莫匹羅星和重組牛堿性成纖維細胞生長因子聯合活性銀離子治療感染創面游離植皮的臨床療效研究

汪 洋，張小紅，冉 輝，譚 加，陶宏軍

表1 兩組一般資料比較

注：*對照組3例，觀察組5例分別取2個不同部位；△為t值

斷層皮片移植封閉殘余創面是臨床最常用的手術方法，其具有一次封閉創面面積大、皮片相對容易存活等特點。但隨著抗生素的大量運用，耐藥菌株不斷增多，感染創面移植皮片的存活率受到明顯影響，術后出現皮片下積液、皮片自食，甚至需再次手術予以大量補皮。目前創面外用藥品種繁多，好的外用藥不僅應防止創面感染，為創面愈合提供最佳的愈合環境，同時還應該具有安全、吸收快、不良反應小、使用方便等特點[1-3]。單一藥物多只能在一方面發揮藥效，如何能找到一種方法既能有效抗菌又能促使創面或者皮片愈合，一直困擾著臨床科研工作者。本研究在斷層皮片封閉感染性創面的手術中，使用莫匹羅星(百多邦)和重組牛堿性成纖維細胞生長因子(rb-bFGF)制成的混合液涂抹于游離皮片下方，外用活性銀離子繃帶固定皮片，收到滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年6月—2013年6月重慶三峽中心醫院收治的行斷層皮片封閉感染性創面手術的患者168例為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組，觀察組84例和對照組84例。兩組性別、年齡、創面形成原因、創面面積、創面主要分布、供皮區、分泌物培養比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。本研究已獲醫院倫理委員會批準，術前告知患者并簽字同意。

1.2 材料 莫匹羅星由中美史克制藥有限公司生產(20 mg/支，10 g/支，批號12120224)，rb-bFGF由珠海億勝生物有限公司生產(63 000 U/瓶，15 ml/瓶，批號20130511)，活性銀離子抗菌液(銀而爽)由西安亮劍科技有限公司生產(30 ml/瓶，批號20120727)，滅菌凡士林紗布由紹興振德醫用敷料有限公司生產(許可證號：浙食藥監生產許20100048號)。

1.3 手術方法 手術在全麻下進行。觀察組用電動取皮刀取皮，取皮片鋪于油紗上，制成郵票皮片(邊長1.0～1.5 cm)，保濕備用。創面刮除水腫肉芽，直至纖維板層，止血，然后用0.1%新潔爾滅和無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗創面。更換手套及無菌巾。將莫匹羅星和rb-bFGF混懸液涂抹于受皮區，移植皮片(間距約5 mm)，外用活性銀離子抗菌液浸濕的無菌繃帶適當垂直加壓纏繞2次，用無菌紗墊包扎。對照組直接將皮片移植于同樣止血沖洗后的肉芽創面，皮片外敷油紗，再用無菌厚紗墊包扎。關節部位常規石膏外固定，術后患肢抬高30°制動。術后均用敏感抗生素3～5 d。

1.4 術后觀察 觀察術后第4、8、12天創面情況，術后第4天第1次換藥，去除銀離子繃帶和大張油紗，部分去除點狀油紗，0.1%新潔爾滅濕敷創面后蘸干。觀察組用活性銀離子紗布覆蓋2層，再用外敷料；對照組創面繼續用油紗為內敷料覆蓋。皮片存活率=(移植皮片數-壞死皮片數)/移植皮片數×100%；創面愈合率=(治療前面積-治療后面積)/治療前面積×100%[4]；創面愈合率達到100%的天數為創面愈合時間。術后第4、8、12天用咽拭子取分泌物培養鑒定，計算細菌清除率=(治療前菌株數-治療后菌株數)/治療前細菌數×100%。

2 結果

2.1 皮片存活情況 術后第4天，觀察組皮片存活率為96.3%～100.0%，平均(97.9±1.2)%；對照組皮片存活率為76.4%～91.7%，平均(85.8±5.7)%。觀察組皮片存活率高于對照組，差異有統計學意義(t=20.62，P=0.002)。觀察組皮片下僅10例出現積液，多為基底不規整處皮片下積液，基底平整處皮片下很少見積液，經處理后存活；對照組皮片下37例出現積液，積液皮片下擠壓多為膿性分泌物，送細菌培養。術后12 d經換藥處理，觀察組皮片下積液多因皮片底層上皮細胞生長、移植皮片表皮脫落封閉創面，或者積液皮片經處理存活封閉創面，沒有出現皮片自食現象；對照組移植皮片底層部分上皮細胞生長很難封閉創面，積液皮片多出現自食現象。

2.2 創面愈合情況 術后第8天觀察組6例創面愈合，創面愈合率為7.1%；對照組1例創面愈合，創面愈合率為1.2%，差異無統計學意義(χ2=3.71，P=0.054)。術后第12天觀察組83例創面愈合，創面愈合率為98.8%，對照組61例創面愈合，創面愈合率為72.6%，差異有統計學意義(χ2=23.39，P<0.001)。觀察組均未再次手術，其中1例小兒髖關節位置皮片位置移動,予以床旁補皮完全存活，17 d創面愈合；對照組13例行同一部位再次手術，最遲愈合時間為21 d。觀察組創面平均愈合時間為(11.4±1.4)d，對照組為(13.3±3.0)d，差異有統計學意義(t=-5.92，P=0.007)。

