代謝綜合征與中青年慢性腎臟病的相關(guān)性研究

吳 歌，賈曉媛，黃 博，高 丹

代謝綜合征是1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)正式命名的一組國際公認的代謝異常疾病，主要包括內(nèi)臟性肥胖、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常及高血壓，可合并高尿酸血癥、內(nèi)皮功能紊亂、微炎癥及高凝血狀態(tài)。慢性腎臟病(CKD)的發(fā)生和發(fā)展與高血壓、糖尿病、血脂紊亂等因素密切相關(guān)，當上述代謝異常共同存在表現(xiàn)為代謝綜合征時，CKD的發(fā)生風險急劇上升。近年來代謝綜合征與腎臟病之間的關(guān)系已成為國內(nèi)外共同關(guān)注的熱點，本研究旨在探討代謝綜合征與中青年CKD的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年12月—2012年12月在我院腎內(nèi)科住院的CKD患者132例(CKD組)，其中CKD 3期48例、CKD 4期84例；男72例、女60例，年齡35～60歲，平均(50.1±9.4)歲。均經(jīng)腎穿刺活檢明確病理診斷。同時選取我院心內(nèi)科無CKD的患者140例為對照組，男78例、女62例，年齡41～65歲，平均(52.3±11.1)歲。兩組受試者的性別和年齡間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.038、t=1.759，P>0.05)。

1.2 排除標準 排除合并嚴重的感染，嚴重的心、腦、肝、造血系統(tǒng)疾病及精神病患者。

1.3 研究方法 回顧性收集、分析患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，檢測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血肌酐(Scr)及血尿酸(UA)，并使用簡化MDRD公式[1]計算患者估算腎小球濾過率(eGFR)。代謝綜合征的診斷依據(jù)2004年6月中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會提出的診斷標準建議：(1)超重和/或肥胖(BMI≥25 kg/m2)；(2)高血糖(空腹血糖≥6.1 mmol/L和/或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L)和/或已經(jīng)確診為糖尿病并進行治療；(3)高血壓〔≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕和/或已確診為高血壓并進行治療；(4)血脂紊亂(TG≥1.7 mmol/L和/或HDL-C男性<0.98 mmol/L，女性<1.08 mmol/L)。具備上述4條表現(xiàn)中的3條即可診斷代謝綜合征[2]。根據(jù)上述標準將CKD組患者分為代謝綜合征組和非代謝綜合征組，對比分析兩組的臨床資料及代謝綜合征與CKD的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 分組 按照是否合并代謝綜合征將CKD患者分為代謝綜合征組(34例，25.8%)和非代謝綜合征組(98例，74.2%)。

2.2 代謝綜合征組與非代謝綜合征組臨床資料比較 代謝綜合組患者吸煙率、飲酒率、SBP、DBP、FBG、TG、Scr、UA及BMI均高于非代謝綜合征組，HDL-C和eGFR低于非代謝綜合征組(P<0.05，見表1)。

2.3 CKD對代謝綜合征的影響 對照組代謝綜合征16例(11.4%)，非代謝綜合征124例(88.6%)。CKD組和對照組代謝綜合征發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.30，P>0.05)。代謝綜合征患者發(fā)生CKD的風險是非代謝綜合征患者的2.69倍(OR=2.69)。

表1 CKD患者代謝綜合征組與非代謝綜合征組臨床資料比較

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，F(xiàn)BG=空腹血糖，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，Scr=血肌酐，UA=血尿酸，eGFR=估算腎小球濾過率，BMI=體質(zhì)指數(shù)；*為χ2值

2.4 CKD發(fā)病影響因素的多因素Logistic回歸分析 以BMI、TG、UA、FBG、血壓為自變量，以發(fā)生CKD為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI≥25 kg/m2及TG、UA、FBG、血壓升高是發(fā)生CKD的危險因素(見表2)。

表2 CKD發(fā)病影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for CKD

回歸系數(shù)P值OR(95%CI)BMI0.94020.00022.648(1.623,3.255)TG0.58210.02041.723(1.122,3.045)UA0.84430.00212.711(2.023,4.005)FBG2.31120.00016.828(4.233,8.322)血壓0.40580.00131.531(1.213,2.569)

3 討論

代謝綜合征是以超重或肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病或糖耐量異常及胰島素抵抗為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。隨著經(jīng)濟發(fā)展和居民飲食、生活方式的變化，代謝綜合征的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年人群中男性代謝綜合征的患病率為10.0%～23.3%，女性為17.0%～29.0%[3-4]。

目前研究認為，代謝綜合征中的相關(guān)因素參與了相關(guān)腎損傷啟動和基礎(chǔ)腎臟病的進展[5]。Lee等[6]對大樣本非高血壓及糖尿病人群研究發(fā)現(xiàn)，非代謝綜合征和代謝綜合征人群中CKD患病率分別為6.2%和13.1%。Yang等[7]對來自中國人群的隨訪研究顯示，伴代謝綜合征者發(fā)生CKD的風險是不伴代謝綜合征者的1.42倍〔95%CI(1.03,1.73)〕，且代謝綜合征組分的數(shù)量與CKD的發(fā)生相關(guān)。高丹等[8]進行的鄭州市流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，代謝綜合征組蛋白尿和腎小球濾過率下降發(fā)生率均高于非代謝綜合征組。本研究納入的CKD 3～4期患者中25.8%的患者符合代謝綜合征的臨床診斷，高于對照組發(fā)生率(11.4%)，代謝綜合征患者發(fā)生CKD的風險是非代謝綜合征患者的2.69倍，說明代謝綜合征可能是CKD的危險因素。

