經皮腎鏡碎石取石術與后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段嵌頓性結石療效的對比研究

楊水法，章振保，潘東山，楊恩明

輸尿管上段結石是泌尿外科常見病，特別是嵌頓性結石。輸尿管上段嵌頓性結石由于結石與輸尿管病變黏膜緊密粘連影響沖擊波的能量傳遞，從而影響結石裂成碎塊及排出，導致體外沖擊波碎石術(ESWL)治療失敗[1]。若結石停留時間長，肉芽組織生長導致患側腎臟不同程度積水致輸尿管迂曲變形，這也是導致ESWL碎石效果較差的原因[2]。由于泌尿外科腔鏡及手術技巧的不斷發展，處理輸尿管上段嵌頓性結石的術式多種多樣，包括ESWL、經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(RLU)、輸尿管鏡下結石碎石取石術(URL)等。本課題對PCNL、RLU治療輸尿管上段嵌頓性結石的效果進行對比研究，為輸尿管上段嵌頓性結石選擇合理術式提供依據。

1 對象與方法

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為χ2值

1.1 研究對象 回顧性分析2006年6月—2013年12月在廈門市第二醫院行PCNL或RLU治療單側輸尿管上段嵌頓性結石的患者153例。納入標準：(1)術前均行B超，腎臟、輸尿管、膀胱平片(KUB)，靜脈尿路造影(IVU)和CT檢查，確診結石位于骶髂關節上方腎盂以下輸尿管上段；(2)結石直徑均≥1.0 cm；(3)有不同程度的腎積水，伴或不伴因腎積水導致輸尿管迂曲。按照不同術式將153例患者分為PCNL組(83例)和RLU組(70例)。兩組患者性別、年齡、病程以及結石直徑比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 手術方法 患者術前均行各項術前檢查，術前半小時均行預防性抗感染治療，均采用全身麻醉。

PCNL組患者先取膀胱截石位，置入膀胱鏡行患側輸尿管導管F5逆行插管，留置導尿管，輸尿管導管遠端連接0.9%氯化鈉溶液持續靜脈滴注避免輸尿管結石被沖到輸尿管遠端。改行俯臥位，腹部略墊高，應用超聲探查，了解患側腎臟位置、輪廓、大小、集合系統以及腎臟合并結石的位置、大小及腎周組織情況。選擇目標盞(一般選擇上盞后組，有利于減小腎盂與輸尿管之間的角度)，在B超實時監測下于第11肋間上盞后組穿刺進針，穿刺方向盡量朝向腎盂，見針尖突破腎盞膜到達暗區時即停止進針，拔除針芯有尿液溢出后置入斑馬導絲，用筋膜擴張器擴張通道至22 F，放入工作鞘，置入腎鏡，并用瑞士超聲碎石系統(EMS)將結石擊碎后吸出。若合并腎結石，先處理腎結石后處理輸尿管結石。術中常規行B超再次檢查，確定無結石后放置雙J管，并留置腎造瘺管。術后3～5 d，常規拔除。術后4周通過膀胱鏡拔除雙J管。

RLU組患者取健側臥位，分別于腋前線第12肋尖、腋中線髂嵴上、腋后線第12肋下置入套管針。先清除腹膜外脂肪，打開腎周筋膜，沿腰大肌表面向內游離，在腎下級處先找到輸尿管，游離至輸尿管結石段，于結石上方輸尿管用分離鉗夾住防止結石上移，用電極鉤或尖刀切開輸尿管，取出結石，置入F6雙J管，用4-0可吸收縫合線間斷縫合輸尿管外膜，留置腹膜后引流管，一般于術后3～5 d拔除。出院前復查KUB確定有無殘石。術后4周通過膀胱鏡拔除雙J管。

1.3 觀測指標 記錄患者住院時間、手術時間、術中出血量、術后恢復時間(指術后至可正常下床活動的時間)、Ⅰ期清除率以及住院費用?；颊哂谑中g后出院前行KUB確認結石是否完全清除，若KUB為陰性則加做CT核實。RLU組術后半年均行IVU了解輸尿管狹窄情況。

2 結果

2.1 兩組觀測指標比較 PCNL組和RLU組術中出血量、Ⅰ期清除率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。PCNL組住院時間、手術時間和術后恢復時間均短于RLU組，差異有統計學意義(P<0.05)。PCNL組住院費用高于RLU組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組觀測指標比較

注：*為χ2值

2.2 兩組手術情況 PCNL組患者均成功建立單一通道，其中2例由于結石位置較低(約L4位置)，碎石時角度較大造成出血較多，各約350 ml，后經夾管保守治療后出血停止。無中轉開腹手術，術后無明顯大出血、胸腔積氣、腸道損傷等并發癥。

