，可以不用抗菌藥物或停藥抗菌藥物；PCT水平為0.10～0.25 μg/L者可能存在細菌感染，也可能不是細菌感染，給予觀察，并結合近1周內患者呼吸道癥狀(咳嗽、咳痰、喘息)是否加劇、是否出現感染征象(膿痰、發熱，白細胞和/或中性粒細胞升高)。國內外多項研究將PCT>0.25 μg/L作為提示細菌感染的臨界點，虞意華等[7]研究顯示，參照PCT水平的抗菌治療方案在當今抗菌藥物過度應用的情況下有重要的臨床和經濟學意義。

本組250例COPD急性加重患者根據PCT水平分成3組，B組部分患者和C組患者共170例(68.0%)應用抗菌藥物治療，其中C組30例呼吸困難、咳嗽癥狀無好轉或加重，根據PCT水平調整抗菌藥物治療后22例好轉；較本院未開展檢測PCT之前抗菌藥物使用率降低；提示PCT可以作為選用、停藥或更改抗菌藥物的參考工具。這一研究結果與楊金榮等[8]、曾雪峰等[9]研究結果相符。本組研究還提示PCT水平越高患者呼吸困難等癥狀越明顯，白細胞、中性粒細胞分數、超敏C反應蛋白水平越高，住院時間相對越長。本研究C組有2例死亡、6例轉院，提示PCT水平越高或者抗感染治療后PCT繼續升高或下降不明顯者預后差。由于許多急診患者處于起病初期,需要對初期患者24 h后再次監測PCT，以觀察PCT水平變化[10-11]。

綜上所述，免疫熒光法測定患者血清PCT，操作簡易、實用、方便，可以在基層醫院開展，為基層醫務人員對老年COPD急性加重患者是否選用抗菌藥物提供一種技術支持和輔助工具，改變過去COPD急性加重都應用抗菌藥物的理念，降低抗菌藥物使用率，減少細菌耐藥和多重耐藥菌產生風險，減少抗菌藥物使用療程及不良反應[12]、醫療資源浪費和患者經濟負擔，從而減少不必要的醫療糾紛。

1 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2013,36(4):255-256.

2 唐學義,鄭素歌,楊志剛.COPD患者急性加重期血清降鈣素原水平的變化及臨床意義[J].醫藥論壇雜志,2010,31(13):119-121.

3 陳灝珠,林為果,王吉耀.實用內科學[M].14版.北京：人民衛生出版社，2013：1697-1698.

4 劉建成，和明麗，丁奇龍.血清降鈣素原檢測對慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療的指導意義[J].中國醫藥指南，2011,9(23):21-23.

5 柴燕玲，董昭興，鐘紅，等.血清降鈣素原水平在慢性阻塞性肺疾病急性加重期優化抗菌治療中的臨床意義[J].昆明醫學院學報，2011，32(1)：63-66.

6 降鈣素原急診臨床應用專家共識組.降鈣素原(PCT)急診臨床應用的專家共識[J].中華急診醫學雜志，2012，21(9)：945.

7 虞意華，嚴靜，龔仕金，等.血清PCT水平指導老年下呼吸道持續細菌定植者抗生素治療的價值[J].浙江實用醫學，2010，15(4)：268-269.

8 楊金榮，陶學芳，鄭曉燕，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者血清降鈣素原水平變化的臨床意義[J].中國現代醫生，2010，48(28):21-23.

9 曾雪峰，陳鋒，劉楠，等.降鈣素原在指導慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗感染治療中的價值[J].實用醫學雜志，2010，26(22 ):4093-4095.

10 熊瑋平，代小英，黃立冠，等.血清降鈣素原鑒別細菌性感染的臨床價值[J].檢驗醫學與臨床，2011，8(10)：1192-1194.

11 何少峰，張鵬程.降鈣素原檢測在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床意義[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21(6)：20.

12 高占成.降鈣素原對診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重的應用價值[J].中華結核和呼吸雜志,2013,36(4):313-314.