2.3 細菌培養情況 術后第4天觀察組細菌培養陽性23株，細菌清除率為72.6%(61/84)；對照組細菌培養陽性45株，細菌清除率為46.4%(39/84)，兩組間差異有統計學意義(χ2=11.89，P=0.001)。術后第8天觀察組細菌培養陽性8株，細菌清除率為90.5%(76/84)；對照組細菌培養陽性19株，細菌清除率為77.4%(65/84)，兩組間差異有統計學意義(χ2=5.31，P=0.020)。術后第12天觀察組細菌培養陽性0株，細菌清除率為100.0%(84/84)；對照組細菌培養陽性5株，細菌清除率為94.0%(79/84)，兩組間差異有統計學意義(χ2=5.12，P=0.023，見表2)。

表2 對照組與觀察組術后創面細菌培養陽性結果(株)

Table2 The positive results of postoperative bacterial culture of control group and observation group

菌種對照組第4天第8天第12天觀察組第4天第8天第12天金黃色葡萄球菌1372820銅綠假單胞菌1051740表皮葡萄球菌930310大腸埃希菌511210肺炎克雷伯菌211100其他620200合計451952380

2.4 不良反應 兩組患者用藥后12 d均未出現全身或局部不良反應。

3 討論

在燒傷治療過程中，抗菌藥物的頻繁且不規范使用，其中尤為突出的是創面外用抗菌藥物的選擇與應用，已成為燒傷病區耐藥菌株不斷增多的重要原因之一[5-7]。創面抗菌藥物具有減少創面細菌數量和抑制修復細胞增殖的雙重作用[8]。在感染創面的游離皮片移植中，是否能通過多種藥物的聯合應用，既能提高皮片存活率，又能抑制創面細菌生長，同時加快創面愈合，值得探討。

本研究在手術設計中將觀察組設計成皮片下方、皮片上方及皮片間3個層面來解決。受皮區雖經刮除水腫肉芽及多次沖洗消毒等處理，但仍有部分細菌殘留可能。有學者報道，莫匹羅星軟膏對繼發性皮膚軟組織感染(SSTI)常見致病菌(葡萄球菌和鏈球菌)具有高度抗菌活性[9-10]，且不易產生耐藥，其對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐藥率為0.9%[11]，來源于經發酵的熒光假單胞菌[12]，對人體無不良反應，是目前抗皮膚感染的主要外用藥物，用于殘余創面，且多為聯合用藥，未發現不良反應[13-14]，未見用于受皮區的報道。rb-bFGF是一種多功能細胞生長因子，能促進來源于中胚層和神經外胚層細胞的修復和再生[15-16]，有利于移植皮片早期血供的建立和存活，高濃度的碘酒、乙醇、過氧化氫、重金屬等蛋白質變性劑會影響本藥活性，暫未見莫匹羅星聯合rb-bFGF用于移植皮片下方的報道。據美國食品藥品管理局提供的數據，質量分數為2%的莫匹羅星抑菌活性可維持用藥后24 h。本研究將莫匹羅星與rb-bFGF按照3支溶于2支的比例制成混合液直接用于受皮區，術后第4天換藥評估觀察組皮片存活率較對照組高，說明莫匹羅星和rb-bFGF制成的混合液在感染創面游離植皮術中應用有利于皮片存活；同時，觀察組皮片下少有積液和皮片自食。但混合后對藥物本身的藥效是否有影響需進一步試驗明確。

活性銀離子在液態環境中對組織滲透性強，具有高效、廣譜殺菌作用和不易產生耐藥等特點，其作為一種理想的抑菌劑，已廣泛應用于燒傷創面[17-19]。有學者報道，含銀離子512 mg/L的復方消毒劑，5倍稀釋液(pH值為2.77)對載體上大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌作用7 min，殺滅率皆達100%[20]。術中用活性銀離子繃帶、適當加壓固定皮片，能有效防止皮片滑動脫落、充分引流皮片下方和未被皮片覆蓋的創面所滲出的液體，在皮片外形成一層抗菌層，能有效殺滅移植皮片殘留的細菌及未被皮片覆蓋的創面和外源性感染，從而清除殘留細菌。經監測，兩組術后主要細菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌。觀察組術后第4天細菌清除率達到72.6%(對照組為46.4%)，第8天達到90.5%(對照組為77.4%)，第12天能達到100.0%，活性銀離子發揮了良好的抗菌效果。銀離子與rb-bFGF位于已形成的單向引流的不同層面，最大程度地減少了銀離子這一重金屬對皮片下方rb-bFGF的破壞作用。三藥聯用后，觀察組創面平均愈合時間短于對照組，縮短了住院時間。

本組合所選用的藥品已廣泛應用于臨床，具有便宜、易獲取等特點，經過較長時間的臨床應用，效果滿意，所以本組合用藥具有較大的臨床推廣價值。

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