RLU組患者2例(2.9%)行IVU復查發現輸尿管狹窄，后行輸尿管鏡下狹窄擴張留置F8雙J管后治愈。無中轉開腹手術，術后無明顯大出血、腸道損傷、尿漏等并發癥。

3 討論

輸尿管上段結石是泌尿外科常見疾病，上段涉及范圍較大，可造成不同程度的腎積水，又可伴或不伴同側腎結石。20世紀80～90年代，ESWL及開腹手術是輸尿管上段結石治療的主要方法。大量臨床資料表明，ESWL對輸尿管上段嵌頓性結石效果欠佳，多次ESWL可引起腎萎縮，對腎功能造成不可逆的損害[3]。既往開腹手術也是治療輸尿管上段嵌頓性結石的主要方法，但隨著泌尿外科微創技術的普及以及各種泌尿外科腔鏡設備的改進，輸尿管上段嵌頓性結石的治療已基本被各種微創手術替代[4]，主要方法包括URL、PCNL、微創PCNL、RLU等。URL雖然具有操作簡單、器械要求較低、創傷小和住院時間短等優點，但常會出現結石被沖回腎盂或者由于腎積水造成輸尿管扭曲變形，致輸尿管鏡進鏡困難無法達到結石位置等情況，從而直接導致手術失敗，需2次以上治療，給患者心理與生理造成陰影。輸尿管結石遠端狹窄、扭曲是URL的禁忌證[5]，若盲目強行進退鏡體可能造成輸尿管穿孔甚至撕脫[6]。

本研究結果顯示，PCNL組較RLU組手術時間短，術后恢復快。PCNL同時采用超聲碎石取石系統，提高Ⅰ期清除率，降低腎盂壓力，減少并發癥的發生,促進術后恢復[7-8]。既往微創手術治療失敗的患者常需要開腹手術取石，微創腹腔鏡手術可作為開腹手術的替代方法[9]，根據入路不同，微創腹腔鏡分為經腹腹腔鏡及后腹腔鏡。由于RLU損傷較小，術后腸道恢復較快，不易出現嚴重并發癥，逐漸成為治療輸尿管嵌頓性結石[10-11]，尤其是距離腎盂較遠結石的一種可取方法，與開腹手術效果相似。腹腔鏡技術對術者要求較高，應熟悉腔鏡下腎臟腎周筋膜、腹膜、輸尿管的走向及其與腰大肌的關系。本研究結果顯示，RLU組手術時間較PCNL組長，這是由于后腹腔空間相對較小，操作難度大，要求術者有嫻熟的鏡下縫合打結技巧以及豐富的鏡下置入雙J管經驗。然而，手術時間相對較長，分離輸尿管過程中結石近端輸尿管擴張明顯，結石易滑入腎盂及腎盞，導致無法取石，則需改行PCNL。分離輸尿管過程中應用抓鉗于結石上方鉗夾輸尿管，可避免結石上移[12]。

本院對輸尿管上段嵌頓性結石采取PCNL或RLU,由于輸尿管上段嵌頓結石常伴有腎積水，行PCNL穿刺較易，且部分患者同時合并同側腎結石，應用EMS，其負壓吸引系統提高了結石Ⅰ期清除率，亦能清除術中的血塊，減少泌尿系感染，同時可以清除同側的腎結石。研究顯示該手術的關鍵是選擇并建立好目標腎盞工作通道[13]，一般選擇腎上盞后組，穿刺點絕大多數位于第11肋間，可減小腎盂與輸尿管縱軸的夾角，便于取出相對低位的輸尿管結石。一般嵌頓性結石近端輸尿管有不同程度的擴張，所以在L4位置可探及結石。若無法探及可試著改用輸尿管鏡沿著穿刺通道鞘行彈道碎石術后，用輸尿管鉗分次取出。若選擇穿刺目標盞不佳容易造成無法探及輸尿管結石，或腎鏡操作移動性角度過大容易導致腎盂腎盞頸撕裂出血。如果上盞入路損傷胸膜，碎石取石及術后恢復期間則存在胸腔積液危險[14]，故于穿刺前應先用B超仔細檢查整個腎臟輪廓的橫斷面、縱切面和冠狀面，在右側尤其要注意肝臟與腎臟的關系，進針時實時監測穿刺過程，見針芯達液性暗區時停止進針，擴張時可用疊加擴張，亦可采用一步擴張法。

綜上所述，對于輸尿管上段嵌頓性結石的處理，PCNL及RLU均能取得同等效果，若合并同側腎結石，或伴腎臟中重度積水，或既往有腎輸尿管開腹手術病史則首選PCNL；若未伴有同側腎結石且結石位于L4或L5位置，直徑≥2.5 cm，或伴輕度腎積水則首選RLU。具體術式選擇可根據術者對兩種手術方式的熟練程度及對結石情況的綜合評價決定。由于PCNL治療嵌頓性結石具有手術操作相對容易、手術時間短、術后恢復時間快等優點，可作為輸尿管上段嵌頓性結石伴中重度腎積水治療的選擇方式，值得臨床推廣。

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