針對代謝綜合征的危險因素，既往研究做出了有益探索。Calo 等[9]研究認為，大量吸煙者(每日吸煙量超過20支)發(fā)生代謝綜合征的風險是無吸煙史人群的2.24倍〔95%CI(1.00，4.99)〕。來自北京人群的大型流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，從不吸煙、過去吸煙、現(xiàn)在吸煙的男性人群發(fā)生代謝綜合征的相對風險分別為1.00、1.10〔95%CI(0.76,1.43)〕和1.49〔95%CI(1.06,1.89)〕[4]。國外研究也提示男性吸煙與代謝綜合征的發(fā)生相關(guān)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，CKD合并代謝綜合征患者吸煙和飲酒率較高，進而可推測吸煙、飲酒是CKD患者發(fā)生代謝綜合征的危險因素，故吸煙可能對于增加男性群體代謝綜合征的發(fā)生有較大意義，其原因可能是吸煙會影響脂蛋白代謝及內(nèi)皮功能。

本研究納入的CKD 3～4期患者中，代謝綜合征組血壓、FBG、TG、Scr、UA及BMI高于非代謝綜合征組，且代謝綜合征組患者腎功能損害程度較非代謝綜合征組嚴重。多因素Logistic回歸分析顯示BMI≥25 kg/m2及TG、UA、血糖、血壓升高是發(fā)生CKD的危險因素。可以推測上述因素參與了腎臟病的發(fā)生和發(fā)展，其相關(guān)機制討論如下。

胰島素抵抗在代謝綜合征中起核心作用，在腎功能受累的CKD患者中較為常見，甚至在腎臟受損的早期、腎小球濾過率正常的階段就已經(jīng)存在。高血糖可通過激活蛋白激酶C、增加轉(zhuǎn)錄生長因子β和GTP結(jié)合蛋白的表達及促進活性氧簇產(chǎn)生，導(dǎo)致足細胞損傷，包括足細胞的肥大、足突消失、足細胞數(shù)量減少等[12]。高血糖可通過Smad1途徑刺激細胞外基質(zhì)中的IV型膠原導(dǎo)致腎小球硬化[13]。

高血壓和腎臟疾病的關(guān)系密切。高血壓使入球小動脈壓力增加，出現(xiàn)透明變性，平滑肌萎縮，自我調(diào)節(jié)能力喪失，使腎小球高濾過和肥大。長期高血壓還可使腎小球內(nèi)皮和上皮細胞損傷，引起腎小球濾過膜通透性增加，導(dǎo)致微量清蛋白尿和顯性蛋白尿。腎臟內(nèi)小血管的內(nèi)膜增厚、血管腔變窄，引起腎小球缺血，缺血在早期即可使球后動脈缺血，腎小管間質(zhì)缺氧，腎小管萎縮，間質(zhì)炎細胞浸潤[14]。腎血流量自我調(diào)節(jié)能力的缺失是高血壓所致腎硬化的原因之一，且硬化腎小球數(shù)目的增加與血壓增高呈線性關(guān)系[15]。

超重或肥胖參與了腎臟病的啟動和進展。Iseki等[16]校正了糖尿病、高血壓等混雜因素之后認為BMI的增加與基礎(chǔ)腎臟疾病的進展相關(guān)。隨訪超過20年的大樣本研究顯示肥胖人群與正常體質(zhì)量人群相比，BMI是進展至終末期腎臟病的獨立危險因素[17]。其機制包括超重或肥胖可以增加腎臟重量，增加腎小球平面面積，損傷足細胞，導(dǎo)致腎小球肥大、硬化；引起血流動力學(xué)改變，造成有效血漿流量增加，增加腎臟負荷[18]；清蛋白尿發(fā)生率增多，加重腎臟損傷[19]。

高脂血癥是腎小球硬化發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素。炎癥是脂質(zhì)異常進而造成腎臟損害的關(guān)鍵因素，炎癥和炎性遞質(zhì)能改變系膜細胞對膽固醇的攝取和合成，從而促進其轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽毎τ贑KD患者來說，高三酰甘油血癥或高膽固醇血癥患者發(fā)生心血管事件的危險增加，且與血脂異常的嚴重程度呈正相關(guān)[20]。而高尿酸血癥也會導(dǎo)致血管收縮、腎小球高壓，引起腎臟損害[21]。

綜上所述，CKD患者中代謝綜合征的發(fā)生率高，代謝綜合征的各個環(huán)節(jié)可以作用于CKD的發(fā)生、發(fā)展，其中BMI≥25 kg/m2及TG、UA、血糖、血壓升高是發(fā)生CKD的危險因素，應(yīng)當引起臨床工作者的足夠重視。目前代謝綜合征尚無標準治療指南，防止其造成腎損害必須對代謝綜合征的各項臨床特征及危險因素進行綜合干預(yù)，包括改變生活方式，合理飲食，加強鍛煉，良好地控制體質(zhì)量、控制高血壓、改善胰島素抵抗及糖代謝異常、改善脂質(zhì)代謝紊亂以及糾正已經(jīng)存在的高凝血狀態(tài)和高尿酸血癥等。

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